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ANATOMIA

3
DEFINICION
PANCREATITIS

Proceso agudo y difuso del pncreas, producido por la
activacin intraparenquimatosa de enzimas
digestivas, con afeccin variable de otros sistemas.

PANCREATITIS AGUDA LEVE

Se asocia con minima disfuncion multiorganica y con
una evolucion local sin complicaciones

MARAVI POMA E, ET AL RECOMENDACIONES DE LA 7 CONFERENCIA DE CONSENSO DE LA
SEMICYUC PANCREATITIS AGUDA GRAVE EN MEDICINA INTENSIVA
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DEFINICIONES
PANCREATITIS SEVERA

Asociada con falla orgnica y/o
complicaciones locales. Se
caracteriza por tener 3 o ms
criterios de Ranson, u 8 o ms
puntos APACHE II. En general
representa necrosis pancretica,
pero en raras ocasiones una
pancreatitis edematosa intersticial
puede desarrollar un cuadro severo
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SEMICYUC PANCREATITIS AGUDA GRAVE EN MEDICINA INTENSIVA
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DEFINICIONES
COLECCIONES LIQUIDAS AGUDAS

Precoz al inicio PA, localizada alrededor del pancreas
carece de pared granular o tejido fibroso. Se produce
30-40% de PA necrosis la mayoria regresan
espontaneamente, otras progresan al absceso
pancreatico o al pseudoquiste
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SEMICYUC PANCREATITIS AGUDA GRAVE EN MEDICINA INTENSIVA
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DEFINICIONES
NECROSIS PANCREATICA ESTERIL

Es un area difusa o focal de tejido pancreatico in viable,
se asocia a necrosis grasa peripancreatica y se
diagnostica con la TC.

NECROSIS PANCREATICA INFECTADA

Se define como la infeccin del magma necrotico
pancreatico y/o peripancreatico por microorganismos
que se pueden extender por el resto de la cavidad
abdominal
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SEMICYUC PANCREATITIS AGUDA GRAVE EN MEDICINA INTENSIVA
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DEFINICIONES
ABSCESO PANCREATICO

Coleccin de material purulento intrabdominal bien
delimitada, rodeanda de una capa delgada de tejido de
granulacin y colageno.

PSEUDOQUISTE PANCREATICO AGUDO

Coleccin de liquido pancreatico bien delimitada por una
por una pared no epitelizada, no infecta en fase tardia
de PA.
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EPIDEMIOLOGIA

> Incidencia

o 10 A 46 por 100,000 por ao

> Mortalidad

o 2-3% de el total de las pancreatitis aguda
> Pancreatitis leve (1%)
> Pancreatitis grave (30%)

> Hospitalizacion

o 210,000 por ao

> Muertes

o 2500 por ao


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PRESENTACION CLINICA
> Dolor (95%)
o Agudo
Localizado en mesogastrio y epigastrio
Irradiado a espalda (50%)
o Intensidad mayor 30 minutes
Permanecer por horas
> Nauseas y Vomito (80%)

> Distension abdominal(75%)

> Dolor abdominal intenso resistencia
muscualar (50%)

> Dificultad para respirar agitacion
REV. MED. INT. MED CRIT. MAYO 2004
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DOLOR
> LOCALIZACION: abdomen superior
> APARICION: subita
> IRRADIACION: espalda
> INTENSIDAD: moderada a severa
> TIPO: constante
> FENOMENOS ACOMPAANTES: no se alivia con el
vomito, ni cambios de posicin
> SINTOMAS ASOCIADOS: emesis 85%
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DISNEA POR DOLOR, DERRAME
PLEURAL EDEMA PULMONAR
NO CARDIACO
USO DE ALCOHOL FACTOR ETIOLOGICO
LITIASIS VESICULAR FACTOR ETIOLOGICO

USO DE MEDICAMENTOS
CRONICO
FACTOR ETIOLOGICO

TRIGLICERIDEMIA FACTOR ETIOLOGICO

TRAUMA ABDOMINAL FACTOR ETIOLOGICO

VALSCULITIS FACTOR ETIOLOGICO

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HISTORIA FAMILIAR DE
PANCREATITS
FACTOR ETIOLOGICO

FIEBRE 60%
ALTERACION DE ESTADO DE
ALERTA
TA Y FC
EXAMEN DE LA PIEL (ICTERICIA,
EQUIMOSIS, NECROSIS
SUBCUTANEA)
ICTERICIA: PANCREATITIS
BILIAR
EQUIMOSIS: SIGNO GREY
TURNER
NECROSIS ES MUY RARO
AUSCULTACION ABDOMINAL PERISTALSIS DISMINUIDA
EXAMEN DE RETINA DESPRENDIMIENTO DE RETINA,
HEMORRAGIAS CERCA DE
NERVIO OPTICO O MACULA
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EXAMEN SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD
AMILASA SERICA (1
medicin por enzima de lo
normal)
90% 70%
AMILASA SERICA (3 veces
su valor normal)
60% 99%
LIPASA SERICA 90-100% 99%
CITOLOGIA HEMATICA
PRUEBAS DE
FUNCIONAMIENTO
HEPATICO
PANCREATITIS BILIAR
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RIGLI
TRIGLICERIDOS PB FACTOR ETIOLOGICO
ELECTROLITOS SERICOS MONITORIZACION
CALCIO SERICO PACTOR PRONOSTICO
BUN, CREATININA INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
INTERTICIAL 4%
NECROTICA NO INFECTADA 22%
NECROTICA INFECTADA 45%
GLUCOSA CENTRAL FACTOR PRONOSTICO
TP TTP
RX TORAX ABDOMEN EXCLUSION DE OTRA
PATOLOGIA
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US ABDOMINAL EVALUAR PRESENCIA DE
LITOS EN VIA BILIAR
TAC PRESENCIA DE
COMPLICACIONES
GASOMETRIAS HIPOXEMIA
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GRADUACION DESCRIPCION
GRADO A PANCREAS NOMRAL
GRADO B AUMENTO DE TAMO , NO ENFERMEDAD
PERIPANCRETICA
GRACO C ALTERACIONES IINTRAPANCREATINCAS CON
AFECTACION DE LA GRASA PERIPANCREATICA
GRADO D COLECCIN LIQUIDA UNICA MAL DEFINIDA
GRADO E 2 O MAS COLECCIONES LIQUIDDAS MAL
DEFINIDAS, PRESENCIA DE GAS PANCREATINO
O RETROPERITONEAL
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DETERMINAR SEVERIDAD
> Criterios Clinicos
Desarrollo temprano/persistencia de
disfuncion organica
o Criterios de Ranson
o Criterios de Atlanta
o Apache Score
> Evalucion Clinica
> Oximetria Pulso, Estado de hidratacion, cardiopulmonar
> Criterios Radiologicos
o CT Indice de severidad
necrosis puede no ser evidente hasta 48-72h
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CRITERIOS DE RAMSON
>Admision
o Edad mayor de 55 aos
o Leucocitosis > 16,000/mm
3

o Glucosa> 200 mg/dL
o LDH > 350 IU/L
o AST > 250 U/L
>Posterior 48 Hours
o Hct descenso de > 10 mg/dL
o BUN incremento de > 5 mg/dL
o Deficit base > 4 mEq/L
o Secuestro de Liquidos > 6 L
o Ca++ < 8 mg/dL
o Pa O
2
< 60 mm Hg
Directamente
relacionado con terapia
de liquidos
Independiente
predictor de mortalidad
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HOSPITALIZACION
> HIDRATACION IV
> CONTROL DEL DOLOR
> SOPORTE NUTRICIONAL
> DETERMINAR ETIOLOGIA
> MONITORIZACION DE COMPLICACIONES:
HIPOVOLEMIA, HIPOXEMIA E INFECCION.
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REPOSICION DE LA VOLEMIA
> SECUESTRO DE LIQUIDOS
> DISMINUCION DE LA INGESTA PREVIO INGRESO
HOSPITALARIO
> HEMOCONCENTRACION: NECROSIS PANCREATICA
> HEMATOCRITO 30 Y 35% SE CONSIDERAN OPTIMO
PARA PERFUSION DEL PARENQUIMA
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> HIPOXEMIA:HIPOXIA TISULAR
> FENOMENOS INFLAMATORIOS: SX COMPARTAMENTAL
INTRABDOMINAL
> NORMALIZACION DEL VOLUMEN: DISMINUCION DE
NECROSIS Y FAO (nivel de evidencia 4,
recomendacin C)
> Monitor signos vitales, respiratorio y circulatorio (nivel
de evidencia 4, recomendacin C)
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SE DEBE MANEJAR EL DOLOR?

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>La pancreatitis aguda es acompaada
por la persistencia de graves dolor
abdominal. Analgesia es fundamental
(Recomend A)

>Manejo del dolor de forma escalonada

>Buprenorfina manejo de dolor
(Evidencia 1B)


MARAVI POMA E, ET AL RECOMENDACIONES DE LA 7 CONFERENCIA DE CONSENSO DE LA
SEMICYUC PANCREATITIS AGUDA GRAVE EN MEDICINA INTENSIVA
31
ASPIRACION NASOGASTRICA Y
BLOQUEADORES H2 SON
NECESARIOS?

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>Aspiracin nasogstrica a travs de una
sonda nasogstrica es innecesaria en
pacientes con pancreatitis aguda a
menos que el enfermedad se asocia con
leo paraltico y / o
vmitos frecuentes.

>Bloqueadores de H2 son tambin
innecesarios
a menos que se desarrolla la lcera de
estrs (recomendacin D)

K. Takeda et al.: Medical management of acute pancreatitis, J Hepatobiliary Pancreat
Surg (2006)
33
LA NUTRICION ENTERAL ES SUPERIOR
A LA PARENTERAL EN LA NUTRICION
DE PANCREATITIS SEVERA?

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> Disminucin de la secrecion pancreatica

> Tratar la malnutricion asociada o prevenir la
malnutricion

> Modular la respuesta inflamatoria

> Prevenir el desarrollo de infecciones sistemicas
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> La nutricin enteral a partir de la primera fase de la
pancreatitis aguda grave es superior a la nutricin
parenteral total a menos que se presente leo
(Recomendacin A)

> De acuerdo a estudios existen resultados menos
adversos con la nutricion enteral.

K. Takeda et al.: Medical management of acute pancreatitis, J Hepatobiliary Pancreat
Surg (2006)
36
ES NECESARIO EL USO DE
ANTIBIOTICO PROFILACTICO EN LOS
CASOS DE PANCREATITIS SEVERA?
37
> 30-70% de los PAG asociada a necrosis presentan una
infeccin bacteriana de la necrosis pancreatica.

> No se recomienda utilizar antibioticos en la pacreatitis
aguda leve.

> La administracin profilctica de antibiticos de amplio
espectro con una buena penetracin tisular es
necesario para prevenir la infeccin en pancreatitis
Severa(Recomendacin A)



K. Takeda et al.: Medical management of acute pancreatitis, J Hepatobiliary Pancreat
Surg (2006)
38
CUAL ES EL MEJOR REGIMEN DE
ANTIBIOTICO EN PROFILAXIS

39
> El manejo del antibiotico por 14 dias o mas si
persisten las complicaciones locales o sistemicas no-
septicas.

> PCR mayor de 120 mg/dl(grado de recomendacin B
Nivel de evidencia 2c)
Heinrich et al, Annals of Surgery, February 2006 Evidence-Based Treatment of Acute
Pancreatitis
40
> Imipinem el superior a quinolonas ( e 1B)

> Imipinem y meropem igual efectividad

> Quinolonas y metronidazol no son efectivos en
profilaxis ( 1 A)

Heinrich et al, Annals of Surgery, February 2006 Evidence-Based Treatment of Acute
Pancreatitis
41
Manejo quirurgico
> Necrosis pancretica infectada.

> Ciruga en los primeros das se asocia con tasas de la
muerte hasta el 65 %.

> 4-6 semanas

Peter A. Banks, M.D. Practice Guidelines in Acute Pancreatitis
42

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Manejo Quirurgico
> Los tipos de ciruga que se recomiendan:

o Necrosectomia

o Irrigaccion pancreatica cerrada

o Tratamiento percutaneo.
Peter A. Banks, M.D. Practice Guidelines in Acute Pancreatitis
44
Manejo Quirurgico
> Necrosis esteril

o Tratamiento medico durante las primeras 3 semanas.

o Si persiste el dolor abdominal e impide la ingesta, considerar el desbridamiento

o Quirrgicamente

o Percutneo

o Endoscpica



Peter A. Banks, et al. Practice Guidelines in Acute Pancreatitis. Am J Gastroenterol
2006;101:23792400
45
Manejo Quirurgico
> Pseudoquistes

o Tratamiento quirrgico

o Quiste-gastrostoma

o Cistoyeyunostomia en Y de roux

Peter A. Banks, et al. Practice Guidelines in Acute Pancreatitis. Am J Gastroenterol
2006;101:23792400
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Disposicin
> Ingreso a UCI

o Pancreatitis aguda severa

o Pacientes con datos de falla multiorganica

o Pacientes que requieren reanimacion agresiva

o Pacientes que requieren apoyo ventilatorio

Peter A. Banks, et al. Practice Guidelines in Acute Pancreatitis. Am J Gastroenterol
2006;101:23792400
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Disposicin
> Ingreso preferente a UCI

o Obesidad (IMC> 30)

o Oliguria con diuresis <50 ml / h

o Taquicardia > 120 latidos / min

o La necesidad de utilizar agentes de estupefacientes para contrarrestar el dolor.
Peter A. Banks, et al. Practice Guidelines in Acute Pancreatitis. Am J Gastroenterol
2006;101:23792400
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Mortalidad y Complicaciones
> 15% desarrollan necrosis pancreatica

> 33% necrosis pancreatica infectada

> 10% falla multiorganica

> 54% falla multiorganica en necrosis pancreatica


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Mortalidad y complicaciones
> Mortalidad general 5%

> Necrosis pancreatica 17%

> 30% necrosis infectada

> 12% necrosis esteril

> Falla unica de organo 3%

> Falla multiorganica 47%