Nombres y Apellidos : Marco Antonio S.

S
Sexo : Masculino.
Fecha de nacimiento : 20 de mayo de 1985.
Edad : 29 aos.
Lugar de nacimiento : Arequipa.
Procedencia : Caman.
Grado de instruccin : 6 de primaria.
Lateralidad : Diestro.
Numero de hermanos : 1 hermana.
Ocupacin actual : Vigilante.
Ocupacin anterior : Pescador, agricultor, cobrador y vigilante.
Estado civil : Soltero.
Nmero de hijos : Ninguno.
Religin : Catlica.
Informantes : El paciente y su madre.
Examinado por : Carolina Sols Nauca
Fatima Vargas Mendoza
Fechas de evaluacin : Del 17, 18 y 19 de Junio del 2014.
Evaluacin neuropsicolgica de las funciones psicolgicas
superiores del paciente diagnosticado con Hematoma Occipito
Cerebeloso derecho y sub dural frontal izquierdo a solicitud del
servicio de Neurociruga.
Observacin
Entrevista
Pruebas de evaluacin
Evaluacin Neuropsicolgica breve en espaol-
NEUROPSI.
Test de inteligencia no-verbal TONY-2.
Test de la figura humana de Karen Machover.
Tiempo de duracin
El problema del paciente empieza de forma brusca dos semanas
atrs antes de su ingreso al hospital (11 de junio del 2014)
despus de golpearse la cabeza mientras se encontraba en
estado etlico.
Forma de inicio
La madre del paciente refiere que hace dos semanas, mientras el
paciente sala de una fiesta, donde haba estado libando licor, se
cay en un hoyo golpendose fuertemente la cabeza. No recibi
atencin mdica en ese momento. Das despus present
cefalea intensa en zona occipital y mltiples vmitos en un da.
Conforme pasaban los das se aadi trastorno de conciencia,
no reconoca familiares, se torna agresivo y empieza a utilizar un
lenguaje incomprensible por lo que es llevado al hospital de
Caman de donde es referido al Hospital Honorio Delgado.
Sntomas principales
El paciente present cefaleas, vmitos y trastorno de conciencia.
Marco naci por cesrea a los siete meses, sin presentar complicaciones durante
la misma. Su desarrollo psicomotor y del lenguaje fue aparentemente normal
hasta la edad de tres aos cuando, debido a un golpe en la cabeza en el piso,
dej de hablar completamente por dos meses y progresivamente fue
recuperando su lenguaje llegando a hablar normalmente.

Naci en Arequipa, vivi con sus padres y hermana en un distrito de Caman
hasta los 16 aos, cuando su madre decide separarse de su padre pues este los
maltrataba fsica y psicolgicamente, adems de que era un hombre muy celoso
y tomaba constantemente. Una vez sus padres se separaron, se traslad con su
madre y hermana al mismo Caman donde viven en una casa proporcionada por
una asistenta social, la misma que tambin cuidaban.

Inici sus estudios a la edad de 7 aos, llegando solo al sexto de primaria, el cual
curso cuando ya tena 16 aos. Su madre refiere que era un alumno poco
aplicado y con bastantes dificultades para aprender, obteniendo siempre bajas
calificaciones, debido a lo cual repiti tres veces el tercero de primaria. Las
relaciones con sus compaeros eran buenas y siempre tena amigos con los
cuales jugaba. No puedo continuar sus estudios secundarios pues no tena
dinero y al comenzar a trabajar para obtenerlo, los dejo completamente de lado.
A los 16 aos, comienza a consumir alcohol en grandes cantidades
junto un grupo de amigos. Cuando ya tena 17 aos, mientras beba
con sus amigos se cay de una silla, rompindose la cabeza y
sangrando abundantemente, sin embargo no recibi atencin mdica.
Su madre refiere que desde este hecho su comportamiento cambi,
volvindose ms agresivo y manifestando, en ocasiones, conductas
extraas como no reconocer a su madre, jalarse las mejillas y rerse sin
razn. Meses ms adelantes, despus de que l estuvo tomando
regres a su casa y vio a su madre golpeada, se dirigi a pie hacia
Arequipa para buscar una ta que se llevara a su padre, pero fue
encontrado en la carretera por un conocido quien lo regres a su casa.
Despus de un tiempo, cuando fue a una fiesta se perdi por dos das y
regres sucio, con los ojos hundidos, no reconoca familiares y se
comportaba de manera agresiva. Desde ese hecho, el paciente
manifiesta que su cabeza sonaba como un motor. A raz de la muerte
de su padre, hace 8 aos atrs, empez a consumir alcohol con mayor
frecuencia y cantidad, gastndose el poco dinero que ganaba en ello,
llegando al punto de amenazar y tratar de quemar a su madre cuando
esta le negaba dinero.
Adems de ingerir alcohol, Marco ha consumido cocana y fumado cigarros.
Tambin ha participado en hechos delictivos mientras estaba en estado de
ebriedad por lo que no ha sido detenido nunca.

Marco ha desempeado diferentes ocupaciones a lo largo de su vida, tales como
pescador, albail, cobrador, agricultor y vigilante. Sin embargo, no poda
mantenerlas por mucho tiempo pues sus problemas de alcoholismo se lo
impedan.

Ha tenido tres enamoradas. Las tres primeras de corta duracin y la ltima por el
lapso de un ao, rompimiento que lo dejo emocionalmente inestable e intensific
su consumo de alcohol.

No refiere antecedentes familiares psiquitricos ni mdicos. No ha sido
hospitalizado en otras ocasiones pero si ha sido intervenido quirrgicamente
cuando era pequeo debido a que presentaba frenillo. Sufre de Diabetes Miellitus
desde hace aos la cual viene tratando con medicacin. Durante su estancia en
el hospital ha sido medicado para controlar su alcoholismo.

Actualmente vive en Caman con su madre, hermana y sobrinos en una casa de
material noble que cuenta solo con agua y desage.
Paciente orientado en tiempo, espacio y persona, aparenta
la edad que tiene, es de contextura gruesa y estatura
media. Tiene el cabello corto y negro. De ojos grandes,
pestaas largas y espesas, nariz pequea y tez blanca. Se
aprecia cuidado en su vestir y correcto aseo personal.
Su atencin y concentracin se encuentran conservadas.
Su lenguaje expresivo es fluido y comprensible. No se
aprecian problemas en su percepcin ni pensamiento. Su
memoria se encuentra aparentemente conservada.
Al inicio de la entrevista se mostr reticente, pero conforme
avanzaba la misma colaboraba ms activamente y con
mejor nimo. Realiz las pruebas con una muy buena
disposicin y actitud, aunque en ocasiones renegaba al no
poder realizar algunas partes correctamente.
Exploracin Cognitiva
Paciente cuyas funciones de orientacin personal, temporal y
espacial se encuentran conservadas. Aunque es capaz de
mantener su atencin, su concentracin se encuentra alterada
ya que no puede detectar un determinado estimulo dentro de un
grupo de estmulos parecidos. Su memoria antergrada se
encuentra alterada, especficamente la verbal espontnea pues
es solo capaz de recordar la mitad de las palabras de una lista
dada y no logra copiar correctamente una figura mostrada;
adems de ello no puede evocar informacin antes dada
despus de un periodo de tiempo. Su memoria retrograda se
encuentra conservada pues puede recordar hechos anteriores
de su vida.
Su lenguaje se encuentra conservado ya que puede
denominar, repetir y comprender instrucciones. Sin embargo,
presenta dificultades en su fluidez semntica y de forma ms
profunda en su fluidez fonolgica
Aunque puede leer un cuento corto no es capaz de comprenderlo. Su
escritura, aunque no es completamente legible, es entendible.
El paciente posee una adecuada capacidad para establecer
semejanza, sin embargo no puede realizar clculos mentales
correctamente ni seguir una secuencia lgica. Adems de ello,
presenta dificultades para seguir una secuencia motora, sensibilidad a
la interferencia y control inhibitorio.
Exploracin funcional

No hay deterioro de la actividad funcional pues el paciente es una
persona independiente que realiza sus actividades cotidianas con
normalidad.
Exploracin de la personalidad

El paciente es una persona inmadura emocionalmente que se deja
llevar fcilmente por sus impulsos sin pensar en las consecuencias
que sus acciones puedan tener. Presenta adems agresividad
reprimida cambiando su comportamiento dependiendo de las
personas con las que este. As puede mostrarse muy colaborador y
respetuoso con los desconocidos, mas explota violentamente con sus
familiares.

Los resultados obtenidos de la entrevista, la observacin, la
anamnesis y la evaluacin neuropsicolgica evidencian un
Deterioro Global de los procesos Cognitivo condicionado
por mltiples traumatismos y consumo de sustancias
psicoactivas, el cual afecta principalmente a su memoria
antergrada.
Reservado.
Seguir tratamiento mdico y psiquitrico.
Iniciar terapia psicolgica para controlar su
alcoholismo.
Iniciar terapia familiar debido a los problemas de
violencia intrafamiliar.