Anemias Hemolticas

Sndrome hemoltico
Son todas aquellas situaciones en las que el
sndrome anmico se debe a una
destruccin anormal de los eritrocitos
Clnica del sndrome
hemoltico
Anemia
Ictericia
Clculos biliares
Esplenomegalia( por captacin y por
compensar mediante la eritropyesis)
Alteraciones seas
Insuficiencia y clculos renales
Ulceras en las piernas


Clasificacin de las
anemias hemolticas
Segn su herencia en: congnitas y adquiridas
Segn el mecanismo de la lesin: intrnsecas y
extrnsecas ( dentro o fuera del hematie)
Segn el lugar de produccin de la hemolisis:
intravascular o extravascular
Grupos de anemias
hemolticas hereditarias
Por alteraciones en la membrana eritrocitaria
Por alteraciones en el metabolismo del hematie
Por defecto en la hemoglobina

Anemias hemolticas
congnitas
Por defecto en la membrana: esferocitosis
hereditaria, eliptocitosis hereditaria
por defecto del metabolismo: por dficit de
piruvato cinasa, por dficit de G6PDH
por defecto de la Hb: hemoglobinopatas y
Talasemias
Anemias hemolticas
adquiridas
Anemias hemolticas inmunes
Hiperesplenismo
Microangiopatas
Hemoglobinuria paroxstica nocturna.
Anemias Hemolticas
Intravasculares:

Reaccin transfusional
aguda
Dficit de G6PDH
Extravasculares:

Reaccin transfusional
tardia
Hiperesplenismo
Hemolisis extravascular
Es un incremento exagerado en la fagocitosis de
hemates por el Sist. Mononuclear fagoctico en
bazo e hgado.
Protoporfirina Biliverdina Bilirrubina Ind
Bilirrubina dir
Conjugacin
Ac. glucurnico
Urobilingeno
Hemoglobina Haptoglobina
Hemoglobina
libre
Rin
Lesin
tubular
Fisiopatologa de la hemlisis
Disminucin
Hb
Aumento de
Produccin
reticulocitos
Aumento de
Degradacin
Bilis y DHL
En la Historia clnica
Se debe buscar:
historia familiar de anemia o ictericia
ingesta de frmacos o determinados alimentos
(p.e habas)
infecciones previas
raza del individuo (p.e negra dficit de G6PDH y
la falciforme)

Membrana eritrocitaria
Funcin: regula el volumen y la deformabilidad
del hematie.
Una alteracin de los lpidos de esta dan poca o
nula sintomatologia , pero hay presencia de
formas raras de eritrocitos, p.e acantocitos.
Anemias por alteracin de
la membrana
La membrana tiene diversos componentes que
son: Fosfolpidos, colesterol, glicolpidos,
glicoprotenas, enzimas y protenas del
esqueleto, la alteracin de algunas protenas del
citoesqueleto dan lugar a esferocitosis y a
eliptocitosis hereditarias.
Esferocitosis hereditarias
Existe una alteracin de las protenas
plasmticas del citoesqueleto, con
perdida de parte de la memb
eritrocitaria y aumento en la
permeabilidad ionica. Disminuye la
relacin superficie/volumen del hematie
Esto da lugar a fragilidad osmtica y
disminucin de la elasticidad, los
hemates toman aspecto de globo que
al pasar por el bazo son destruidos.
Clnica de la esferocitosis
Clnica del sndrome hemoltico
Posible esplenomegalia gigante
Suele ser anemia ligera
VCM suele estar ligeramente disminuido (menos
de 80 fL)
Microcitosis
Micro esferocito
Pruebas confirmatorias
Morfologa de los eritocitos
test de fragilidad osmtica
Otras pruebas: test de autohemolisis, lisis
en glicerol acidificado.
Test de fragilidad osmtica
Tratamiento de la
esferocitosis
Esplenectoma, se tratan solo casos con
manifestaciones intensas
suele realizarse colecistectoma para evitar
clculos biliares
Acido flico para la eritropoyesis
Eliptocitosis hereditaria
Se produce por una alteracin en
una protena de membrana: la
espectrina no puede formar
tetrameros, y el eritrocito no puede
recuperar su forma tras una
deformacin, por lo que adquiere
forma de elipse.
Solo produce manifestaciones clnicas en el 10%
de los pacientes.
Tx ac flico
En casos con clnica intensa puede hacerse
esplenectoma
Eliptocitos
Anemias por alteracin del
metabolismo

Metabolismo
del eritrocito
Gliclisi
s
Shunt de
Pentosas

Deficiencia
G6PD
Deficiencia
Piruvato
kinasa
Dficit de G6PDH
Es la enzimopata mas frecuente y se hereda
ligada al sexo.

La hemlisis de esta es fundamentalmente
intravascular.

Patogenia de la hemlisis
La G6PDH es fundamental para la sntesis de glutatin
reducido.
Protege de la hemlisis por parte de agentes antioxidantes.
La Hb se transforma en meta-Hb y en sulfo-Hb.
Precipita en el interior del eritrocito dando cuerpos de
Heinz.
Manifestaciones clnicas
Clnica solo en situaciones de estrs
oxidativo, ellas son:
Ingesta de antipirticos (AAS), de
antimalricos(primaquina), antibiticos
(isoniazida), ingesta de habas que son ricas
en L-dopa, y un metabolito de ella es un
potente oxidante
otras circunstancias son las infecciones, la
cetoacidosis diabtica.

Clnica de dficit de G6PDH
Anemia
Hemoglobinuria
Haptoglobina baja
Dolor lumbar
Corpsculos de Heinz
Adems, hay mayor propensin a padecer
infecciones por que se produce una alteracin
en la bacteriolisis
Tratamiento
Evitar situaciones de estrs oxidativo
Si aparecen crisis hemolticas graves hay que
transfundir hemates
Hidratar correctamente al paciente
Alcalinizar la orina (para evitar precipitados)
Dficit de Piruvato cinasa
Alteracin en la va glicolitica con dficit de ATP.
Aumenta los metabolitos intermedios se van
para la va del 2,3 difosfoglicerato con lo que
aumenta la liberacin de oxigeno a los tejidos
por parte de la Hb y el grado de anemia es
menor a lo esperado.
Dficit de piruvato cinasa
Hemlisis extravascular.
Actividad del piruvato cinasa est disminuido en el
hemolizado.
Aumento del 2,3 difosfoglicerato.
En el frotis no se observan esferocitos y la fragilidad
osmtica es normal.
Tx ac flico
Anemias hemolticas por
alteracin en la sntesis de
Hb

Existen dos grupos de alteraciones:
Las que afectan a la estructura de la Hb
Los defectos en la sntesis de una cadena
globinica que se denominan Talasemias.
Estructura y funcin de la
Hb
Un hemate contiene aproximadamente 600 mill
de molculas de Hb. Cada molcula de HbA
esta formada por 4 cadenas polipeptidicas(2 y
2) cada una a su vez contiene su propio hem
los tipos de Hb en el adulto son: HbA(95-98%),
HbA2 (1-3%), HbF(1%)
Hemoglobinopatia y
Talasemia

Hemoglobinopata
Alteracin de
un
aminocido
Alteracin de
una cadena de
globina
Hemoglobinopatas
Anemia de clulas falciformes
Rasgo falciforme
Estados heterocigticos dobles
Hemoglobinas inestables
Hb de alta afinidad por el oxgeno (eritrocitosis
familiar)
Metahemoglobinemia (cianosis familiar)
Anemia de clulas
falciformes
Tambin se llama anemia drepanoctica o
hemoglobinopata S
la alteracin molecular consiste en la sustitucin del ac
glutmico en posicin 6 de la cadena de la HbA normal
por valina. Esta alteracin hace que no se sintetice HbA
sino HbS.

Anemia de clulas
falciformes
Los eritrocitos con HbS son resistentes a la
infeccin por Plasmodium vivax. Por ello, los
sujetos con HbS en zonas endmicas como
Africa, la mutacin este frecuente en un 30-40%
de la poblacin.
Patogenia y clnica
A consecuencia de la mutacin, cuando se desoxigena la
Hb esta se polimeriza formando los llamados cuerpos
tactoides que se distribuyen cambiando la conformacin
del hemate (hemate falciforme).
La clnica deriva de la obstruccin de los vasos terminales
lo cual provoca:
Patogenia y clnica
Un sndrome hemoltico, dolor e infartos,
La clnica es la de una anemia crnica
con episodios intercalados de crisis
hemolticas y vaso oclusivas
desencadenadas por infecciones,
deshidratacin, fro. Son frec las
infecciones por encapsulados debido al
hipoesplenismo y la osteomielitis por
Salmonella.
Diagnstico
La clnica
La electroforesis de Hb (la HbS tiene menor
movilidad electrofortica que la HbA
por el test de falciformacin
Datos de snd hemoltico
En frotis de sangre se ven drepanocitos
Tratamiento
Anemia: Transfusin y ac flico, frmacos que aumenten la
HbF (hidroxiurea), eritropoyetina, transplante alognico de
progenitores hematopoyticos en casos graves
Dolor: analgsicos e hidratacin
Prevencin de infecciones con antibiticos de amplio
espectro y vacuna anti neumocccica
Evitar climas muy fros o calientes, otros
Talasemias
Son aquellas alteraciones de la molcula de Hb
que se produce por la falta de sntesis total o
parcial de las cadenas de globinas. Cada tipo
recibe el nombre de la cadena que deja de
sintetizarse: p.e -talasemia.
Tipos de -talasemias
talasemia menor

talasemia intermedia

talasemia mayor
talasemia menor
Es muy importante descubrirla y diferenciarla de
la anemia ferropenica ya que es un error grave
tratar a con hierro a un talasemico
Hay ligera hepatoesplenomegalia, crisis de
ictericia, ligero cansancio.
La Hb esta en 11-13 g/dl
El VCM bajo(60-65 fL), la ADEsuele ser normal
talasemia menor
En la electroforesis de la Hb se detectan niveles
elevados de HbA2 y en ocasiones HbF, dado
que estos dos tipos no producen cadenas para
su formacin.
Anemias hemolticas de
origen inmune
Son de origen adquirido que se producen por
anticuerpos frente a antgenos eritrocitarios.
Estos anticuerpos los puede producir el mismo
individuo frente a estructuras antignicas propias
(autoinmunes) o
Sintetizarlos frente a antgenos de otro individuo
(isoinmunes)
Anemias hemolticas
autoinmunes
Dos variedades:
por anticuerpos calientes:la reaccin se realiza a
37C y el anticuerpo es IgG
por anticuerpos fros: la reaccin es a baja
temperatura y el anticuerpo suele ser IgM
la causa de auto-anticuerpos a veces se
desconoce.
Test de Coombs
El directo permite detectar anticuerpos en la
superficie de las clulas y

El indirecto detectar anticuerpos en el suero del
paciente.
Test de Coombs directo
Positivo en:
AHAI
EHRN
RHPT
Test de Coombs directo
Anemia Hemoltica Acs. calientes
Anti IgG +
Anti C3 +

Anemia Hemoltica Acs. Fros
Anti C3 +

Test de Coombs indirecto
Se incuba suero del enfermo con hemates de
fenotipo conocido. Si el enfermo posee alo o
auto anticuerpos sensibilizar los hemates
control y al aadir suero de coombs se producir
aglutinacin.
Patogenia
Los auto anticuerpos IgG pueden
Activar el complemento hasta el final(C5-C9),
tendremos hemlisis intravascular
La activacin se frene a nivel del C3 y en este
caso los hemates van a ser capturados por
macrfagos hepticos (extravascular)
Formacin de esferocitos.
Causas de AH por
anticuerpos calientes
Sind linfoproliferativos
Enf autoinmunes y colagenopatas
Tumores slidos
Infecciones vricas
20-50% idiopticas
a veces se asocian a prpura trombocitopnica
idioptica S Evans
Clnica y biologa
Existen dos formas:
Agudas: hay snd hemoltico, aumento de
bilirrubina indirecta, haptoglobina baja y
hemoglobinuria, es test de coombs directo es
positivo en 95% y 2/3 tienen el indirecto positivo.
Crnicas: con hepatoesplenomegalia en el 50%
de los casos.
Tratamiento
Corticoides a dosis altas
Esplenectoma, pero no en nios menores de 6 aos por el
riesgo de infecciones por cocos G+
Ig iv
Inmunosupresores
Anemia hemoltica por
anticuerpos fros
Producidas por:
Mononucleosis infecciosa.
Infeccin por Micoplasma pneumoniae.
Snd linfoproliferativos.
Infeccin por Treponema
Idioptica
Diagnstico
Por la clnica: acrocianosis en capilares distales, con dolor,
y sind hemoltico.
Por datos biolgicos: anemia de intensidad variable,
aumento de reticulocitos, test de coombs positivo para el
complemento pero negativo para IgG, crioaglutininas
aumentadas.
La aglutinacin desaparece al calentar la sangre a 37C
Tratamiento
Calentar las partes acras y evitar la exposicin al
fro
Transfusin de hemates a 37C
Administrar Ig polivalentes a dosis altas
Plasmafresis
Algunas anemias de
mecanismo complejo
Sndrome de Zieve
Anemia hemoltica microangioptica
Anemia hemoltica macroangioptica
por accin directa de agentes infecciosos
por txicos
por venenos de animales
Hemoglobinuria paroxstica
nocturna
Es una anemia hemoltica asociado a un fallo
medular, que se debe a un defecto gentico
por el que los hemates se hacen mas
susceptibles a la lisis por complemento. Adems
con riesgo aumentado de trombosis
Cuadro clnico
Un cuadro de anemia hemoltica intravascular con
hemoglobinuria. La hemlisis se produce mas por la noche
por que el pH de la sangre es mas cido lo que facilita la
activacin del complemento, la orina es oscura color coca
cola, es frecuente la ferropenia, pueden tener trastornos
trombticos
as como crisis de aplasia
Diagnstico
Por clnica
Por estudios de biologa molecular
Inmunofenotipo
Test clsicos: prueba de Ham-Dacie o la prueba
de la sucrosa.
Pronstico y tratamiento
Pronstico: es variable depende de las
complicaciones.
Tratamiento:
cido flico
Hierro
transfusin
frente al clon anormal: inmunosupresores, transplante
alognico de precursores hematopoyticos (casos
graves porque puede provocar la muerte en
procedimiento)
GRACIAS