ABORDAJES QUIRURGICOS EN

TRAX
JOSE CABALLERO ALVARADO
JEFE DEL DEPARTAMENTO DE EMERGENCIA Y CUIDADOS CRITICOS DEL HRDT
PROFESOR DE CIRUGIA I UPAO
MIEMBRO DE LA SOCIEDAD PANAMERICANA DE TRAUMA
CERTIFICADO EN ATLS ACS
INVESTIGADOR CRASH-2: OMS UNIVERSIDAD DE LONDON
INVESTIGADOR POISE 2 UNIVERSIDAD McMASTER


Indicadores
3.1 Identifica y utiliza adecuadamente el
instrumental bsico necesario para tales
procedimientos guiado por su tutor.
3.2 Realiza estos procedimientos en canes
conociendo:
Planos anatmicos.
Toracocentesis y drenaje pleural a circuito
cerrado.
Pericardiocentesis y ventana pericrdica
Instrumental y material.

ANATOMIA DEL TORAX
PATOLOGIA TORACICA
NO TRAUMATICA
Inflamatoria
Infecciosa
Neoplsica
Derrame pleural masivo desviacin contralateral del mediastino
TRAUMA TORACICO
PARED TORACICA
ORGANOS
INTRATORACICOS
TORACOCENTESIS
TORACOCENTESIS
Es un procedimiento que
consiste en realizar una
puncin en la pared
torcica para llegar al
espacio pleural y extraer el
contenido anmalo con
fines diagnsticos o
teraputicos.


TORACOCENTESIS: INDICACIONES
DERRAME PLEURAL

EMPIEMA

NEUMOTORAX

QUILOTORAX

CONSIDERACIONES ESPECIALES:

Examinar al paciente.
Revisar la Radiografa de trax.
Delimitar el derrame pleural.
Determinar la silueta cardiaca.
Delimitar el diafragma.
TORACOCENTESIS:
MATERIAL
EQUIPO DE
CURACION
GUANTES
ESTRILES
CAMPOS
ESTERILES
GASAS
LIDOCAINA 2%
JERINGAS
DESCARTABLES:
10cc- 20 cc-50 ccd
AGUJA DE
PUNCION:ABOCATH
N14-16
LLAVE DOBLE VIA
FRASCOS
ESTERILES:
- 3 PEQUEOS
- 1 LITRO(CELULAS)
EQUIPO
VENOCLISIS
PUNTOS ANATOMICOS
ZONA DE PUNCION
DERRAME
- Lnea escapular: sitio
de eleccin. 6 - 7 EII
- Lnea axilar posterior.
5 - 7 EII
NEUMOTORAX
- Lnea media
clavicular. 2 EII.

POSICION DEL PACIENTE:
sentado en la cama con los
pies colgando y con la mano
en el hombro contrario.
TORACOCENTESIS:
PROCEDIMIENTO
Procedimiento
Antisepsia y asepsia.
Preparacin y colocacin del campo.
Anestesia local. Lidocana 2%
Introducir lentamente la aguja N 18 con jeringa
de 10cc.
Dirigirse sobre el borde superior de la costilla,
avanzar aspirando el contenido
Repetir el procedimiento con la aguja catter
N14-16 hasta obtener contenido y deslizar el
catter a la cavidad pleural.




La primera aspiracin, es para muestras.
Colocar una llave doble o triple va.
Aspiracin del contenido pleural con jeringa
de 20 50 cc hasta 1000cc como promedio.
Retirar el catter y colocar una gasa
compresiva.
Enviar muestras para examen bacteriolgico,
bioqumico y celular.
Tomar radiografa de control.
Complicaciones

Hemorragia: Debida a lesin de vasos
intercostales (borde inferior de la costilla).
Neumotrax: por uso incorrecto de la llave
de tres vas .
Laceracin del pulmn .
Puncin heptica o esplnica: Por puncin
en un sitio demasiado bajo y/o demasiado
profundo.
DRENAJE PLEURAL




SISTEMAS DE DRENAJE PLEURAL
ABIERTO: No sello de agua
CERRADO. Si sello de agua
-Sin succin: Por gravedad.
.Con un frasco: sello de agua
.Con dos frascos:
1 frasco colector
2 frasco con sello de agua
-Con succin:
.Sistema de tres frascos:
1 frasco colector
2 frasco con sello de agua
3 frasco regulador
.Sistema descartable: PLEUROVAC

CERRADO:
No hay comunicacin entre cavidad pleural y exterior
Posee SELLO DE AGUA.
Tiene columna de agua.
ABIERTO:
Si hay comunicacin entre cavidad pleural y exterior.
No sello de agua
No tiene columna de agua.
Se usa en empiemas crnicos
SISTEMAS DE DRENAJE PLEURAL

Este dispositivo consiste en un
dren torcico, instalado en la
cavidad pleural, unido mediante
tubos flexibles y rgidos a un
frasco con sello de agua; permite
el drenaje unidireccional, de la
cavidad pleural al exterior, por
gravedad o por succin.
SISTEMA DE DRENAJE PLEURAL
CERRADO
SISTEMA CERRADO: UNIDAD
BASICA
SISTEMA CERRADO CON UN
FRASCO
1.- DREN TORACICO: a la cavidad
pleural
SONDA TORCICA
* Revestimiento de silicona
* Lnea radiopaca
* Esta fenestrada (con agujeros)
SONDA RECTAL
* Se tapona fcilmente
* No tiene lnea radiopaca
2.- CONECTOR: une el dren torcico al
tubo de vidrio largo del frasco(tubo
de seguridad).
* Ltex (anodex)
* Tamao 1.40 m
SISTEMA CERRADO CON UN FRASCO
3.- FRASCO DE DRENAJE
El frasco: de vidrio, con agua
estril mas de un litro.
Tubo de vidrio largo (TUBO
DE SEGURIDAD):
sumergido 2 cm en el agua.
Conectado al ltex.
Tubo de vidrio corto:
comunica el interior del
frasco con el exterior.
NO INTERESA LA CANTIDAD DE AGUA
EN EL FRASCO DE VIDRIO
LO IMPORTANTE ES QUE EL TUBO DE
SEGURIDAD ESTE SUMERGIDO 2 cm
EN EL AGUA

Cuando el tubo de seguridad se
introduce 2 cm en el agua contenida en
el frasco de vidrio se produce el sello de
agua. Impide que la presin atmosfrica
se trasmita a la cavidad pleural. Acta
como vlvula, permite solamente el
drenaje de la cavidad pleural al exterior.
Por qu 2 cm? La presin pleural es -20cm de agua y el tubo de
seguridad est a 2cm bajo el nivel del agua; la inspiracin har que el
agua suba 1cm por el tubo de seguridad, quedando todava 1cm por
debajo del nivel del agua


L
SELLO DE AGUA

Es el agua que asciende por el tubo
de seguridad, debido a que la
presin atmosfrica positiva incide
sobre el agua del frasco y a que la
presin pleural negativa aspira .
La columna oscila con los
movimientos respiratorios.
- Inspiracin: asciende
- Espiracin: desciende.
La oscilacin de la columna
significa permeabilidad del sistema.
La oscilacin normal es 5 cm.

COLUMNA DE AGUA
ANALISIS DE LA HIDRAULICA DEL
SISTEMA DE DRENAJE


PA= PP + P.........(1)
P = PA PP ........(2)
De ecuacin 1:
PP = PA - P
PA = 0; la PP ser:
PP = - P
PP < PA
SISTEMA CERRADO CON DOS
FRASCOS
El primer frasco es el
recolector, ubicado entre el
tubo de trax y el frasco con
sello de agua. Impide que el
drenaje de la cavidad pleural
ingrese al frasco de sello de
agua.
El segundo frasco es el sello
de agua.
FRASCO 2 FRASCO 1

Primer frasco: es el colector
Segundo: el sello de agua.
Tercero: es el regulador,
determina la magnitud de
la succin segn la
profundidad del tubo bajo
agua, entre 15-20 cm.
Aspirador: dispositivo que
inicia la succin
FRASCO
1
FRASCO
2
FRASCO
3
SISTEMA CERRADO CON SUCCION
CUIDADOS DEL SISTEMA CERRADO
Verificar adecuada posicin del dren
Fijar el dren torcico a la piel del paciente
Verificar que el dren no este obstruido
No adherir el dren a la cama
Verificar que no exista escape de aire o lquido.
Fijar hermeticamente las conexiones del sistema.
No elevar el frasco por arriba del trax
Asegurarse que no exista dobleces, asas o puntos de
presin que impidan el drenaje.
Asegurarse la permeabilidad del sistema.
Ordear el sistema, para evitar obstrucciones
Rotular frasco: cantidad de agua, fecha, hora


CUIDADOS DEL PACIENTE
Disponer que el sistema de drenaje no
obstaculice los movimientos del paciente.
Instruir al paciente a toser y respirar
profundamente cada hora.
Vigilar el la cantidad del drenaje, color y
consistencia.
Tomar radiografias de trax de control
La movilizacin del paciente debe hacerse con
cuidado:clampar el sistema de drenaje con una
pinza, solo si no existe fstula broncopleural o
neumotrax a tensin..


SISTEMA DE DRENAJE PLEURAL

CUANDO RETIRAR
Expansin Pulmonar: Clnica y Radiolgica.
No drenaje de lquido ni aire.
No hay oscilacin de la columna de agua.
COMO RETIRAR:
Previamente liberar el dren torcico y se le instruye
al paciente que haga la maniobra de VALSALVA
Luego pedirle que realice una inspiracin profunda
y sin eliminar el aire , puje fuerte y prolongado.
Rpidamente jalar el dren con una mano y con la
otra simultneamente comprimir con gasa o apsito,
Sutura del orificio de toracostomia o compresin.

TORACOTOMIA
Y ABORDAJES
QUIRURGICOS
Toracotoma
Es una incisin en el espacio pleural del
trax.
Permite acceder a los rganos del trax:
- Corazn
- Pulmones
- Esfago
- Aorta torcica
- Columna dorsal anterior
Accesos
Esternotoma media
- Ofrece un amplio acceso al mediastino
- Incisin de eleccin para la mayora de
cirugas a corazn abierto
- Acceso al mediastino anterior.
Accesos
Toracotoma posterolateral:
- Incisin a travs de un espacio intercostal en
la espalda
- Acceso muy comn para Qxs de pulmn o
mediastino posterior, incluyendo el esfago
- Cuando se realiza en el 5 EIC, permite un
acceso ptimo al hilio pulmonar
. Tcnica de eleccin para la reseccin
pulmonar (neumonectoma y lobectoma).
Accesos
Toracotoma anterolateral:

- Realizada en la pared torcica anterior
- TAL Izq.: Incisin de eleccin para masaje
cardiaco abierto

Accesos
Toracotoma anterolateral:

- Toracotoma anterolateral bilateral
combinada con esternotoma transversa
(Clamshell)
PERICARDIOCENTESIS
DEFINICION
Es un procedimiento
que consiste en
realizar una puncin
dirigida al saco
pericrdico para
extraer su contenido
anmalo con fines
diagnsticos o
teraputicos.


TAPONAMIENTO CARDIACO TRAUMATICO: PERICARDIOCENTESIS?
INDICACIONES
Derrame pericrdico
Taponamiento cardiaco por derrame
crnico.
Taponamiento cardiaco por trauma (?)
Pericarditis purulenta
Pericarditis tuberculosa con derrame
Pericarditis urmica

DERRAME PERICARDICO
DERRAME PERICARDICO
MATERIAL
Antispticos
Gasas estriles.
Guantes estriles
Campos estriles
Anestsico : lidocana 2%
Jeringas 10, 20 y 50 cc
Catter N 14- 16
Llave 3 vas
Frascos para muestras

VIAS DE ACCESO
SUBXIFOIDEA
- LA MAS EMPLEADA

APICAL

PARAESTERNAL IZQUIERDA.
PERICARDIOCENTESIS
Aplicar succin continua,
mientras se introduce la
aguja.
Detenerse cuando se
obtiene contenido
anmalo o se siente
latido cardiaco.
Al concluir el
procedimiento aplicar
gasa estril.
PERICARDIOCENTESIS : VIA
SUBXIFOIDEA
PERICARDIOCENTESIS : VIA SUBXIFOIDEA
PERICARDIOCENTESIS
En condiciones electivas puede
emplearse el electrocardiograma
para evitar lesionar el miocardio.
Se coloca el electrodo de la
derivacin precordial a la aguja de
puncin, observando el trazado
electrocardiogrfico en la medida
que avanza la aguja .
Si se toca el miocardio se
observa: elevacin del segmento
ST, extrasstoles o deflexin
negativa del QRS.
PERICARDIOCENTESIS
RIESGOS:
Puncin del miocardio o de una arteria
coronaria.
Neumopericardio.
Infarto del miocardio.
Arritmias inducidas por las agujas.
Infecciones.
Puncin del pulmn, hgado o estomago.

VENTANA PERICARDICA
Ventana pericrdica
Procedimiento
- Dx
- Teraputico: drenaje de fluido pericrdico
Implica una incisin en una porcin del
pericardio
Permite drenar en forma continua el fluido al
peritoneo o al trax.
El lquido puede drenarse de 3 maneras:
- Incisin pequea subxifoidea
- Toracoscpicamente
- A travs de una toracotoma.

Indicaciones
Derrame pericrdico sintomtico
Derrame pericrdico asintomtico que requiere una
ventana pericrdica para el diagnstico
Pacientes hemodinmicamente estables con un derrame
pericrdico sin diagnosticar (una toracoscopa es lo
ideal)
Coexistencia de patologa pericrdica, pleural y
pulmonar que requiere Dx o terapia (una toracoscopia
es lo ideal)
Derrames benignos conocidos que se reacumulan
despus de la aspiracin
Drenaje de derrame pericrdico purulento
Indicaciones
Pericarditis mictica o tuberculosa precoz que requiere
reseccin del pericardio para evitar constriccin
pericrdica futura
Como parte del desbridamiento mediastnico, en
pacientes con mediastinitis descendente
Derrames tabicados situados en forma unilateral o
posterior (ms fcil por toracoscopa)
Quilopericardio (ventana toracoscpica y ligadura del
conducto torcico)
Hemopericardio tardo o derrame despus de la Qx
cardiaca
Equipo
Equipo necesario para acceso subxifoideo y
toracotoma:
Pinzas Allis curvas largas
Aguja de aspiracin utilizada para la
mediastinoscopia
Tijeras toracoscpicas
Grapadora con la carga de grapas vasculares
Disector Peanut
Tubo de aspiracin Yankauer
Desfibrilador externo
Tcnica: Acceso subxifoideo
Una pequea incisin vertical (5 - 8 cm de largo) desde
el xifoides, extendindose hacia la lnea media del
abdomen.
Incisin de la lnea alba y el xifoides a menudo se
extirpa por completo.
Diseccin digital del espacio retroesternal y visualizacin
de la cara diafragmtica del pericardio
El pericardio se sujeta con una pinza Allis y se incide
Se aspira el lquido del espacio pericrdico
Se toma una muestra del pericardio
Evaluacin digital del espacio pericrdico
Por ltimo, un tubo se inserta en el espacio pericrdico y
conectado; se cierra la incisin en capas.
Cortesa: Dr. Too Caballero
CIRUGA DE TRAX
ASISTIDA POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
(VATS)
VATS
Video assisted thoracoscopic surgery (VATS) es
una tcnica quirrgica mnimamente invasiva que se
utiliza para diagnosticar y tratar patologas
torcicas.
Durante esta ciruga, una pequea cmara
(toracoscopio) y los instrumentos quirrgicos se
insertan en el trax a travs de pequeas
incisiones.
El toracoscopio transmite imgenes del interior del
trax a un monitor de vdeo, guiando al cirujano a
realizar la ciruga.
VATS
La cmara y los instrumentos son insertados a
travs de incisiones pequeas separadas en la
pared torcica tambin conocida como puertos.
Estos pequeos puertos son ventajosos en relacin
a dolor postoperatorio, infeccin , hemorragia, etc.
Conduce a una rpida recuperacin del paciente y
cicatrizacin de las heridas.
Indicaciones de VATS
Biopsia para Dx. de patologa pulmonar, pleural o
mediastinal
Decorticacin de empiema
Pleurodesis para derrames pleurales recurrentes o
neumotrax espontneo
Reseccin quirrgica masas pulmonares,
mediastnicas o pleurales
Simpatectoma torcica para la hiperhidrosis
Qx de hernias diafragmticas, o parlisis
Reseccin esofgica, de masas o divertculos del
esfago
Lobectoma, linfadenectoma mediastnica del cncer
de pulmn.
Procedimiento
Anestesia general.
Un tubo endotraqueal de doble lumen es colocado
para intubacin selectiva y ventilacin pulmonar
unilateral.
El paciente es colocado en decbito lateral derecho o
izquierdo
Asepsia y antisepsia
El paciente es posicionado para apoyarse
anteriormente y la mesa es flexionada para aperturar
los EIC y la parte inferior de la cresta iliaca.


Colocacin de los puertos
Dos puertos de 10 mm, uno en el 5 EIC a nivel de la
LAA y 7 EIC posterior a la escpula.
Un puerto de 10 mm para el toracoscopio en el 8 EIC
a nivel de la LAA
Un puerto de trabajo de 4 cm en el 4 EIC