Ctedra de Ciruga Vascular

Dcimo Semestre
Hospital Eugenio Espejo 1

2014
Encalada Echeverra Fernanda
Espinoza Regalado Isaac



Sndrome de Lerich
Ateroesclerosis aortoiliaca
SNDROME DE LERICH
El sndrome de Leriche o enfermedad oclusiva
aortoiliaca es una condicin patolgica que
consiste en la oclusin ateroesclertica que
compromete la aorta abdominal y/o las arterias
iliacas comunes
Fue descrita en 1814 por Robert Graham, pero la
trada caracterstica de la enfermedad la describi
el cirujano francs Ren Leriche quien relacion los
hallazgos fisiolgicos con los anatmicos en un
paciente de 30 aos de edad.
Las manifestaciones clnicas de la aterosclerosis
que involucran a la aorta y las arterias ilacas
abdominales son unos de los retos terapeticos
ms comunes encontrados por los cirujanos
vasculares.
ANATOMA
Zona ms frecuente.
Se produce en diversos grados
en la mayora de los pacientes
con sntomas de insuficiencia
arterial
Aorta renal
Arteria renal
Arterias ilacas.
EPIDEMIOLOGA:
Las enfermedades
cardiovasculares representan el
48% de todas las causas de
muerte
La enfermedad vascular perifrica
es menos frecuente que la
enfermedad cardaca pero ms
que el infarto cerebral.
Diversos estudios
epidemiolgicos han establecido
que la prevalencia en la poblacin
entre 55 y 65 aos es del 0,7% en
mujeres y 1,3% en hombres.
En la poblacin laboral mayor de
55 aos representa casi un 12%
del total, y es en este segmento
donde se concentra la inmensa
mayora de pacientes con
enfermedad vascular perifrica.
FACTORES DE RIESGO:
PATOLOGA
La Enfermedad aortoilaca tpicamente
comienza en el extremo final de la aorta y
orgenes de las arterias ilacas comunes y
lentamente progresa de forma proximal y distal.
La progresin es variable, pero puede en ltima
instancia, resultar en una oclusin total de la
aorta.
Con una adecuada colateralizacin los
pacientes pueden tolerar ciertos niveles
de claudicacin y pueden ser manejados
exitosamente sin ciruga.
La Enfermedad tambin puede
extenderse al nivel de las arterias
renales.
Dos pacientes con oclusin artica total de la ampliacin de el nivel de las arterias
renales. A y B, demuestra propagacin de trombos en las arterias renales.
C y D, tambin se ha asociado con una enfermedad oclusiva de la arteria renal. Se
demuestran arterias mesentricas serpenteantes.
1.- La oclusin aortoilaca crnica
se ha considerado hasta ahora
debido a fenmenos trombticos
que asientan en lesiones de
ateroesclerosis.
2.- Ocasionalmente se encuentran
fuertes adherencias de los
tejidos circunvecinos al vaso
ocluido
3.- lo que hace sugerir a algunos autores que es
el proceso inflamatorio perivascular el responsable
de la oclusin.
PATOLOGA
Como es con frecuencia un proceso
generalizado, coexiste con
frecuencia con la enfermedad por
debajo del ligamento inguinal.
A pesar de su naturaleza generalizada, la
enfermedad suele tener una distribucin
segmentaria y por ello es susceptible a
tratamiento quirrgico.
Es importante una evaluacin cuidadosa del flujo arterial incluso en
pacientes cuya principal dificultad se localiza en los segmentos
femoropoplteos o tibial si quieren obtenerse resultados bueno y
duraderos con la revascularizacin arterial distal.
MANIFESTACIONES CLNICAS
TIPO 1: Enfermedad aortoilaca
realmente localizada con lesiones
oclusivas limitadas a la porcin distal
de la aorta abdominal y vasos iliacos
comunes (5-10%), y sin una
enfermedad distribuida a nivel ms
distal, raramente produce sntomas
que amenazan la extremidad.
Los sntomas y evolucin estn influenciados por su evolucin y extensin.
En este tipo de obstruccin artica localizada, la posibilidad de que haya flujo sanguneo colateral alrededor
del segmento colateral artico es grande.
Y hemorroidal superior a travs de la arteria
marginal de Drummond
Mamaria interna a arteria epigstrica inferior
Hipogstrica y gltea a ramas arteriales
femoral comn y femoral profunda
Son pacientes jvenes con una
incidencia relativamente baja
de hipertensin y diabetes, pero
con concentraciones sanguneas
anormales de lpidos.
TIPO 2: Se da en un 25% y la
oclusin se limita principalmente en
abdomen
TIPO 3: Se da en un 65% y se ve una
enfermedad oclusiva generalizada
por encima y por debajo del
ligamento inguinal.
Suelen ser pacientes mayores
habitualmente varones y con
enfermedades como diabetes, HTA, y
arterosclerosis que afecta a las
arterias cerebrales, coronarias y
viscerales.

DIAGNSTICO:
EVALUACIN CLNICA: Anamnesis precisa y exploracin fsica
cuidadosa.

Claudicacin
Disminucin o falta de
pulsos femorales
Reduccin de la potencia
sexual en el varn
Con frecuencia se auscultan soplos
audibles en el abdomen o los vasos
femorales.
Palidez en la elevacin.
Rubor en la posicin de declive.
Piel atrfica brillante en la parte distal de
las extremidades y en los pies.
Posiblemente zonas con lceras, necrosis
o gangrena isqumica dependiendo del
grado de afectacin ateroesclertica.

SNTOMAS QUE CONFUNDEN EL DIAGNSTICO:
En algunos pacientes, los pulsos y el
aspecto de los pies pueden
considerarse completamente
normales en reposo, a pesar de la
presencia de estenosis proximales y
adquieren importancia fisiolgica con
el ejercicio (microembolia distal
secundaria a ateroembolia).

Enfermedad degenerativa de la
cadera o columna una irritacin de
la raz nerviosa.
EVALUACIN OBJETIVA:
ARTERIOGRAFA: Sirve para:
1.- Perfilar la extensin y distribucin
de la enfermedad oclusiva.
2.- Guiar opciones teraputicas
adicionales.
Puede ser hecha antes y despus del
ejercicio.
Proporciona informacin anatmica
para que el cirujano pueda
seleccionar y planificar el mejor
mtodo de revascularizacin.
OTRAS MODALIDADES
Ecografa dplex.
Angiografa tomogrfica computarizada (ATC) espiral (helicoidal)
tridimensional.
Angiografa por (RM).

PRESIN ARTERIAL FEMORAL:
La medida de la PAF se puede obtener en la sala de arteriografa
transfemoral con catter.
Se comprara la presin sistlica mxima de la arteria femoral con la
presin sistlica artica o braquial.
Una diferncia de presin sistlica en reposo mayor de 5 mmHg o una
reduccin de la PAF mayor de 15% cuando se induce una hiperemia
reactiva con frmacos o inflando un manguito oclusor durante 3-5
minutos implica una enfermedad hemodinmicamente significativa
en el flujo de entrada.
Tratamiento
1. Conservador
2. Reconstruccin quirrgica
3. Endovascular
Tratamiento conservador
No existe un tratamiento eficaz.
Objetivos:

Limitar la progresin de la enfermedad.

Fomentar el desarrollo de la circulacin colateral.

Evitar el traumatismo tisular o la infeccin en el pie.
Indicaciones de intervencin
Dolor isqumico en reposo y necrosis tisular real.

Claudicacin que pone en peligro el sustento del paciente o altera su
estilo de vida.

Lesiones oclusivas localizadas en las arterias ilacas. Tratamiento
endovascular.

Embolia ateromatosa perifrica procedente de placas aterosclerticas
ulceradas proximales. Injerto aortofemoral.


Reconstruccin quirrgica
Derivacin
Aortobifemoral
Axilofemoral
Iliofemoral
Femoro femoral
Endarterectoma artica
Laparoscopa
Derivacin Aortobifemoral
El procedimiento ABF alivia de manera eficaz los sntomas.

Tiene excelente permeabilidad a largo plazo (casi 70 a 75% a 10 aos).

Tasa de mortalidad perioperatoria tolerable (2 a 3%).
Anastomosis artica proximal termino -
terminal
INDICACIONES

Aneurisma artico u oclusin artica
completa que se extiende hasta las
arterias renales.

Anastomosis artica proximal termino -
lateral
INDICACIONES
Grandes arterias renales
aberrantes.
Una IMA anormalmente grande
con mal sangrado retrgrado que
sugiere formacin inadecuada de
vasos colaterales.
Enfermedad oclusiva que afecta
ambas arterias iliacas externas.
Derivacin Axilofemoral
Es una opcin teraputica para
pacientes con enfermedades
asociadas que impiden la
reconstruccin vascular
abdominal.
La tasa de permeabilidad
reportada a cinco aos vara de 30
a 80%. Aunque es un
procedimiento menos complejo
que el injerto aortofemoral, la tasa
de mortalidad es ms elevada
(10%).
Derivacin Iliofemoral
Para pacientes con oclusin unilateral de la arteria iliaca distal o de las
arterias iliacas externas.
Derivacin Femorofemoral
En estenosis unilateral u oclusin
de las arterias iliacas externa o
comn, adems de dolor en
reposo, prdida de tejido o
claudicacin intratable.
Permeabilidad a cinco aos: 60 a
70%.
Endarterectoma aortoilaca
Puede considerarse en el grupo del
5% - 10% de pacientes con una
enfermedad tipo I.


Ventajas:
No se introduce ningn material protsico.
La frecuencia de infeccin es nula.
El flujo que llega a las arterias hipogstricas es mejor.
Puede usarse en caso de reintervencin en un campo contaminado.

Laparoscopa
Indicada en pacientes con una oclusin aortoilaca severa, o asociada a
un aneurisma artico abdominal.
Indicado en pacientes que no toleran los efectos de la atencin
fisiolgica de procedimientos abiertos prolongados realizados bajo
anestesia general, y que requieren pinzamiento artico transversal.
Tratamiento endovascular
GRACIAS