JUAN PABLO AGAMEZ CARDENAS YALILE HERNANDEZ ESCORCIA SAMIR JIMENEZ MUEGUES MICHELLE LOZANO COLON CRISTIAN LEMUS QUINTERO NORBEY QUINTERO DEFINICION El accidente ofdico se define como la lesin que resulta de la mordedura de una serpiente, sea que deje o no consecuencias para la salud. GENERALIDADES 5400.000, Mordeduras de serpientes en el ao; 2682.500 Producen envenenamiento;125.345 personas Mueren. En Latinoamrica ocurren 150.000 accidentes con envenenamiento y mueren 5.000 personas cada ao. En Colombia, el accidente ofdico representa un problema de salud pblica. Cada ao se reportan 2.000-3.000 accidentes, con una tasa de mortalidad de 7,5/100.0000 habitantes. Reciente notificacin obligatoria Circular 092 del Ministerio de la Proteccin Social Durante el 2013, se notificaron al Sistema Nacional de Vigilancia en Salud Pblica 4.015 registros de casos de accidente ofdico Mayor frecuencia de accidentes botrpicos de 89-99%.
FACTORES DE RIESGO
BIOLOGIA Los animales de sangre fra altitud por debajo de los 3.000 metros. Subespecie de la clase de los reptiles Cuerpo largo, flexible y delgado, sin patas ni prpados con odo externo. Hilera ventral de escamas agrandadas desplazamiento Lengua larga, bifurcada y fcilmente reversible numerosas vrtebras (200 a 400), gran movilidad de la quijada, que posee una o dos hileras de dientes. Fosas termo receptoras o lentes ambarinas en los ojos localizacin del alimento
AGLIFAS carecen de colmillos inoculadores de veneno, capturan e ingieren viva a su presa y no representan un riesgo para el hombre. OPISTOGLIFAS tienen dos colmillos pequeos inoculadores de veneno en la parte posterior del maxilar. Inoculan el veneno mientras tienen aprisionada a su presa en la boca. PROTEROGLIFAS poseen colmillos pequeos y fijos ubicados en la parte anterior del maxilar superior. Corales, las cobras, las mambas y las serpientes de mar. Todas son de alto riesgo para el hombre. SOLENOGLIFAS se caracterizan por dos colmillos grandes en la parte anterior del maxilar superior que pueden alcanzar hasta 4 cm de longitud. En Colombia se encuentran alrededor de 272, aproximadamente 47 son venenosas para el hombre, pertenecen a tres familias, nueve gneros y se pueden encontrar por debajo de los 2.500 msnm.
Las especies de serpientes de importancia mdica en Colombia estn agrupadas en tres familias:
VIPERIDAE ELAPIDAE COLUBRIDAE Bothrops (sensu latus), Crotalus y Lachesis. Micrurus y Pelamis Phylodryas, Clelia y Erythrolamprus RABO SECO CABEZA DE CANDADO GUARDA CAMINO MAPANA CASCABEL MAPANA BLANCA CUATRONARICES TALLA X CABEZA DE CHOCHO CORAL RABO DE AJI VENENOS Mezcla de protenas, polipptidos y sustancias no proteicas como las aminas (histamina, bradicidina, serotonina y acetil colina), Causan intenso dolor, del edema y cada de la tensin arterial. La dosis letal vara de acuerdo con la especie. Fosfolipasas A2 Anticoagulante Miotoxina Neurotoxina: Pre y post sinptico placa neuromuscularparlisis flcida Hemlisis Veneno (familia Viperidiade) Protenaslesiones locales, necrosis y hemorragias. Trombina: Fibringeno calidadHemorragia ACCIDENTE OFIDICO BOTHRPICO ACCIDENTE OFDICO BOTHRPICO Representa entre 90% y 95% de los accidentes ofdicos en Colombia Se conoce comnmente como Mapan, Cuatro narices, Equis, Taya-equis, Jergn, Rabo de chucha (Bothrops spp). Caractersticas: Solenoglifas con longitudes que oscilan entre 50 cm a 2.50 m. Distribucin: Valles de los ros Magdalena, Cauca, Pata, Sin, Llanos Orientales, Amazona. Costa Caribe y Costa Pacfica. Todo territorio cuyo rango altitudinal va desde el nivel del mar hasta los 2700 m. Familia: Viperidae; subfamilia: Crotalinae Gnero: Bothrops, Bothrocophias, Bothriechis, Bothriops y Porthidium. MECANISMO DE ACCIN NECROSANTE Edema presin compartimental COAGULANTE Enzimas procoagulantes
CID factor X y protrombina HEMORRGICO: Metaloproteinasas Trombocitina Trombolectina
CARDIOVASCULAR TA: ECA Vasodilatacin Shock hipovolmico (sangrado) NEFROTXICO Hiporperfusin renal Microtrombosis con necrosis cortical renal NTA Nefritis intersticial
MANIFESTACIONES CLNICAS LOCALES dolor de intensidad variable, Sangrado y edema progresivo que afecta la extremidad inoculada, flictenas, equimosis, necrosis tisular, linfangetis y lifadenopata regional. SISTEMICAS Sangrado: gingival, digestivo, pulmonar o en cualquier otra parte del organismo. Hipotensin por accin del veneno y/o por causa de la hemorragia. Sntomas neurolgicos por trastornos hidroelectrolticos, anemia y/o hemorragia intracraneana. Oliguria o anuria como consecuencia de IRA producida por dao del endotelio renal o hipoperfusin renal. En las mujeres embarazadas hay contracciones, aborto o desprendimiento de placenta GRADOS DE SEVERIDAD Ausente Leve Moderado Severo No hay signos despus de 6 hr del accidente Dolor y edema local mnimo. No alteracin de tiempos de coagulacin. Ausencia de signos sistmicos Edema progresivo y hemorragia local. Aumento de los tiempos de coagulacin (50%) Edema local intenso y hemorragia. Oliguria-anuria. Tiempos de coagulacin prolongados (+75%) o sangre no coagulable El signo clsico del envenenamiento sistmico es el sndrome de desfibrinacin. Accidente botrohpico leve (40%)
ACCIDENTE OFDICO BOHTROPICO MODERADO (40%) ACCIDENTE OFDICO BOHTROPICO MODERADO (40%) DIAGNSTICO Intensidad del dolor y sntomas neurolgicos Determinar el tiempo entre la mordedura y la consulta Identificar el sitio de mordedura Conocer antecedentes de tratamientos y prcticas no medicas previas Antecedentes de aplicacin de SAO u otro heterlogo: riesgo de reaccin algica o shock anafilctico.
EXMENES PARACLNICOS Tiempo de coagulaci n Fibringeno 200 a 400 mg/dL. Dmero D: <500 mg/dL Productos de degradacin del fibringeno: >10 mg/dL. PTT ()30 A 40 seg y PT (11 a 13 seg) Cuadro hemtico Uroanlisis (hematuria) QU NO HACER? incisiones torniquetes o vendajes ajustados. No choques elctricos ni hielo local No succionar con la boca ni suministrar bebidas alcohlicas No elevar la extremid ad No aplicar sustancias qumicas ni extractos de plantas. TRATAMIENTO PRIMEROS AUXILIOS Se deben llevar a cabo en el rea de ocurrencia del accidente y lo ms pronto posible. Tranquilizar a la vctima. Dejar sangrar la herida por uno a cinco minutos. Exprimir los bordes de la herida en los primeros 30 minutos. Limpiar y desinfectar el rea de la herida. Cubrir con un apsito estril. Inmovilizar la extremidad en posicin neutra y ligeramente por debajo del corazn. Remitir TRATAMIENTO ESPECFICO Consideraciones SAO inmunoglobulinas obtenidas a partir de plasma de animales normales hiperinmunizados con pequeas dosis de veneno de serpiente venenosa. La cantidad de antiveneno que se debe prescribir se calcula de acuerdo a la cantidad de veneno por neutralizar. La cantidad de suero antiofdico debe diluirse en 250 mL de solucin salina normal en adultos o en 100 mL en nios. El tiempo de infusin es de 30 minutos a una hora, con supervisin continua del estado del paciente y de sus signos vitales. Prueba de sensibilidad en pacientes con antecedentes de reacciones alrgicas severas conocidas o que hayan recibido suero obtenido de caballo.
Se debe repetir las dosis de antiveneno en los siguientes casos: La evolucin del paciente no muestra mejora del tiempo de coagulacin a las 12 horas. El edema sigue progresando. Aumenta la necrosis. La tensin arterial no se estabiliza. El estado general no mejora. La hemorragia no desaparece. TRATAMIENTO GENERAL Remitir al servicio de Urgencias de 2 y 3 nivel para monitorizacin mnimo por 24 horas. Suspender via oral. Oximetra y monitoreo cardaco. Solicitar tiempos de protrombina, parcial de tromboplastina, Coagulacin niveles de fibringeno, productos de degradacin del fibringeno (PDF), parcial de orina y pruebas de funcin renal. Profilaxis con penicilina cristalina (clindamicina o metronidazol) y amikacina (ciprofloxacino). Analgesia: acetaminofn, dipirona y tramadol. No AINES Profilaxis antitetnica: pruebas de coagulacin normales. Limpieza de la herida (agua y jabn y bactericida de superficie) Intubacin orotraqueal. Accidente Lashesico
Solenoglifas viven en sabanas con escasa vegetacin arbrea terminaciones crneas anulares en forma de cascabel Distribucin
la cuenca del ro Magdalena, la costa atlntica y los Llanos Orientales ACCIDENTE OFIDICO CROTLICO Neurotxico Efecto bloqueador sobre la unin neuromuscular sobre el sistema nervioso perifrico y pares craneales Parlisis flcida, facies neurotxica de Rosenfeld, signo de cuello roto por parlisis de msculos cervicales y paro respiratorio Miotxico Actividad rabdomiolitica intensa, licuefaccin de la musculatura estriada en el rea de inoculacin Mioglobinuria, con falla renal aguda Procoagulante ACCIDENTE OFIDICO CROTLICO Efectos locales: Dolor, edema y sangrado. Ligero eritema Efectos sistmicos: Midriasis paraltica, diplopa, ptosis palpebral, disartria, fasciculaciones musculares, insuficiencia respiratoria, falla renal aguda, facie de rosenfeld Otros: Compromiso de funcin heptica, alteracin leve de los tiempo de coagulacin, ACCIDENTE OFIDICO CROTLICO Remitir al 3 4 nivel para monitorizacin neurolgica y renal en UCI mnimo por 48 horas. Suspender va oral. Oximetra. Hoja neurolgica estricta. Gases arteriales segn compromiso respiratorio y/o renal. Si hay evidencia de insuficiencia respiratoria inminente, practicar intubacin orotraqueal e iniciar ventilacin asistida. Terapia Respiratoria Intensiva. Solicitar niveles sricos de Creatino-fosfoquinasa, ALT, AST, ionograma, TP, TPT, parcial de orina y pruebas defuncin renal ACCIDENTE OFIDICO CROTLICO - TRATAMIENTO Profilaxis con Penicilina Cristalina (Clindamicina Metronidazol en pacientes alrgicos a Penicilina) para cubrir anaerobios y Amikacina (Ciprofloxacina en caso de falla renal) para cubrir grmenes Gram negativos. Analgesia con Acetaminofn, Dipirona o Tramadol. Profilaxis antitetnica previa neutralizacin del veneno con pruebas de coagulacin normales. Limpieza de la herida con agua y jabn o bactericida de superficie (Hexaclorofeno o Yodopolivinil- pirrolidona) SAO Polivalente que incluya actividad contra veneno de Crotalus durissus cumanensis. ACCIDENTE OFIDICO CROTLICO - TRATAMIENTO Complicaciones y Pronstico: Hipoxia. Insuficiencia respiratoria Infecciones del rea de mordida Falla renal aguda Sndrome de nefrona intermedia El pronstico es favorable si el paciente es manejado adecuadamente y a tiempo. ACCIDENTE OFIDICO CROTLICO TRATAMIENTO Comprobacin o alta presuncin de accidente crotlico. Un vial de SAO Polivalente Antibothrpico-Crotlico del INS, Laboratorios Probiol, Instituto Clodomiro Picado, Instituto Butantan o de Laboratorios Biocln inactiva alrededor de 10 mg de veneno C. durissus.
Se debe diluir en dextrosa 5% o Solucin salina 250 - 500 ml en adultos y 125 - 250 ml en nios y administrar en infusin endovenosa en 30 a 60 minutos a velocidad de infusin promedio de 10 ml/minuto (8 a 12 ml/min) por 10 minutos, luego puede aumentarse la velocidad de infusin. ACCIDENTE OFDICO MICRRICO Taxonoma: Familia: Elapid Gneros: Micrurus y Leptomicrurus Nombres Comunes: Cabeza de Chocho, Coral, Coralillo, Mata-gatos, Rabo de Aj, Rabo de Candela.
Caractersticas: Serpientes delgadas, ojos muy pequeos en relacin con las escamas supralabiales Carecen de estrechez en el cuello y la cola muy corta en relacin con el tamao del cuerpo Miden menos de 1 m de longitud aunque algunas especies Amaznicas y una del Pacfico alcanzan 1.5 m. Presentan anillos de colores vivos (rojo, negro, amarillo o blanco) de configuracin completa alrededor del cuerpo, distribuidos en el siguiente orden:
Se encuentran distribuidas ampliamente en todas las regiones del pas incluyendo la Isla Gorgona en el Pacfico. Presentan hbitos fosoriales y son nocturnas, se ocultan bajo la hojarasca y prefieren los ambientes hmedos. Generalmente, son poco agresivas. Veneno:
Neurotxico: Tienen neurotoxinas de bajo peso molecular con efecto central y perifrico depresor por efecto bloqueador no despolarizante sobre los receptores pre y postsinpticos de acetilcolina con efecto supresor sobre la unin neuromuscular similar al curare. Hemoltico: Destruyen la membrana de los eritrocitos por accin de Fosfolipasas A2 ocasionando Hemoglobinuria y posible falla renal por la pigmenturia.
MANIFESTACIONES CLNICAS Efectos Locales:
Dolor por lo general ausente o leve en la zona de mordida. Rubor e inflamacin ausentes o mnimos alrededor de las marcas de los colmillos, parestesias locales. Frecuentemente, se adhieren a la superficie mordida y la mastican. Efectos Sistmicos:
ocurren desde pocas horas hasta 24 horas despus del contacto. El cuadro clnico puede variar desde - nuseas, - vmito, - euforia, - confusin, - diplopa, - ptosis palpebral, - disartria, - fasciculaciones musculares, - debilidad muscular, - insuficiencia respiratoria y muerte en 6 horas sin tratamiento. TRATAMIENTO: 1. Remitir al 3 4 nivel para monitorizacin neurolgica y renal en Unidad de Cuidado Crtico mnimo por 48 horas. 2. Suspender va oral. 3. Oximetra. 4. Hoja neurolgica estricta. 5. Si hay evidencia de insuficiencia respiratoria inminente, practicar intubacin orotraqueal e iniciar ventilacin asistida. 6. Terapia Respiratoria Intensiva. 7. Solicitar gases arteriales, ionograma, parcial de orina y pruebas de funcin renal. 8. Profilaxis con Penicilina Cristalina, Amikacina. 9. Profilaxis antitetanica. 10. Profilaxis antitrombotica con Heparina S-C y en miembros inferiores con vendajes elasticos. 11. Limpieza de la herida con agua y jabon o bactericida de superficie. 12. SAO Polivalente que incluya actividad contra veneno de Micrurus spp. 13. Comuniquese con el Centro de Informacion Toxicologica. 14. Neostigmine 0.05 mg/k en ninos y 0.5 mg en adultos IV. 15. SAO especifico o Polivalente Anticoral (Antielapidico). Complicaciones y Pronstico
Hipoxia. Insuficiencia respiratoria. Sepsis pulmonar por ventilacin mecnica prolongada (neumona hiposttica). Tromboembolismo pulmonar. Insuficiencia renal aguda. Infecciones del rea de mordida. El pronstico es favorable si el paciente es manejado adecuadamente y a tiempo. INDICACIONES Y MODO DE USO DE SAO ANTICORAL (ANTIELAPDICO):
Comprobacin o alta presuncin de accidente Micrrico o Elapdico.
10 viales de suero antiofdico inactivan 25-50 mg de veneno.
Dosis Inicial: 5 a 10 ampolletas segn la severidad de los sntomas, evaluando frecuentemente la presentacin de sntomas alrgicos o la progresin de los signos de neurotoxicidad Posteriormente se deben repetir 2 ampolletas de suero antiofdico si persisten los sntomas.
Se debe diluir en dextrosa 5% o solucin salina 250 ml en adultos y 100 ml en nios y administrar en infusin endovenosa en 30 a 60 minutos a velocidad de infusin promedio de 10 cc/minuto (8 a 12 cc/min). RESUMEN