COLECISTOPATIAS

CARCAMO ORTIZ ALBA MARIANA

GARCIA GONZALEZ FABIOLA JAZMIN
VILLATORO PORTILLO PAOLA GUADALUPE
ANATOMIA DE
LA VESCULA Y
VAS BILIARES
VILLATORO PORTILLO PAOLA GUADALUPE
Punto de vista
embriolgico
Intrahepticas Extrahepticas
Intestino primitivo
formando las vas
biliares
Vas biliares intrahepticas
Integrada por un
sistema de
canalculos *
Estos se van
uniendo hasta
llegar al espacio
porta
Para formar los
conductos
perilobulillares o
de Hering
Que a su vez se
unen y producen
los conductos
biliares
Estos conductos se unen
y forman los conductos
segmentarios
Son 8 segmentos* los
segmentos 2, 3, 4
forman el conducto
heptico izquierdo
El derecho se encuentra
formado por 2
conductos el anterior
(seg 5 y 8) y el posterior
(6 y 7)
Ambos conductos confluyen en la cara inferior del hgado
Se encuentran cubiertos por la placa hiliar, engrosamiento
de la cpsula de Glisson que resulta de la coalescencia de
las fascias vasculares del pedculo heptico y el epipln
menor

Vas biliares extrahepticas
Inicia en el
conducto heptico
comn este se une
a la vescula biliar a
travs del conducto
cstico dando
origen al coldoco
el cual desemboca
en el mpula de
Vater
Vescula biliar
Definicin
Es un reservorio membranoso, traslucido en forma de pera
Localizacin
Se encuentra localizado en la cara posteroinferior del lbulo
heptico derecho
Caractersticas
Mide 8 a 10 cm de longitud por 3 a 4 cm de ancho, tiene una
capacidad de 50 ml
Porciones
Fondo
Cuerpo
Cuello
Porciones de la vescula biliar
Parte mas abultada. Se localiza superficialmente a
nivel de punta de la 9na costilla y no es palpable
Guarda relacin con las vsceras abdominales de
manera mas intima adelante con colon transverso y
atrs con la primera porcin del duodeno
2 porciones: Bolsa de Hartmann y el cuello como tal *
C. Cistico
El conducto cstico: En
su interior el conducto
cstico presenta una
serie de vlvulas
semilunares dispuestas
en forma alterna
llamadas vlvulas en
espiral o de Heister a las
que debe la forma
tortuosa que presenta.
Este conducto +
heptico comn + el
hgado forman el
triangulo de Calot donde
se localizan la arteria
cstica y el ganglio
linftico cstico
C. coledoco
Union del cistico
con el hepatico
comun.
4 porciones:
Supraduodenal (1)
Retroduodenal (2)
Pancreatico (3)
Intraduodenal. (4)
1
2
3
4
Histologia
M
U
C
O
S
A

Capa de
clulas
cubicas
dispuestas en
numerosos
pliegues
dando
aspecto de
panal
F
I
R
O
M
U
S
C
U
L
A
R

Musculo liso
y fibras
elsticas de
esta capa
depende la
contractilidad
del rgano
S
E
R
O
S
A

Y

A
D
V
E
N
T
I
C
I
A

La primera
formada por
el peritoneo
y la cual
reviste a la
adventicia
Irrigacin
La irrigacin arterial de la
va biliar intrahepatica
procede de la arteria
heptica.
La vescula biliar, el
conducto cstico y los
conductos hepticos son
irrigados de la a. cstica
que se origina de la a.
heptica derecha
El coldoco por unas
ramas de las a.
pancreaticoduodenales que
siguen al coldoco en
forma paralela.
Drenaje venoso
Se lleva a cabo en forma
homologa a las arterias y sus
ramas terminan por ser
tributarias directas e indirectas
del sistema venoso portal.
Drenaje linfatico
Cadena ganglionar heptica y tiene como
primer relevo al ganglio cstico.
La cadena ganglionar heptica se une a la
peripancreatica y esta a su vez a la
celiaca o retropancreatica.
Inervacin
Nervio vago
posterior junto
con fibras
provenientes
del plexo
celiaco.

Inervacin simptica
se originan en los
ncleos localizados
en T8 y T9
Al unirse las fibras
simpticas
provenientes de la a.
heptica se
anastomosan con
fibras del nervio
frnico que es
somtico
Al ser estimulado el
vago puede aumentar
la produccin de bilis
y contraer la pared
vesicular
Lo anterior responde
sobre todo a la
presencia de
hormonas en especial
la colecistocinina
Variaciones anatmicas
Alrededor de 10% de los seres
humanos tienen conductos hepticos
accesorios y la vescula no queda
exenta.
Vescula tabicada
Duplicacin
Localizacin anmala
Agenesia.
Variaciones anatomicas
La desembocadura del cistico tambien
es un sitio del que se pueden
encontrar variantes aproximadamente
en el 25% de los individuos
Desembocadura en espiral
Cisticos cortos
Desembocadura anomala en el conducto
hepatico derecho
Variaciones anatomicas
Las relacionadas con las arterias
cstica y hepatica que se presentan en
un 50% de los seres humanos.
La variante mas comn de la arteria
cstica es que se origine de la rama
izquierda de la heptica e incluso de la
gastroduodenal, pancreaticoduodenal y
hasta de la mesentrica superior.
FISIOLOGIA
CARCAMO ORTIZ ALBA MARIANA
CIRCULACIN
ENTEROHEPTICA
Llevados a
hgado por
circulacin
portal
Absorbidos en
leon terminal
Acido biliares
Permite que los
acido biliares se
mantengan en
niveles adecuados
Produccin
heptica total:
3gr/da
Requerimiento
diarios mayores:
permitidos por
resorcin de a.b
De 4-12 ciclos
completos /da
Cuando disminuye la
circulacin enteroheptica
el hgado incrementa su
produccin hasta 10 veces
VESICULA BILIAR
Almacena bilis en
ayuno
Libera bilis a
duodeno en ingesta
de alimentos
Detergente
Facilita absorcin de
grasas
Llenado de
vescula
Secrecin
heptica de
bilis
Resistencia al
flujo
Lo condiciona
el esfinter de
oddi
P elevada
25-30 mmHg
P baja
13-30 mmHg
5-15mmHg
A vescula
75 % de produccin
heptica de bilis se
almacena en vescula
Despus de una noche de
ayuno
Reflejo de relajacin
adaptativa
(acomodacin)
Permite entrada de bilis
sin incremento de P
Estmulos
neurales no
colinrgicos
Estmulos
neurales no
adrenrgicos
Oxido ntrico
Pptido
intestinal
vasoactivo
Capacidad
50-60 ml
Secrecin diaria
500 ml
Bilis A
Compensacin:
Elevada capacidad de
resorcin de agua

Transporte
activo
Pocas
horas: 90 %
Bilis B
Tipos de Bilis
A
La mitad fluye
en forma
directa al
intestino sin
pasar por
vescula.

Por
capacidad
insuficiente
B
Concentrada
por resorcin
de agua

Component
es
Bilis A Bilis B
Na 165 280
K 5 10
Ca 2.5 12
Cl 90 15
HCO3 45 8
cidos
biliares
35 310
Lecitina 1 8
Pigmentos
biliares
0.8 3.2
Colesterol 33 25
pH 8.2 6.5
Esfnter de Oddi
Funciones
Mantener resistencia
al flujo de bilis
Permitiendo llenado en
ayuno
Regular flujo de bilis
en duodeno
Prevenir reflujo biliar
P en
reposo
15-18mmHg
Contraccin
fsica
Regula flujo a duodeno/llenado vesicular
4/min
Duracin 5 seg
Amplitud pico 150 mmHg
Mayora anterogradas
Influencia hormoonal (CCK) y actividad mioelctrica.
DIGESTIN
Vescul
a biliar
Motilidad
Influenci
a
hormonal
y neural
Fase de
contracci
n tnica
Disminuci
n del
dimetro
vesicular
Fase de
contracciones
fsicas
2-6/min
Alcanza
P de 25-
30
mmHg
Liberaci
n de bilis
Hasta
vaciamient
o
completo:
15-19 min
Control Hormonal
HORMONAS GASTROINTESTINALES CON EFECTO SOBRE MOTILIDAD
DE VESCULA BILIAR
AGENTES PROCINTICOS INHIBIDORES
CCK (Colecistoquinina) Pptido intestinal vasoactivo
Gastrina Somastostatina
Cerulena Polipptido pancretico
Secretina Pptido YY
Motilina Pancreastatina
Neuropptido Y Neurotensina
Sustancia P Histamina (H2)
Histamina (H1)
- En clulas I del sistema enterocromafin del int. Delgado
- Liberadas en mucosa en respuesta a cido, grasas y aa
Control neural
Nervio
vago
Sistema
nervioso
parasim-
ptico
Sistema
nervioso
simptico
Plexos intramurales
Neuronas
Colinrgicas
Peptidrgicas
Adrenrgicas
Serotoninrgicas
Tono normal de vescula
CARACTERISTICAS BILIS
Color amarillo oro Velocidad: 4 ml/min
Concentracin
electroltica parecida
a plasma (excepto
bicarbonato = doble)
Diferencia de
plasma: cidos
biliares, colesterol,
fosfolpidos
Componentes: agua-
electrolitos-moco
Segregacion: 600-
1500 ml/da
FUNCIONES BILIS
Bilirrubina
Medicamentos
Toxinas
Eliminar
productos
de
desecho
Esenciales para
resorcin y emulsin de
grasas.
Regulacin del
metabolismo del
colesterol
cidos
biliares
SECRECIONES BILIS
Secreciones
cidos
biliares
Independiente
Mayor [] a.b
en
canaliculos
que en porta
Transporte
activo
En
hepatocitos
Secrecin
activa a.b
Gradiente
osmtico
Agua sigue
a canalculo
biliar
Bilis es
isotnica
con sangre
CIDOS BILIARES
FORMACIN
En
hepatocito
A partir de
colesterol
Por 7-
hidroxilasa
Mecanismo
de feedback
(-)
Regula la
cuota de
sntesis
cidos biliares
Primarios
Se anexa
grupo carboxilo
y oxhidrilo
Acido
quenodesoxicolic
o
(dihodroxica)
Acido
glicoquenodeso
xicolico
Acido
tauroquenodes
oxicolico
Acido clico
(trihidrxica)
Acido
tauroclico
Acido
glicoclico
Secundarios
Ac. Primarios
se
deshidroxilan
Sales biliares
Acido litoclico
(dihidroxica)
Acido
Desoxicolico
(monohidroxica
)
CLASIFICACIN
FORMACION DE SALES BILIARES
cidos biliares disociacin
Sales biliares
con Na+
Ph < 4
Insolubles y
precipitan
Con ph de
intestino delgado
son solubles.
PROPIEDAD
Emulsionar grasas para la formacin de
micelas
cidos
biliares
Colesterol
Fosfolpidos
cidos grasos
centrales
Hidrfilo
Lipfilo
Si
colesterol/fosfolipido
s exceden 1-2 ml/l
Se pierde estado
soluble (excede
capacidad de
formacin a.b)
Grasas se
precipitan
Clculos biliares
SECRECIN
INDEPENDIENTE
Na+
Cl-
HCO3-
Agua
Bilirrubina
Colesterol
Fosfolpidos
Estimulacin: secretina
BILIRRUBINA
Del catabolismo de la Hb
de eritrocitos degradados
Alcanza hepatocito como
agregados coloidales
unidos a Albmina
Se produce 4mg/kg de
peso 200-300 mg/da
No soluble en agua
INDIRECTA
Al llegar a
hepatocito
80 % se
conjuga con
ac.
glucuronico
Una parte
se sulfata y
elimina
Soluble en
agua:
DIRECTA
Vas finales
Eliminados en heces
Desechos
Absorcin
Micelas y
cido
biliares
Absorcin en leon terminal
y colon
Se integran a circulacin
enteroheptica


Lpidos y
bilirrubina
COLECISTITIS LITISICA
Y ALITISICA
VILLATORO PORTILLO PAOLA GUADALUPE
Clasificacin etiolgica
Colecistitis
aguda
Litiasica Alitiasica
Infecciosa
Quimica
Tumoral
COLECISTITIS LITIASICA
Definicin
La colecistitis aguda es un cuadro
clnico-quirrgico, caracterizado por un
proceso inflamatorio agudo de la
vescula biliar, que clnicamente se
presenta con dolor abdominal y defensa
en hipocondrio derecho, acompaado de
fiebre y leucocitosis
En 90% al 95% de los casos aparece
como complicacin de una colelitiasis
(colecistitis aguda litisica). En los
restantes se produce en ausencia de
clculos (colecistitis aguda alitisica).
Frecuencia, edad y sexo
La colecistitis aguda
es un cuadro de
consulta frecuente
en los Servicios de
Guardia y
representa el 20 a
25% de la patologa
quirrgica de
urgencia.
Predomina ms en
mujeres que en
hombres (3/2) y en
la edad media de la
vida.
Frecuencia, edad y sexo
Aunque de igual manera
puede presentarse en
personas de edad mayor
>50 aos, en quienes
usualmente se encuentra
comorbilidad asociada,
como hipertensin, obesidad
o diabetes.
En el estado postoperatorio
o postraumtico es
relativamente frecuente la
aparicin de una colecistitis
aguda, que puede ser
litisica o, con menor
frecuencia, acalculosa.
Etiologia Litiasica
La causa ms frecuente que desencadena
este cuadro es la obstruccin del
conducto cstico o del bacinete vesicular
ocasionada en el 90% de los casos por un
clculo enclavado

Fisiopatologa Litiasica
obstruccin del
cstico por un
clculo en
presencia de bilis
sobresaturada.
Se supone que los
microcristales de
colesterol y las
sales biliares
lesionanla mucosa
vesicular y que
ello favorece la
invasin
bacteriana y la
activacin de la
fosfolipasa A2
Esta ltima libera
cido
araquidnico y
lisolecitina de
los fosfolpidos.
Mientras que la
lisolecitina es
citotxica y
aumenta la lesin
mucosa, el cido
araquidnico
origina
prostaglandinas,
las cuales actan
como
proinflamatorios,
aumentan la
secrecin de agua
y favorecen la
distensin
vesicula
El aumento de presin
dentro de la vescula dificulta
el
flujo de sangre a travs de
sus paredes, lo que provoca
su necrosis (gangrena
vesicular) y perforacin
(10%).
Peritonitis local o
generalizada
Absceso local
Fistula
colescitoenterica
COLECISTITIS ALITISICA
Etiologia de la alitiasica
Pacientes criticos
en UCI 10%, o
politraumatizados
0,5-4,2%.
Ayuno prolongado
Situaciones de
estres
Inmunodepresion
Invasion
neoplasica
Patologia del
cistico
En 1995 se publico la presentacin de la
colecisticis alitiasica en px no hospitalizados
y en asociacion con DM e Hipertension
arterial
Fisiopatologa alitiasica
Multifactorial
pacientes que han sufrido
un trauma o estn
cursando un
postoperatorio crtico.
Esto trae
comoconsecuencia la
falta de funcionamiento
vesicular, estasis,
aumento de la
viscosidad de la bilis y
distensin vesicular
tratados con frmacos
inotropos por hipotensin
arterial, el aumento del
tono vascular pudiera
jugar un papel
patognico
Ancianos
La isquemia originada
durante los periodos
hipotensivos puede
condicionar algunos
casos,

Estasis biliar
determinada por el
ayuno prolongado, la
alimentacin parenteral,
el aumento de la
viscosidad biliar
(transfusiones masivas,
deshidratacin) o el
espasmo del esfnter de
Oddi (analgsicos
opiceos).
La infeccin bacteriana
es, en general,
secundaria, pero,
cuando se produce,
favorece la formacin de
una colecistitis
gangrenosa (50%) o
enfisematosa.
Epidemiologia
la colecistitis
alitisica es ms
frecuente en
varones, con una
relacin 2,1:1.
La edad promedio
de aparicin son los
65 aos
Cuadro clinico
En un 65% de los casos existe
fiebre mayor de 38C 25% de los
casos puede presentarse como
fiebre de origen desconocido
El dolor est presente en la
mayora de los casos, localizado en
el hipocondrio derecho en un 70%
y difuso en un 30% de los
pacientes
En aproximadamente la mitad de
los casos puede existir defensa o
una masa palpable.
En un 80% de los casos existe una
leucocitosis mayor de 11.000 y en
un porcentaje similar hay aumento
de enzimas hepticas, bilirrubina y
amilasas. Obviamente, mltiples
causas pueden explicar estos
cambios bioqumicos en los
pacientes en terapia intensiva.
Cuadro clinico
Los resultados de distintos
informes indican que entre el
40 y el 100% de los pacientes
con colecistitis alitisica
presentan una enfermedad
avanzada con gangrena,
empiema o perforacin.
La elevada incidencia de
gangrena de la vescula indica
la importancia de la isquemia
en la patognesis y la rapidez
con la cual progresa la
enfermedad.

Diagnostico
El diagnstico precoz
requiere de un alto grado
de sospecha, dado el mal
estado en que
generalmente se
encuentran estos pacientes.
Ecografia
La ecografa constituye el mtodo de investigacin por imgenes
ms comnmente utilizado para el diagnstico de colecistitis
alitisica, ofreciendo varias ventajas sobre otros mtodos de
examen, incluyendo su visualizacin en tiempo real, la no
invasividad y la posibilidad de realizacin a la cabecera del paciente
Su sensibilidad oscila entre el 68 y el 92%.
Los signos positivos son:
a) distensin vesicular,
b) engrosamiento de la pared (> 3,5 mm),
c) presencia de barro biliar,
d) edema subseroso -signo de la doble pared-,
e) coleccin lquida perivesicular en ausencia de ascitis,
f) signo de Murphy ecogrfico
g) aumento de la ecogenicidad dentro de la luz vesicular por la
presencia de barro biliar. La sensibilidad de la ecografa para el
diagnstico de la colecistitis alitisica alcanza al 92% y la
especificidad al 96%.

Inyeccion de tecnecio 99
produce la concentracin del radiofrmaco
dentro del sistema hepatobiliar, el cual
habitualmente puede ser visualizado antes de los
30 minutos.
Si la vescula no se visualiza en este tiempo, se
debe realizar un tiempo retardado a una y cuatro
horas. Es el mtodo ms especfico,
habindosele adjudicado una sensibilidad del
98% y una especificidad de 90%.
La pronta visualizacin del coldoco y del
duodeno asociado con una falta de visualizacin
de la vescula biliar es el criterio para un
centellograma positivo. Se debe tener presente
que hasta en un 30% de los casos puede
observarse anormalidades en pacientes en
ayuno o con alimentacin parenteral que estn
sintomticos.

Tomografia axial
computarizada
La tomografa axial computada es sensible y
especfica para el diagnstico de colecistitis
aguda.
Muchos pacientes spticos son sometidos a
una tomografa de abdomen en busca de la
causa de la sepsis, y en estos casos
conviene tener presente los signos
compatibles con colecistitis alitisica.
Al respecto se han :
un aumento del espesor de la pared vesicular,
ausencia de una definicin clara entre la pared
vesicular y el hgado adyacente,
la presencia de fluido pericolecstico en ausencia
de ascitis y la presencia de aire vesicular
Morbimortalidad
En estados
posoperatorios o
postraumticos, en
un 50% de los casos
se produce gangrena
y en un 10%
perforacin de la
vescula, lo que
explica el alto
porcentaje de
mortalidad de esta
patologa, que oscila
entre el 32 y el 47%.

Tratamiento
Se puede prevenir el desarrollo de colecistitis alitisica mediante la administracin
peridica de comida grasa o administracin endovenosa de colecistoquinina en
pacientes de alto riesgo en unidades de cuidados intensivos.
El mismo incluye la adecuada estabilizacin hemodinmica, la supresin de
drogas que puedan dificultar el vaciado vesicular y el empleo de antibiticos
que tengan accin sobre aerobios Gram negativos, enterococo y anaerobios,
y que a su vez alcancen concentraciones teraputicas en el tracto biliar
Durante mucho tiempo la colecistectoma fue el tratamiento estndar de la
colecistitis aguda, pero esta acompaada de una mortalidad que oscila entre el 9 y
el 66% debido a la gravedad de la patologa subyacente.
Actualmente queda reservada para pacientes
con gangrena, perforacin vesicular o cuando
el drenaje percutaneo fracasa
En casos de perforacin, o en pacientes que
se deterioran a pesar del drenaje, est
indicada la ciruga.
COLECISTITIS AGUDA Y
CRONICA
CRCAMO ORTZ ALBA MARIANA
HISTORIA
Hace mas
de 2000
aos


Sospecha
Decbito
ventral
Fstula
colecistocu
-tnea
Drenaje
espontne
o
Primera
colecistolitotoma
:
John Bobs
Cirujano indio,
Finales siglo
XIX
Primera
colecistectomia
Karl
Langenbuc
Alemania
Actualmente
Colecistecto
-mia
laparocpic
a
EPIDEMIOLOGA
25% mujeres y 20% hombres la padecern
Prevalencia depende de edad, sexo, raza,
ambientes y condiciones mdicas
Enfermedad manifiesta a menudo
Factores predisponentes
MUJERES
Edad reproductiva y raza
blanca
OBESOS
Sobresaturan colesterol
DIETAS BAJAS
EN PROTENAS,
GRASAS Y
FIBRA CRUDA
DIABETES
MELLITUS
Sobresaturacin de
colesterol en respuesta a
insulina
CIRROTICOS
Alteracin en met. De a.b
y produccin de
colesterol
TRANSTORNOS
HEMOLTICOS
Clculos de pigmentos
ALTERACIONES EN
EL
FUNCIONAMIENTO
DE ILEON TERMINAL
Disminuyen circulacin
enterohepatica
TIEMPOS
PROLONGADOS DE
NUTRICIN
PARENTERAL TOTAL
Disminucin en motilidad
vesicular por falta de
estimulo alimenticio
EMBARAZO
Incremento en
estrgenos (incremento
colesterol) y
progesterona (disminuye
motilidad)
ANTICONCEPTIV
OS ORALES
Estrgenos
HOMBRES
MAYORES DE 60
AOS
Disminucin de
andrgenos
incremento de estrgenos
VAGOTOMIA
TRONCULAR
Disminuye motilidad
vesicular y favorece
estasis
FISIOPATOGENIA
Lecitina
Agua
Cristales
liquidos
Micelas
Solubilizan
colesterol
cidos biliares
y colesterol
Micelas mixtas
Mantiene bilis
en estado de
coloide
Solubilidad y estabilidad de bilis
Proporcin de
micelas mixtas
cambia a favor de
colesterol
Cristales de
monohidrato
de colesterol
Clculos
Bilis litognica
Condiciones para la formacin de
clculos biliares
Bilis
litognica
Estasis biliar
(por
vaciamiento
insuficiente
de vescula)
Presencia
de bacterias
Permiten que los cristales de monohidrato de coleterol se adhieran entre si crecimiento
Ncleo de sustancias proteicas de clulas descamadas de vescula, bacterias,
cuerpos extraos, moco y clculos preformados
Formacin de clculos
biliares
Crecimiento
Cristalizacin
Saturacin
Composicin qumica de
clculos biliares
MIXTOS
Colesterol
Calcio
Bilirrubina
Protenas
cidos biliares
80 % de casos
COLESTEROL
PURO
nicos
Grandes
Redondos
10 % de casos
DE
PIGMENTO
Bilirrubina no conjugada
Calcio
Sustancias orgnicas
Pardos o negros
Irregulares
Duros
10 % de casos

CUADRO CLNICO
Asintomticos
50 %
Sntomas
vagos
Molestias
epigstricas
Nuseas
Distensin
abdominal
Flatulencia
Trastornos
del ap.
Digestivo
asociados
Ms frecuente
Clico
vesicular
Depende si
aguda o
crnica
COLECISTITIS AGUDA
Enfermedad inflamatoria
aguda de la vescula
Incidencia
3-10% de
todos los
pacientes
con dolor
abdominal
Menores
50 aos:
6.3 %
Mayores
de 50
aos:
20.9%
GENERALIDADES
90 %
Clculos vesiculares
10 %
Colecistitis alitisica
aguda
Cuarta y octava dcadas de la vida
Mayor en mujeres
1-3% enfermedad litisica
ETIOLOGA
Litiasis
vesicular
ALITISICA
Padecimientos sistmicos severos:

Quemaduras
Traumatismos
Sepsis
Falla multiorgnica
Cirugas mayores
Nutricin parenteral prolongada

Vesicula no se contrae bilis
deshidrata lodo biiar obstruccin
ETIOLOGA
Raras
Parasitosis
intestinales
Torsin
vesicular
Vasculitis
Tumores
malignos
(-1%)
FISIOPATOLOGA
Obstruccin por
calculo/Compresin
extrnseca por
calculo impactado
Obstruccin del
cstico
Distensin de la
vescula
Respuesta:
contraccin enrgica
del musculo de la
pared
Incrementa P
intravesicular
Disminucin del flujo
del retorno venoso y
arteria
Isquemia a pared
vesicular
Perforacin y
proliferacin
bacteriana
(menos del 20%)
Lisolectina-
PG I2 y E2-
PAF
inflamacin
Proceso
inflamatorio
no
bacteriano
CLASIFICACIN PATOLOGICA
Colecistitis
edematosa
2-4 das
Colecistitis
necrotzante
3-5 das
Colecistitis
supurativa
7-10 das
Colecistitis
crnica
Atrofia de
mucosa y
fibrosis
ANATOMIA PATOLGICA
Infiltracin
leucocitaria con
exudado
Edema
intersticial
Hemorragia
subserosa
Erosin de la
mucosa
necrosis
Fase final:
FIBROSIS
Gangrena y
perforacin al 3er
da-2 semanas
Grmenes
aislados
Escherichia
Coli
Lebsiella spp
Streptococcus
fecalis
Proceso inflamatorio..
VESICULA
En lugar de
absorber
secreta
Agua mas pus
y bilis
afectada
Piocolecisto
Agua mas
moco
Hidrocolecisto
CUADRO CLNICO
DOLOR
Pungitivo
Constante
Progresivo
Mas de 12 hrs
(clico biliar cede
espontaneo)
Desaparece con
antiesposmdico
s/analgsicos
De 15 min-3 hrs
despus de
ingesta de
alimentos grasos
Hipocondrio
derecho
Epigastrio
Rara vez
hipocondrio
derecho o zona
precordial
Irradiado a zona
infraescapular
/interescapular
SIGNO DE
BOAS
u hombro
derecho
Persiste en
cualquier
posicin

Movimiento
aumenta dolor
por irritacin de
peritoneo parietal
Nuseas, vomito
50% no disminuyen
dolor
Puede haber fiebre
38-38.5 y
taquicardia
Fiebre mas alta y
escalofros poco
comunes
complicacin/dx
incorrecto
75% hay
historia de
clico biliar
Exploracin fsica

Facies dolorosa
caracterstica
Plido y sudoroso
Ictericia
No hay / Leve (10-25%)
Bilirrubinas hasta 6mg/dl por:
Clculo en mpula de vater
Edema por paso de clculo: SX DE
MIRIZZI
P de vesicula sobre va biliar
Hipersensibilidad en
hipocondrio derecho
Resistencia muscular
Datos de irritacin
peritoneal
Plastron palpable:
vescula distendida
rodeada de epipln
Hallazgo clsico:
SIGNO DE MURPHY
Diferenciar de clico
biliar
Dolor acentuado a
puo-percusin en
dorso derecho
Signo de Murphy
Signo de Murphy da una especificidad de 79-96
%
Signo radiologico de Murphy da especificidad >
90 %
DIAGNSTICO
No mayor de 15 000/mm3
Neutrofilia
Mayor de 20 000 + bandemia
piocolecisto, perforacin o colangitis.

LEUCOCITOSIS
MODERADA
Cuando hay ictericia
Discreta elevacin de transaminasas
Bilirrubina >3mg sospecha de
coledocolitiasis
PFH
Puede haber hiperamilasemia secundaria
Diagnstico diferencial
Apendicitis aguda
Absceso
heptico
amebiano
Ulcera
gstrica/duod
enal
perforada
Pancreatitis
Dolor en
hipocondrio
derecho
Neumona
de lbulo
inferior
derecho
IAM
Infarto
pulmonar
Rx de trax
y EKG
COMPLICACIONES
Morbilidad: 17 % con incidencia de:
Gangrena
7.1%
Supuracin
6.3 %
Perforacin
3.3%
Colecistitis
enfisematosa
3.3%
COMPLICACIONES
20-50%
Por contigidad/ hematgena
Mayor en ancianos
Extensin: DM endocarditis/ infecciones
a distancia (artropata de rodilla)
Mas frecuente: EMPIEMA (leucos >15 000,
fiebre alta, alta mortalidad sin tx oportuno)
Infeccin
2-30%
Mayores de 50 aos
Antecedentes de padecimientos
cardiovasculares
Leucocitosis > 15 000
En fundus de vescula
Gangrena
10% de casos
Cuando tiene varios das de evolucin/empiema
En ancianos y diabticos
En fundus
Alivio momentneo
Puede ser libre peritonitis
Localizada ms frecuente por adherencia a
organos
Perforacin
Cuando es en pared del hgado/
cavidad peritoneal limitado por
intestino o epipln
Dx por usg Abscesos
Dx y tx tardado
vescula se adhiere a
estomago, duodeno o
colon provoca fstula
Si es en intestino y
pasa clculo
obstruccin intestinal (a
menos que sean
pequeos)
En colon cuadros
diarreicos de tipo biliar
En hepatocoldoco
Sx de Mirizzi
(compresin y luego
drenaje de vescula por
fstula)
Fstulas
Colecistoentricas
PRONSTICO
Mortalidad 0-10 %


- Mas alta en ancianos (> 75%)
- Comorbilidad aumenta riesgo de muerte
COLECISTITIS CRNICA
ETIOLOGA
Obstruccin
de la salida de
la vescula
Manifestacin
mas frecuente
de litiasis biliar
ANATOMIA PATOLOGA
Dx patolgico mas que clnico
Primaria
No hay
antecedente de
cuadros de
colecistitis aguda
Secundaria
Despus de uno
o ms cuadros
de colecistitis
aguda
Pared de vescula
engrosada: edema/
inflamacin
Resuelve en 2-3 semanas
Proliferacin fibroblstica
+ depsito de colgena
Despus de 2 semanas Infiltrado inflamatorio
crnico
Penetracin en el epitelio
hasta submucosa de
estructuras glandulares
(criptas): CUERPOS DE
ROKITANSKI-ASCHOFF
Mucosa
reas de erosin
Pierde sus vellosidades
Muscular se vuelve
fibrosa
SECUNDARIA
PRIMARIA
No hay
proceso
inflamatorio
inicial
Pared de
vescula
delgada
Mucosa y
vellosidades
intactas


CUADRO CLINICO
DOLOR
Pungitivo
Constante

Clico
biliar
Inicio leve
e
increment
a
intensidad

Moderado
a severo
Localizacin
:
Hipocondrio
derecho
Epigastrio
Irradiado
a:
Regin
escapular
Hombro
derechos
Duracin
variable pero <
12 hrs
Cede con
administracin
de analgsicos
comunes

Cuando dura
mas de 12 hrs es
aguda
Sensacin de
pesantez
15 min-3 hrs
despues
Asociado a la
ingesta de
alimentos
grasosos
(colecistocin-
ticos)
Acompaad
o de estado
nauseoso y
vmitos
No cede
Cuadro repetitivo: semanas-
meses- aos
No hay fiebre ni otros datos de respuesta
inflamatoria sistmica
Solo taquicardia leve
Exploracin fsica
Hipersensibilidad
en hipocondrio
derecho
Sin datos de
irritacin
peritoneal
Puede o no
encontrarse
signo de Murphy
DIAGNSTICO
Laboratorio
Normales
til para dx
diferencial cuando
es cuadro atpico
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
Colitis espstica
Hepatomegalia
por IC
Esteatosis
heptica
Enfermedad cido
pptica no
complicada
lcera pptica
Dispepsia no
ulcerosa
Espasmos del
esfago
Absceso heptico
amebiano o
bacteriano
Hernia hiatal
Enfermedad
diverticular del
colon
Parasitosis
duodenal/colnica
Neoplasia de
colon derecho
DIAGNSTICO
RX SIMPLE DE ABDOMEN
20% de clculos biliares suficiente Ca++
para ver visualizados.
COLECISTITIS
AGUDA
Aumento de la
densidad en
hipocondrio derecho
( inflamacin)
Asa centinela de
intestino delgado
COLECISTITIS
ENFISEMATOSA
Gas en interior de
vescula
COLECISTOGRAFA ORAL
3-6tabletas de
doble contraste de
material yodado
Absorcin va
portal hasta hgado
Se excretan con
bilis
[] 8-10 veces en
vescula
En una toma
Visualizacin de
vescula y
contornos
Clculos:
defectos de
llenado en
interior
COLECISTITIS AGUDA
Se impide visualizacin de vescula
(perdida de funcin concentradora + obstruccin cistico)
Imagen en vescula excluida

Sensibilidad y
especificidad de 95%
No en px con
hiperbilirrubinemia
ictericia
(competencia con
bilirrubina)
Para casos de
sospecha de
discinesia vesicular
Fallas en estudio
No haber ingerido los
medicamentos
Enfermedad
inflamatoria/estructural
de intestino que
interrumpa la absorcin
Dao heptico que
impide captacin y
excrecin del medio
Diarrea
ULTRASONIDO DE VESCULA
Y VAS BILIARES
SIGNOS
Distensin de
vescula biliar
Lquido
perivesicular
Engrosamiento
de su pared
mayor a 3mm
Imgenes
hiperecoicas en
interior
Cambian de
posicin con
movilizacin de
px
Proyeccin de
sombra
acstica
posterior
Sensibilidad 94% y especificidad de 80 %

Estudio de eleccin
COLECISTITIS
AGUDA
Imagen de doble
halo
(inflamacion y
colecciones
perivesiculares)
Signo de Murphy
radiolgico
GAMMAGRAFA
Sensibilidad y especificidad de 98%
Costo y disponibilidad limitan su uso
Eleccin para colecistitis alitiasica y discinesia
vesicular
Administracin de cido
imidodiactico marcado
con Tenecio
Captado por hgado
Eliminado por bilis en
forma no conjugada
Estudia
Contornos de
va biliar y
conducto
cstico
Tiempo de
eliminacin al
duodeno
Tiempo de
eliminacin
Captacin y
concentracin
por vescula
Permeabilidad
Colecisititis aguda
falta de captacin en
periodo de 60 min
A: Imagen inicial donde
se visualiza actividad
Heptica.
B: Imagen de 10
minutos donde se
observa llene inicial de
la Vescula Biliar.
C: Imagen de 20
minutos donde se
observa paso del
trazador a Coldoco y
duodeno.
D: Imagen tarda de 4
hrs post estmulo
alimentario graso,
donde persiste
importante actividad en
vescula, con
depuracin completa de
la actividad en Hgado.
El clculo de fraccin de
eyeccin vesicular fue
de un 20%

TAC Y RM
TAC
No ha
demostrado ser
ms efectivo
que usg
Costoso
Medir densidad
de clculos
prediccin de
respuesta a tx
RM
No muestra
mayor utilidad
Elevada
sensibilidad en
deteccin de
clculos

TRATAMIENTO
MDICO
Para px con contraindicacin absoluta
para practicarse una colecistectoma
Contraindicaciones
absolutas
IAM
reciente
Trastornos
graves de
la
coagulaci
n
Condicion
es clnicas
que
implique
un riesgo
elevado
Manejo
conservado
r
Antibiticos
Ayuno
Hidratacin
IV
Analgsico
s-
antiinflamat
orios
1. cido quenodesoxiclico
(Sulobir)
Accin teraputica
Inducir la disolucin de
clculos con elevada
proporcin de colesterol
Inhibe enzima
reductasa de
HMG-CoA
Disminuye
produccin de
colesterol
Incrementa su
solubilidad en
la bilis
Contraindicaciones
Disolucin lenta
Tx mnimo de 1 ao
Elevada
Hepatotoxicidad
Reversible
Puede ser
incapacitante y
requerir suspensin.
Diarrea
Puede ser
incapacitante y
requerir suspensin.
2. cido ursodesoxiclico
Ismero del
anterior
Menos toxicidad
y efectos
secundarios
Misma
efectividad
Requiere
periodos
prolongados de
tx
Recidiva:
12.5% en 1 ao
50% en 5 aos
Ambos
Efectividad de tx
Vescula biliar con
propiedades
normales de
contraccin
Colecistografa oral
vaciamiento
adecuado
Clculos sean de
colesterol
Radiolcidos en rx
simple de abdomen
Clculos menores
de 3 cm y no
mltiples
DOSIS: 1-2 caps de 250 mg despus de cada
alimento
Vigilancia con pruebas peridicas de
funcionamiento heptico
3. Litotripsia extracorprea
Efecto de destruccin de los elementos slidos
del clculo sin daar las partes blandas
Criterios de
seleccin
Pacientes con
clculos
radiolcidos
Menos de tres
clculos en la
vescula
Clculos
menores de
3cm
Vescula biliar
funcionante
(con
colecistografa
oral)
Contraindicado
Colelitiasis aguda,
cirrosis heptica y
trastornos de
coagulacin
Riesgo de
hemorraga
intraabdominal
Colecisititis aguda
o colangitis
Coledocolitiasis
ndice de
recurrencia 10%
Costo elevado
No hay
disponibilidad en
todos los hospitales
4. Metil tert butil ter
Administracin
directa
Catter percutneo o
nasobiliar
Se completa disolucin en 12 hrs 80% de casos
Recurrencia: 40% solitarios y 70% mltiples
Requerimientos
Permeabilidad
del cstico
Predominancia
de colesterol en
clculos
QUIRRGICO
Idneo COLECISTECTOMA
Extirpar la vescula
enferma que no vaca
completamente la bilis y
predispone ala
cristalizacin de la bilis
litognica y al crecimiento
de tales cristales junto
con los clculos.
Laparoscpica
Abierta
Temprano
1-2 das
despus
De intervalo
2-3
semanas
despus
Abordaje
CIRUGA LAPAROSCPICA
Actualidad es opcin
imperante
Incluso en edad
peditrica
Ha probado eficacia y
seguridad
Se convierte en abierta
en 3-5% de casos
Controlar hemorragia
Dificultades tcnicas para
visualizacin de anatoma
Morbimortalidad
relacionada con:
Condiciones clnicas de px
Enfermedades concomitantes
Condiciones inflamatorias de
vescula
Mortalidad de 0.5%
Complicaciones menores
en 10%
Si hay coledocolitiasis
10-15% de casos
Esfinterotoma endoscpica previa/tcnicas depuradas de
exploracin de la va biliar por laparoscopa

CIRUGA A CIELO ABIERTO
Sospecha de
vescula perforada

Leucocitosis >
20 000
Fiebre elevada
Plastron
palpable
Sospecha de
coledocolitiasis y
cirujano no tenga
experiencia/instru
mental qx
laparoscpico para
la exploracin
biliar
Sospecha de
fstula
colecistoentrica

Neumobilia en rx
simple o usg
Sospecha de CA
de vescula o
colesistitis
xantogranulomatos
a
Colecistitis aguda
cefalosporinas 2 o 3 generacin
CEFRIAXONA: Produce sntomas
similares a dolor vesicular y
sedimenta bilis pseudolitiasis
vesicular (reversible al suspender)
Antibiticos
AINES Disminuyen P
intraluminal de vescula biliar
Diclofenaco / Indometacina
Analgsicos

GARCA GONZLEZ FABIOLA JAZMN
COLEDOCOLITIASIS
Definicin
Es la presencia de clculos en el conducto coldoco o en todo el rbol
biliar a excepcin de la vescula biliar.
Paso de los
clculos desde
la vescula biliar
Complicacin de
colelitiasis
Incremento
notorio
conforme avanza
la edad
Generalidades
Litiasis vesicular se presenta hasta en el 20% de la poblacin adulta

Y hasta el 15% con coledolitiasis

Litiasis secundaria hasta en el 95%

3 al 33% con sintomatologa originada por litiasis vesicular presentan
litos en la va biliar

La dilatacin de la va biliar con un riesgo de 50%

Pacientes con ictericia o pancreatitis previa presentan riesgo entre 10
y 50%


Epidemiologa
Edad
Poco frecuente <20 aos
Mas frecuente de 40 a 50 aos
Gnero
Mujeres 2:1
Hiptesis es el factor hormonal
Estrgenos: podran facilitar la saturacin de la bilis con colesterol
Prevalencia mujeres 20.5% y hombres 8.5%
Raza
Grupos indgenas , pimas del sur de Arizona del 70%
Minnesota, Nueva Escocia, Alaska, Bolivia
Mexicoestadounidenses con una incidencia del 1.5 al 2 veces mayor q
los blancos en EU
Mujeres de raza blanca con una prevalencia del 16.6%
Y las mexicoestadounidenses 26.7% y negras 13.9%
Poblacin chilena 20%

69 y 69 aos 5.81%
70 y 79 aos 4.81%
80 y 89 aos 5.79%
90 y ms
aos
13.33%
Historia familiar
Factores genticos
Mxico, de 1 000 pacientes con diagnostico LB, 40% tenian
antecedentes familiares
Obesidad
Ms importante
La prevalencia es de 2 a 3 veces mayor en personas que tienen un
exceso de peso del 20%
Reduccin de peso
Se observ que en el 25% de pacientes que reducen su peso de forma
rpida baja en caloras desarrollan LB.
Kcal/dia y la grasa administracin de con la dieta
Paridad
Numero de embarazos
Diabetes Mellitus
Resistencia a la insulina
Incremento de insulina y pptido C

Composicin de los clculos
Colesterol en el 80%
Sales de calcio: bilirrubinato, carbonato, palmitato y fosfato de calcio
Pigmentario
20%
Colesterol
Mxico
Caractersticas Puros Mixtos
Aspecto Amarillo Amarillo faceado
Nmero Solitarios Multiples
Tamao >2.5 cm <2.5 cm
Localizacin Vasicula biliar
Vesicula biliar y
conductos
Radiosensibilidad Radiolcidos Radiopacos
Composin >90% colesterol <90% colesterol
Fisiopatologa
Por el
aumento de
bilirrubina
Pigmento
oscuro
A causa d
la
obstruccin
Se rodean
de
bacterias
Pigmento
caf
Colesterol
Sales
biliares
Mixtos
Calcificarse
El trauma que producen aumenta la cantidad de mucina y provoca precipitacin
biliar

El acido flico y la taurina aumentan la absorcin de colesterol en el intestino y
produce saturacin y desestabilizacin del triangulo metablico de la bilis
Formacin de los clculos
Se forman por la
sedimentacin de
slidos que
escapan de la
solucin
Solubilidad del
colesterol:
concentracin de
sales biliares
conjugadas,
fosfolpidos y
colesterol en la bilis
Lecitina
Fosfolpido
predominante y se
disuelve en micelas
por las sales
biliares
Colesterol se
solubiliza cuando
se incorpora a
micelas de sales
biliares-lecitina
Se definen los
lmites del lquido
micelar en el cual la
bilis aun no esta
saturada con
colesterol
Dos fases: una de
bilis lquida y otra
de colesterol
cristalino slido
Tringulo metablico de la bilis
El 30% de colesterol biliar se transporta en forma de micelas
La mayor parte se transporta en forma vesicular
Estas vesculas tienen la capacidad de
solubilizar ms colesterol que las
micelas
Y la estabilidad de estas estructuras
determinan la saturacin y precipitacin
del colesterol.
Cristales que alcanzan tamao
macroscpico atrapados en la vescula
biliar forman verdaderos clculos
En pacientes no obesos existe un
defecto secretor, menor secrecin de
sales biliares y fosfolpidos
En pacientes obesos la secrecin de
colesterol est aumentada y no existe
disminucin en la secrecin de sales
biliares y fosfolpidos
Colesterol
monohidratado
Se forman y
agregan
cristales
Nucleacin
Tiempo breve en pacientes con clculos biliares comparado con aquellos sin
clculos
Bacterias, hongos
Reflujo de lquidos intestinales y
pancreticos
Hormonas y estasis biliar
Factores implicados en la formacin y precipitacin de colesterol incluyen
elementos constitucionales
La evidencia de infeccin
Escherichia coli
Salmonella typi
Especies de
Streptococcus
Se encuentran en las
paredes de la vescula
biliar y en el centro de los
clculos
La infeccin no es un
factor universal
El factor reflujo es apoyado
por el hallazgo de enzimas
pancreticas en la vescula
biliar de pacientes con
colelitiasis
La tripsina altera el balance
coloidal y la fosfolipasa
pancretica A puede
convertir la lecitina en
lisolecitina txica
Las hormonas tienen una relacin no demostrada entre clculos y
nmero de partos, diabetes, hipertiroidismo y predominancia en
mujeres
Colesterol
Influye de manera notoria en la motilidad de la
vescula
Altera su
vaciamiento
La bilis
permanece
mayor tiempo
Formara
Favorecer la
cristalizacin
Clculos
Dieta
Alteraciones
metablicas
Ocasiona
para
Se reabsorben
leon terminal
Se reciclan
Circulacin
enteroheptica
Sales
biliares
La interrupcin del flujo de bilis al
intestino se relaciona con interrupcin
de la circulacin enteroheptica, que a
su vez se acompaa de reduccin en
la excrecin de sales biliares y
fosfolpidos y disminuye la solubilidad
del colesterol.
La secrecin de sales biliares tambin disminuye
cuando se extirpa el tercio distal del intestino y ello
explica el desarrollo d clculos en pacientes con
enfermedad o reseccin ileal.
Clculos de pigmento
Se pueden clasificar segn su color: marrn o negros
Los clculos marrn ocurren presuntamente como resultado de infeccin y
son muy similares a los clculos biliares primarios
los clculos negros, no se relacionan con infeccin, se encuentran en
pacientes con enfermedad hemoltica o cirrosis.
La va final comn para la formacin de los clculos de pigmento, es la solubilidad
alterada de la bilirrubina no conjugada con precipitacin y de bilirrubinato de calcio
y de sales insolubles.
Etiopatogenia
Primarios
Alteraciones en el
drenaje adecuado
de los conductos
biliares
La estasis biliar
con bacteribilia es
su principal factor
desencadenante
90% de los
clculos de
pigmentacin caf
se encuentran en
conductos biliares
Y son positivos al
cultivo de
Escherichia coli
Los primarios
formados en los
conductos biliares
Los secundarios que
provienen de la
vescula biliar
Clculos
Adquieren
forma
cilndrica y
blanda
En pases occidentales se
asocia a factores relacionados
con la disfuncin del esfnter de
Oddi o estenosis benigna de los
conductos, colangitis
esclerosante, dilatacin qustica
del coldoco y agenesia de la
vescula biliar.
Presencia de bacterias en la
bilis
Principal factor
desencadenante
para la presencia
de bacterias en la
bilis
Estasis
Fosfolipasa A-1
Glucoronidasa
Desconjuga la
bilirrubina
Combinacin
concentracin de
cidos grasos y
bilirrubina
desconjugada
Sales de
bilirrubinato
de Ca
2+

insoluble
Disminucin de
cidos biliares
Produccin de mucina, muy
adhesiva
Se cristaliza con la presencia
de bacterias en la bilis
Determina la formacin de
lculos
coledocolitiasis
El conducto
biliar adquiere
alguna de las
funciones
Existe riesgo
de formacin
de clculos
Caractersticas
de litiasis
secundaria
Concentracin
elevada de
colesterol
Agenesia vesicular
Factores:
Supersaturacin de colesterol, estasis biliar y agenesia vesicular
Genticos y del medio ambiente
Problemas hematolgicos, motilidad de la vescula que radica
en la mala nutricin y el ayuno prolngado
Coledocolitiasis secundaria: por migracin de clculos, los
clculos pequeos migran con mayor facilidad
Cuadro clnico
Sintomatologa variable
10 a 15% los sntomas derivan
de la colelitiasis
Dolor tipo clico,
en cuadrante
superior derecho
Hipocondrio
derecho
Ictericia
intermitente 50%
Epigastrio
1 de cada 4 es
asintomtico
Deposiciones
plidas y orina
oscura
Puede
acompaarse de
nauseas y vmito
Asintomticos
10% de los pacientes asintomticos se
vuelve sintomtico en menos de 5 aos
Triada
de
Charcot
Dolor en cuadrante
superior derecho,
ictericia y fiebre
Colangitis
Ictericia puede ser episdica o
intermitente
Fiebre hasta en el 92% de los
pacientes
Ictericia en el 65%
Dolor en el 42%
19%
Se asocia a choque sptico en el 5% de los casos
Los clculos pueden estar
presentes en el sistema de
conductos extrahepticos durante
muchos aos sin causar sntomas
Habitualmente la obstruccin biliar
es crnica e incompleta, pero
tambin puede ser aguda o
completa
Si la obstruccin es completa la
ictericia progresa
Existe concentracin de fosfatasa
alcalina desde el principio
Tiempo de protrombina est
prolongado debido a que la
absorcin de vitamina K que
depende de la entrada de bilis al
intestino
Pruebas de funcin hepatocelular
generalmente son normales
Asociado a pancreatitis
En Mxico se encuentra entre las primeras 5 causas de ingreso
hospitalario


En general del 4 al 8% de los pacientes con litiasis biliar puede
presentar pancreatitis

Se desencadena cuando el clculo se enclava en el esfnter de Oddi
Exploracin fsica
Dolor en cuadrante superior derecho
Resistencia muscular que puede ser involuntaria
Por lo general no se muestran signos de hipersensibilidad
Signo de Murphy positivo
Vescula palpable
Signos sistmicos indican infeccin o sepsis
Diagnstico Exmenes de laboratorio
Cuenta leucocitaria es inespecfica
Indica inflamacin e infeccin
Elevacin indica gravedad al igual que la leucopenia
Bilirrubinas elevadas
Cuando se presenta obstruccin biliar y es una elevacin dependiente de la bilirrubina directa
Efectividad del 60%
En concentraciones por arriba de 3 mg/dl
Elevacin de amilasa y lipasa
Indican la presencia de pancreatitis aguda
Aumento de fosfatasa alcalina a gammaglutamiltransferasa
Tiene buen valor predictivo
Tiempo de protrombina prolongado
Indicativo de progresin de la obstruccin
Marcador de gravedad
Incremento de los valores de las transaminasas glutamicopiruvica y glutamicooxalactica
Indicativo de gravedad
Y de presencia de complicaciones como pancreatitis y colangitis
Colangitis
El hemocultivo puede ser positivo en el 50 a 60% de los casos
Diagnstico
Se utiliza con frecuencia para el diagnstico de enfermedades hepticas
Es el primer estudio de imagen preoperatorio
Capacidad diagnstica para la detencin de colelitiasis de 97% (cnica)
Pero solo del 80% en colecistitis aguda
Para deteccin de clculos en los conductos biliares su valor es de 15 al 40%
Se buscan signos alternativos como la dilatacin de los conductos biliares, se pueden
comprobar hasta en el 90% de los pacientes , valor predictivo del 15 al 20%
Por imagen
Preoperatorios
Transoperatorios
Posoperatorios
Ultrasonido abdominal
Ultrasonido transendoscpico
Se considera que la especificidad y sensibilidad son
mucho mayores que la transabdominal
Permite visualizar el sistema biliar exraheptico hasta en 96%
de los casos
Mtodo no invasivo con baja morbimortalidad
Tomografa computarizada
Mtodo para diferenciar entre colelitiasis y coledocolitiasis
Sensibilidad del 75 a 90%
Permite visualizar el sitio de obstruccin del conducto biliar, zonas de estenosis,
tumores y tambin explorar el pncreas
Mejor resultado con colangiografa intravenosa tomogrfica o tomgrafo helicoidal
Resonancia magntica
nuclear
No invasivo
Sensibilidad del 97%
Especificidad del 100%
Costo muy elevado
Limitaciones en pacientes obesos con marcapaso u objetos metlicos
Colangiografa
Fue sustituida por la colangiografa percutnea
transheptica y colangiopancreatografa
retrograda endoscpica (CPRE)
Prediccin entre 90 y 95%
No deben olvidarse las complicaciones:
perforacin o pancreatitis y que presentan riesgo
de mortalidad
Mtodo invasivo que requiere personal capacitado
para canular el esfnter con apoyo de fluoroscopia
El ms utilizado en el transoperatorio
La va intravenosa es un estudio preoperatorio muy limitado debido a la gran
cantidad de reacciones al medio de contraste
B- Coledocolitiasis obstructiva por calculo enclavado
(flecha); el paciente generalmente tiene ictericia
importante. No se ve pasaje de medio de contraste al
duodeno y hay una gran dialatacin de la va biliar intra
y extraheptica
Ultrasonido transductal
Mtodo
invasivo
Que requiere
el uso de
infraestructura
para
endoscopia y
fluoroscopia
No utiliza
medio de
contraste
reduce los
riesgos de
pancreatitis
Prediccin del
97%
Diagnstico transoperatorio
Debido a la gran relacin colelitiasis/coledocolitiasis permite establecer un
riesgo de que existan clculos silenciosos en la va biliar comn y que se
hacen evidentes en la colesistectoma
Los pacientes con ictericia franca o colangitis con evidencia de coledocolitiasis
tienen hasta el 50% de ser portadores de clculos en los conductos
Va laparoscpica o abierta
Introduccin de un
catter a travs
del conducto
cistico
Se inyecta sol
diluida con el 50%
de sol fisiolgica y
medio de
contraste
Implica
dificultades
tcnicas que
requieren de la
dilatacin del
conducto
Puede relacionarse con clculos en el conducto y va a impedir el paso
del catter o la proyeccin de estos clculos hacia el coldoco
Si es necesario se puede recurrir a una coledocotoma
Valor predictivo entre el 60 y 75%

La tcnica de rendez-vous para el acceso a la va biliar consiste en la introduccin
de una gua en forma antergrada (transheptica o transcstica) y su posterior captura
en el duodeno, con el fin de facilitar la canulacin
1
; la maniobra disminuye el tiempo
de canulacin y las complicaciones asociadas a la manipulacin endoscpica de la
papila duodenal mayor.
Durante la colecistectoma laparoscpica (CL), la exploracin y extraccin
endoscpica de los litos contenidos en el interior de la va biliar por colangiografa
retrgrada endoscpica (CRE) tiene la ventaja de disminuir tanto la complejidad
tcnica como el tiempo quirrgico del procedimiento laparoscpico
2
. De igual forma,
se disminuyen las posibilidades de morbilidad asociada con la exploracin
laparoscpica de la va biliar.
En el presente artculo describimos la tcnica y los resultados obtenidos con el
empleo de la maniobra de rendez-vous laparoendoscpico (RVLE), en 3 pacientes
con diagnstico de colecistocoledocolitiasis.
Hombre de 57 aos de edad con obesidad mrbida (ndice de masa corporal IMC: 45 Kg/m
2
),
quien ingres con diagnsticos de pancreatitis aguda leve de origen biliar, ictericia obstructiva y
colecistocoledocolitiasis. La canulacin endoscpica inicial de la va biliar por CRE fue fallida,
debido a una papila duodenal mayor plana con un orificio externo puntiforme (Figura 1).
Durante el procedimiento de RVLE y posterior a la canulacin intraoperatoria, se observ una
va biliar principal de 8mm de dimetro, 2 litos de 3mm en su interior, un conducto cstico con
insercin posterior, y la vescula biliar con paredes delgadas y mltiples litos pequeos (3 a
4mm).
Fallas de la colangiografa
1) Imposibilidad para canular el cstico
2) Prdida por fuga del medio de contraste
3) Burbujas de aire dentro de los conductos biliares que semejan
clculos retenidos
4) Paso directo del medio de contraste al duodeno
5) Espasmo del esfnter de Oddi

Ultrasonido transoperatorio
Utiliza un transductor que se puede
introducir por el conducto cistico o por
una coledocotoma
Laparoscpica o convencional
Valor predictivo del 75%
Utiliza un transductor de alta
frecuencia
Sensibilidad y especificidad son
semejantes a las que se obtienen con
la colangiografa transoperatoria
Colangiografa transoperatoria
por sonda en T
Indentifica del 2 al 10% de los
clculos retenidos despus de la
exploracin
Es utilizado para confirmacin
transoperatoria
El estudio requiere un control
posoperatorio entre el 7 y 10 das
Despus de 6 semanas se realiza
colangiografa de control
Colangiopancreatografa
retrgrada endoscpica
Mtodo invasivo
Eficacia del 80 al 100%
Mortalidad de 0.15 al 2.2%
Complicaciones del o al 17%
Contraindicaciones de la colangiopancreatografia
endoscpica despus de la colecitectoma
Presencia de colangitis o pancreatitis
Coledocolitiasis complicada
Pacientes con ciruga derivativa de tubo digestivo superior
En una colangiopancreatografa por resonancia
magntica (fig. 1) se observ un defecto de replecin
en el coldoco distal. Con la intencin de desobstruir la
va bilia
la ampolla de Vater se encontr muy abultada, con un
orificio en el que pareca entreverse una
coledocolitiasis
(fig. 2).
En la endoscopia, Se realiz una
esfinterotoma biliar amplia (fig. 3)
y se extrajo una coledocolitiasis de 13 mm de dimetro
mximo, que estaba impactada en la ampolla (fig. 4).
Tratamiento: no quirrgico
Uso de sales biliares
Efectividad ms marcada se observa
en clculos pequeos <5mm
Conformados por colesterol
Con resultados de hasta el 90% de
xito
En clculos mayores entre 6 y 12 mm
el xito se reduce hasta el 60%
Litotripsia extracorprea
Para pacientes con clculo nico calcificado
< de 20 mm
El tratamiento se asocia al uso de cido
quenodesoxiclico para mejor efectividad en
la disolucin de los clculos fragmentados
El procedimiento requiere ms de una
sesin en 20 a 50% de los casos para evitar
la recurrencia
Se eleva el xito del tratamiento hasta 80 a
90% en la eliinacin de clculos de los
conductos biliares
Complicaciones del 1 al 8%
Colangitis la ms comn
Recurrencia en un 14%
Terapia de dilucin por contacto
Agente qumico utilizado metilbutilter
Se introduce a travs de un catter percutneo transheptico
Se implementa en pacientes con alto riesgo para tratamiento
quirrgico
Tratamiento: quirrgico
Tratamiento
quirrgico
laparoscpico
Exploracin
transcstica:
coledocolitom
a transcstica
Exitoso
con
clculos
pequeos
Debe
controlarse
por
fluoroscopia
Colangiograf
a previa
Clculos
nicos o
mltiples
pero <6mm
Cstico
>4mm
xito
hasta en
80 a
95%
Pancretitis
hasta en 3%
de los casos
Exploracin
transcstica
sin
coledoscopa
Dilatacin del
esfnter de
Oddi
Exitoso con
microlitiasis
<2mm
Menor tiempo
quirrgico
Menor
invasividad
Cateterizacin
del cstico
Tcnica
con
catter
de
baln
Se reportan
pocas lesiones
anatmicas
Se debe tomar
en cuenta la
localizacin y la
forma del
conducto
Uso precutneo
va transcstica
Se recomienda
que el catter
pase hasta el
duodeno
El baln se infla
y el catter es
extrado
lentamente para
acarrear los
clculos
Acceso
laparoscpico
por
coledocotoma
con
coledocoscopa
Incisin sobre
la cara anterior
del coldoco
El
procedimiento
requiere sutura
y colocacin de
sonda de
drenaje
Falla del
procedimiento
Colecciones de
bilis
Lesiones
anatmicas
Pancreatitis
aguda
Neumona por
aspiracin
Abscesos
secundarios a
las colecciones
Tratamiento
laparoscpico
con
coledocotoma
sin
coledocoscopi
a
Baja
morbilidad
Tcnica
similar a la
coledocoscop
a
No es
necesaria la
dilatacin del
conducto
cstico
Bajo costo y
mayor
disponibilida
d
Exploracin quirrgica
convencional
El ms utilizado en Mxico
Morbilidad del 4%
Coledocotoma en la cara anterior
Longitudinal al conducto que mide de 10 a
25 mm
Se inicia exploracin y se coloca una sonda T
Diagnstico diferencial
Complicaciones
Las modificaciones del dolor, ya sea localizado, intensidad y
sintomatologa agregada se asocian a la presencia de
complicaciones
Obstruccin del conducto
Surgimiento de pancreatitis
Colangitis o colecistitis aguda

Estados clinicos que presentan un alto grado
de dificultad para el tratamiento y resolucin
de la coledocolitiasis
COLANGITIS
BACTERIANA
Definicin
Es la inflamacin de las vas biliares secundaria a una infeccin bacteriana,
que se asocia comnmente a coledocolitiasis, quistes en coldoco y
carcinoma de los conductos biliares
Repercusin sistmica
La primera descripcin de esta patologa la hizo Charcot 1877
Denominada como fiebre heptica
Epidemiologa
Coledocolitiasis sintomtica 0.2%
Coledocolitiasis asintomtica a desarrollar
clico biliar es de 1%
Pancreatitis biliar entre o.o4 y 1.5%
El riesgo es de 0.3% anual
La incidencia de colangitis es desconocida
Mortalidad del 3 al 10%
La va biliar est colonizada
16% 44% 50% 72% 90%
Px sometidos a
ciruga
abdominal
Colangitis crnicas
Obstruccin
biliar
Colangitis agudas
Con ictericia
secundaria a
coledocolitiasis
Factores de riesgo
La prctica de una
esfinterotoma previa
CPRE
Ocasionalmente en
pacientes con anastomosis
biliointestinal
Excepcionalmente
secundaria a la prctica de
una colangiografa
transparietoheptica
El factor ms determinante
es la obstruccin biliar
Fisiopatologa
Colonizacin
bacteriana y
obstruccin de
su luz
Bacteriemia y
endotoxinemia
Aumentan la
presin
intrabiliar
Causa una
disrupcin de las
uniones
hepatocelulares
Translocacin
de las bacterias
y toxinas al
torrente
circulatorio
La obstruccin causa cambios en la
funcin de los neutrfilos, con
disminucin de la adhesin y de la
capacidad fagocitaria y respuesta
anmala de citosinas.
Excepcionalmente
la enfermedad
puede deberse a
enfermedad
parasitaria
Longmire
Colangitis aguda secundaria
a colecistitis aguda
Colangitis no supurativa
aguda
Colangitis supurativa aguda
Colangitis supurativa aguda
obstructiva
Colangitis supurativa aguda
acompaada de absceso
heptico
Clasificacin
Cuadro clnico
Antecedente de patologa biliar
No se observa predileccin
por algn sexo
Fiebre en el
90% de los
casos
2 tercios de
los afectados
con ictericia
50 a 60
aos
70% dolor en
hipocondrio
derecho
Indica colangitis
muy grave
Pntada Reynolds
30%
presentan
hipotensin
10 al 20%
letargia o
confusin
mental
3 al 14%
de los
casos
Febrcula
Deterioro
del estado
general
Exploracin Fsica
Fiebre elevada
Ictericia
Dolor intenso a la palpacin en el
hipocondrio derecho
La presencia de signos de irritacin
peritoneal del 14 al 45% de los pacientes
Leucocitosis
Leucopenia en pacientes muy spticos y se asocia a peor pronstico
Elevacin importante de protena C reactiva
Elevacin de la velocidad de sedimentacin globular
Elevacin de enzimas hepticas es prcticamente contante
Fosfatasas alcalinas y la gammaglutamiltranspeptidasa estn elevadas
en ms del 90%
Valores de bilirrubina por encima de la normalidad en el 70-90% de los
enfermos
Alteracin ligera en las transaminansas
Amilasas no suelen modificarse a menos de se asocie a coledocolitiasis
Del 20 al 80% presentan una bacteriemia asociada
Pronstico
Diagnstico
Clnica
compatible
Marcadores
biolgicos
de la
inflamacin
Alteraciones
de las
pruebas
hepticas
Alteraciones
de las vas
biliares
C
r
i
t
e
r
i
o
s

d
i
a
g
n

s
t
i
c
o
s


Historia de enfermedad biliar
Manifestaciones clnicas
compatibles
Alteraciones de laboratorio con
signos inflamatorios y de
obstruccin de la va biliar
Tcnicas de imagen indicativas de
la presencia de obstruccin biliar o
que muestren una etiologa capaz
de causar colangitis
Tcnicas de imagen
Ecograf
a
Facilidad d
realizacin
Ausencia de
efectos
secundarios
Sensibilidad
para el
diagnstico de
litiasis vesicular
elevada
Poco sensible
en la deteccin
de
coledocolitiasis
Eficacia del
96% en la
presencia de
obstruccin
biliar
Endoscpica
tcnica invasiva
y an no se ha
establecido par
el diagnstico
de colangitis
Tomografa
til
cuando la
causa de
la
colangitis
es un
tumor
pancretic
o
No permite
detectar la
presencia
de litiasis
coledocal
Sensibilidad
para la
deteccin de
litiasis
vesicular
biliar es
inferior a la
ecografa
Coste
superior a
la
ecografa
La emisin
de
radiaciones
no permite
su uso en el
embarazo
El uso de
medio de
contraste no
puede ser
utilizado en
px con IRC
Figura 1. TC contrastada del abdomen.
Muestra una dilatacin biliar intraheptica (flecha del panel A). En el bazo, hay una lesin de baja densidad, menor a 1 cm de
dimetro (cabeza de flecha del panel A). Hay una masa de 3.2 cm de dimetro en la vena porta (panel B), la cual es de tejido
de densidad suave ( flecha). Se ve una anormalidad de tejido blando (panel C), con un centro de baja densidad y borde
realzado, extrnseca a la cola del pncreas (flecha). Hay una lesin qustica en la cabeza del pncreas (flecha del panel D).
Otra TC contrastada fu realizada dos meses despus de la primera (panel E) mostrando que la masa qustica en la cabeza del
pncreas ha desaparecido casi completamente. Desde que se realiz la primera TC, mltiples ndulos linfticos
retroperitoneales alargados con hipodensidad central y bordes realzados se han desarrollado (flechas) en las regiones
perioarticas derecha e izquierda.

Colangiore
sonancia
magntica
Se utiliza para la
deteccin de
litiasis coledocal
Para la
localizacin de la
obstruccin de
las vas biliares
Sensibilidad
cercana al 95%
Especificidad del
94%
Su sensibilidad
para diagnosticar
estenosis
benignas y
malignas es del
88%
No puede
aplicarse en px
con prtesis
mecnicas
No permite
realizar drenaje
de la va biliar
CPRE
Procedimiento
mas sensible
La presencia de
obstruccin en
un 97%
En litiasis
coledocal del
98%
Permite
diferenciar entre
estenosis
benigna y
maligna
Complicaciones:
hemorragia,
perforacin y
pancreatitis
Permite la
obtencin de
muestras
Tratamiento
Pacientes con cuadro clnicos moderados con
antibiticos y cuidados de soporte
Amoxicilina + cido clavulnico
Piperacilina + tazobactam
Quinolonas + metronidazol
Carbapenems
Cefotaxima o ceftriaxona
Drenaje de la va biliar
Se debe realizar descomprensin de la va biliar
Mediante 3 procedimientos: por va endoscpica, mediante un sistema
de acceso percutneo transheptico o por ciruga abierta biliar
Drenaje biliar endoscpico es el procedimiento de eleccin
Ventajas: definicin de la anatoma de la va biliar, la identificacin de
otra patologa simultnea, la posibilidad de recoleccin de bilis
Acorta la estancia hospitalaria
Complicaciones del 5 al 10% de los casos: pancreatitis, hemorragia,
la impactacin de las litiasis y perforacin

Drenaje biliar transheptico con acceso percutneo
Ms del 90% de xito para la desobstruccin del rbol biliar
Las complicaciones son superiores a las observadas con las tcnicas
endoscpicas
Slo est reservado a pacientes en los que no se puede realizar DBE
Complicaciones: hemobilia, hemorragia intraabdominal, sepsis,
neumotrax, hidrotrax o pancreatitis

Drenaje biliar quirrgico
Mediante ciruga abierta o laparoscpica
Elevada morbilidad y mortalidad, superiores a 50%
Se realiza una coledocotoma y se inserta un tubo en T para la
descompresin.
La realizacin de emergencia est reservada a pacientes con
alteraciones anatmicas o el fracaso de otras tcnicas