Enfermedad diarreica

aguda
(EDA) en nios
Felipe Blanco Mora
Servicio de Emergencias HNN
Qu es diarrea aguda?
La definicin toma
hbito intestinal
Diarrea:
Consistencia
en cuenta tiempo y
Volumen y frecuencia
Aguda:
Hasta 14 das
Las causas infecciosas tienen sntomas asociados
Cules son las causas ms
importantes?
Las causas infecciosas (70%)
Virus:
Rotavirus, adenovirus entrico, calicivirus
Bacterias:
ECET, Shigella sp, Campylobacter jejuni, ECEP,
Salmonella sp
Parsitos:
Cryptosporidium, Lamblia intestinalis
Es frecuente la EDA?
S, ms de lo deseado
Segunda
Segunda
Segunda
causa
causa
causa
de
de
de
consulta
hospitalizacin
muerte en el mundo
Incidencia en Costa Rica de 3.3 episodios
/ao en los menores de 5 aos
/ nio
Hay causas no infecciosas
diarrea?
de
S, son parte del Dx diferencial
Quirrgicas
Enfermedades sistmicas
Alergia o intolerancia a alimentos
Malabsorcin
Inflamatorias
Miscelneas
Psicognicas e idiopticas
Cmo causan los agentes
infecciosos una EDA?
Provocan un desbalance en
absorcin intestinal
Citotoxicidad
Produccin de toxinas
la secrecin y
Aumento de osmolaridad
Invasin de mucosa
Alteracin de la motilidad
luminal
intestinal
Cmo causan los agentes
infecciosos una EDA?
Cul es la evolucin
habitual de la EDA?
Se cura casi siempre por
eso lastime nuestro ego
Remisin espontnea
Duracin de 3 a 7 das
El riesgo de complicaciones
s sola, aunque
es bajo cuando se
cumplen las recomendaciones de manejo
Pierden ms volumen
que los adultos?
los nios
S, por varias razones:
Mayor metabolismo basal
SCT proporcionalmente mayor
Prdidas insensibles mayores
Menor capacidad de concentracin
Mayor recambio porcentual LEC
urinaria
Hay diagnsticos graves que
puedan confundirse con EDA?
S, y no los olvide
Invaginacin y apendicitis aguda son los principales.
Otros son: Colitis pseudomembranosa, megacolon
txico, sndrome de shock txico, sndrome urmico
hemoltico, salmonelosis en en perodo neonatal
Cules son las complicaciones
la EDA?
de
Son varias:
Deplecin de volumen
Vmitos frecuentes o incoercibles
Diarrea profusa o de alta tasa
Dolor abdominal atpico
Distensin abdominal
Alteracin del estado de conciencia
Desgaste nutricional
Diarrea prolongada o persistente
Es deplecin de volumen lo
mismo que deshidratacin?
No, y s.
Las prdidas intestinales tienen una
concentracin alta de electrolitos
Deshidratacin es prdida de agua
Sin embargo, ambos trminos son
intercambiables. Otro trmino correcto
desequilibrio hidroelectroltico.
es
Hay pacientes
complicarse?
con ms riesgo de
S:
Lactantes sin leche
Menores de un ao
materna
Los
Los
Los
Los
Los
que tienen prdidas voluminosas
inmunosuprimidos
que tienen FPP o desnutricin
que tienen ECM
de familias con muy malas condiciones
socioeconmicas
Qu debemos hacer cuando
atendemos a un nio con EDA?
Hacemos cuatro cosas:
Buscar complicaciones
Buscar causas graves de diarrea
Detectar y ser ms cuidadosos con los nios
con mas riesgo de complicarse, y por ltimo
Dar las recomendaciones generales
(Plan A de la OMS)
Cules son las prioridades en la
historia clnica en un nio con EDA?
Historia:
Antecedentes del nio, padecimiento actual,
tratamientos utilizados
Examen fsico:
ABC, estado de conciencia, abdomen, signos de
deplecin de volumen
Cul es el plan A de la OMS?
Contiene cuatros aspectos de educacin:
Prevencin
Prevencin
Prevencin
de
de
de
la
la
la
deshidratacin
desnutricin
diarrea
Instruccin de las razones para consultar
nuevamente
Prevencin de la deplecin
volumen
de
Dar lquidos adecuados a libre demanda
Suministrar en cucharaditas lentamente si hay
historia de vmitos
Lquidos recomendados: Cereales en agua o en
leche, sopas y caldos de carnes o de granos,
refrescos naturales, sales de rehidratacin oral
(opcionales)
Se puede dar leche con
aguda?
diarrea
S, especialmente en el primer
No se debe cambiar rutinariamente la
ao de vida
frmula que
toma el nio, y nunca debera suspenderse la
lactancia materna
EDA y lactancia materna
Ventajas de continuar la lactancia
durante la diarrea:
Menor frecuencia de evacuaciones
Menor duracin
Menores requerimientos hdricos
materna
Menor riesgo de deplecin de volumen
Prevencin de la desnutricin
Continuar dieta normal del nio
Aumentar la frecuencia y el contenido calrico
comidas
de las
Saciar el apetito aumentado que ocurre durante la
convalecencia
Insistir en una dieta de
alto valor nutricional
EDA y nutricin
Absorcin intestinal
diarrea:
Carbohidratos:
de nutrientes durante la
80-95%
Grasas: 50-70%
Nitrgeno: 50-75%
Prevencin de la diarrea
Lavado de manos
Agua potable
Alimentos frescos y limpios
Higiene personal
Higiene ambiental
Esquema de vacunacin de
sarampin al da
Razones para reconsultar
Duracin de diarrea mayor de 10 das
Sangre en las deposiciones
Vmitos o
Signos de
Alteracin
deposiciones cada hora o ms
deplecin de volumen
de la conciencia
frecuentes
Dolor abdominal intenso, fijo o localizado
Distensin abdominal.
Qu hago si la diarrea contina
despus de 10 das?
Historiar y examinar al nio otra
pedir laboratorios.
Permanencia del patgeno inicial
Dieta inadecuada
Reinfeccin o enfermedad reciente
Alimentacin con bibern
Husped inmunocomprometido
Uso inadecuado de medicamentos
vez, y
Y los antidiarreicos y otros
medicamentos para la EDA?
Casi ninguno se recomienda
Medicamentos recomendados:
Antipirticos (acetaminofn)
Sales de rehidratacin oral
Antibiticos y antiparasitarios en casos
seleccionados
Cul es el plan B de la OMS?
Es la terapia de rehidratacin oral para
nios deshidratados.
Se utilizan las SRO recomendadas por la
OMS
los
Se suministran 100 ml/kg a libre demanda,
en cucharaditas cuando hay vmitos (5 ml
cada 1-2 minutos), aumentando cantidad o
frecuencia a tolerancia
o
Cmo se absorben las sales de
rehidratacin oral?
Utilizan principalmente el transporte
acoplado de sodio a sustratos (hexosas,
aminocidos y otros), que es ATP dependiente
Otros: difusin pasiva,
dragado de solvente,
transporte acoplado
a potasio e hidrogeniones
Qu tan efectivas son las SRO?
Son altamente efectivas:
Diarreas de cualquier etiologa
Cualquier grado de deshidratacin
Cualquier desequilibrio electroltico
secundario a la EDA
Cualquier edad y estado nutricional
o cido/base
Terapia de rehidratacin oral
Ventajas:
Barata y efectiva
Fisiolgica
Indolora
Segura
Capacitacin a familiares
Sencilla
Cundo se utiliza una
gastroclisis?
Cuando la TRO falla por:
3 o ms vmitos por hora, o diarrea
profusa
Ausencia de acompaante o personal que
suministre las SRO
Rebelda para tomar las SRO, o el nio se duerme
durante la TRO
Lesiones en boca que hagan dolorosa la TRO en
cucharaditas
Cmo calculo la cantidad y
goteo de una gastroclisis?
el
La cantidad se calcula igual.
El goteo inicial es de 5 gtt/kg/minuto (15
ml/kg/hora) y se sube gradualmente al doble
El goteo se disminuye si hay vmitos, a 2-3
gtt/kg/minuto
Se puede utilizar una bomba de infusin, y dar
SRO en ml/hora
las
Plan B y TRO
Limitaciones de la TRO:
Sabor poco agradable
Aumenta el gasto fecal
Es muy simple
Poca experiencia por subutilizacin
Es menospreciada por ignorancia, prejuicios
resistencia al cambio
o
Cundo envo exmenes de
laboratorio?
En nios con DH moderada o severa
Cuando hay alteracin de la conciencia o
convulsiones, o distensin abdominal
En nios con una historia o examen fsico
compaginan con EDA, y
que no
En nios que han recibido una cantidad importante
de lquidos que no son recomendados
En ED persistente
Y el frotis de heces?
No se pide de rutina en EDA,
ayudar a definir etiologa
Se puede solicitar:
Para un muestreo epidemiolgico
pero puede
En pacientes graves, con diarrea prolongada o si
hicieron un viaje reciente a zona endmica
Con sospecha de enteropatgeno que necesite de
un antimicrobiano
Cundo vuelvo
nio que est en
a alimentar al
el plan B?
Apenas se rehidrate
Ventajas:
Menos desgaste nutricional
Duracin menor de la diarrea
Maduracin enterocitaria ms rpida
Menos deficiencia enzimtica en el lumen intestinal
(especialmente disacaridasas)
Cuando utilizo el Plan C?
Si el paciente tiene shock o alteracin
conciencia
Problema mdico asociado
Falla de la TRO por:
de la
Vmitos incoercibles (tres o ms por hora por
gastroclisis, goteo lento)
Diarrea de alta tasa (>10 ml/kg/hora)
Convulsiones durante la misma
Cules son
parenterales
las
del
soluciones
plan C?
Solucin 90 Solucin Dhaka
Na
+
: 133 mmol/l
K
+
: 13 mmol/l
Cl
-
: 98 mmol/l
HCO
3:
48 mmol/l
Glucosa: 56 mmol/l

Na
+
: 90 mmol/l
K
+
: 20 mmol/l
Cl
-
: 80 mmol/l
HCO
3:
30 mmol/l
Glucosa: 111 mmol/l




Cmo rehidrato a un nio
Plan C?
con el
Por va endovenosa o intrasea:
Sol 90 para menores de 10 aos, y
para mayores de 10 aos
Velocidad de infusin:
Sol Dhaka
25 ml/kg/hora hasta rehidratar
DHE grave o shock:
50 ml/kg en la primera hora, luego
a 25 ml/kg/hora hasta rehidratar
Plan C
Vas de administracin de
soluciones parenterales:
Vena perifrica
Acceso intraseo
Vena central (femoral, yugular interna, subclavia)
Venodiseccin de vena perifrica o central
Es posible calcular el grado
deplecin de volumen ?
de
S, hay dos maneras:
Medicin de prdida de peso corporal
peso (H)- peso (DV)
100 x
peso (H)
Estimacin clnica de la DV
Leve, moderada y grave
Deplecin leve de volumen
(3 al 5% ppc)
Sed o irritabilidad
Palidez
Oliguria
Saliva poco filante
Llanto sin lgrimas
Deplecin moderada de volumen
(5 al 9 % ppc)
Signos
Signos
Signos
de
de
de
DHE leve acentuados
deplecin de volumen celular
hipoperfusin a extremidades
Taquicardia y respiracin acidtica
Deplecin grave de volumen
(10% o ms de ppc)
Signos de deshidratacin moderada
acentuados, y los siguientes:
Alteracin de la conciencia o coma
Shock, pulsos perifricos filiformes o ausentes
Hay situaciones que
variar las normas?
obliguen a
S:
ECM, sndrome de intestino corto
Hiperplasia suprarrenal congnita
Hipernatremia importante
Hiponatremia sintomtica
Diuresis salina
Distensin abdominal con hipokalemia
Nios mayores de 3 aos que rehusan TRO
Una diarrea se
cagando
cura
Dr. Rodolfo Cspedes Fonseca