Oleh: Tri Catur Sari, S.

Ked
I11111048
Pembimbing: dr. Bambang Sri Nugroho,
Sp.PD
SINDROM NEFROTIK
KEPANITERAAN KLINIK PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TANJUNGPURA
RSUD DOKTER SOEDARSO
PONTIANAK
2014
BAB I
PENDAHULUAN
Suatu kerusakan pada glomerolus yang
disebabkan oleh kerusakan ginjal
primer/sekunder. Glomerolus adalah suatu
bagian dari anatomi ginjal yang mencegah
sebagian besar filtrasi protein untuk masuk ke
dalam tubular.
Sindrom nefrotik muncul saat berkurangnya
fungsi sel permeabilitas selektif dinding kapiler
glomerolus sehingga tidak dapat membatasi
jumlah protein yang masuk ke dalam urin. Jumlah
protein >3,5g protein/urin 24 jam. (normal
<150mg protein/24 jam)

Sindrom nefrotik banyak disebabkan oleh
penyakit ginjal primer (idiopathic). Nilai rata-rata
insidensi di dunia berkisar 0,2%-2,5% per
100.000 atau sebanyak tiga kasus baru tiap
100.000 penduduk tiap tahunnya.
Membranous Glomerulonephritis (MGN) dan
Focal Segmental Glomerulosclerosis (FSGS)
adalah penyebab 1/3 dari seluruh kasus sindrom
nefrotik.

Penyebab lainnya sindrom nefrotik
adalah Minimal Change Disease (MCD) dengan
presentase kasus sebanyak 90% pada terjadi
pada anak-anak dan hanya 10% terjadi pada
dewasa
Penyakit sindrom nefrotik di India jika dihubungkan
dengan usia 18-80 tahun juga menggambarkan
bahwa penyebab sindrom nefrotik terbanyak adalah
FSGS (30,6%) dan MGN (24,4%).

BAB II
TINJAUAN
PUSTAKA

Definisi Sindrom Nefrotik
Sindrom nefrotik adalah suatu kumpulan gejala
klasik yang menunjukkan adanya kerusakan
pada ginjal. Gejala-gejala klasik berupa
proteinuria edema, hiperlipidemia, dan
hipoalbuminemia.
proteinuria >3,5g/24 jam atau protein spot urine
dengan rasio kreatinin >300-350mg/mmol pada
dewasa
Etiologi Penyakit Ginjal Primer

Etiologi Penyakit Ginjal Sekunder

Patogenesis Sindrom Nefrotik
Perubahan dramatis meliputi hilangnya atau
diferensiasi sebagian struktur proses kaki podosit
pada dinding membran kapiler glomerolus.
Mekanisme yang mendasari perubahan kaki
podosit dan hubungannya dengan proteinuria
hingga saat ini masih belum dipahami dengan
jelas.
Dua faktor yang mempengaruhi proteinuria pada
sindrom nefrotik yaitu faktor intrinsik dan
ekstrinsik.(studi pada hewan).
}ekstrinsik
Bukti-bukti penelitian :
- kerusakan glomerular primer (intrinsik)
- faktor sirkulasi, atau
- reaksi imunologis yang abnormal

Kerusakan glomerular primer hilangnya ion
negatif proteoglikan sulfat heparin yang
membatasi ion-ion molekul yang bermuatan
negatif lainnya untuk melewati membran basal
glomerular
faktor sirkulasi gangguan pada permeabilitas
dinding pembuluh darah dikarenakan peranan
mediator protein soluble urokinase-type
plasminogen activator receptor (suPAR)
Disregulasi fungsi limfosit T menjadi penyebab
reaksi imunologis yang abnormal
Patofisiologi Sindrom Nefrotik
manifestasi klinis edema, hipoalbuminemia,
proteinuria, dan hiperlipidemia
penurunan tekanan onkotik disertai penurunan
aktivitas degradasi karena hilangnya -glikoprotein
sebagai perangsang lipase. Mekanisme
hiperlipidemia pada sindrom nefrotik dihubungkan
dengan peningkatan sintesis lipid dan lipoprotein hati
tanpa gangguan katabolisme.
Peningkatan sintesis hati dan gangguan konversi very
low density lipoprotein (VLDL) dan intermediate
density lipoprotein (IDL) menjadi low density
lipoprotein (LDL) menyebabkan kadar VLDL tinggi
pada sindrom nefrotik. Menurunnya aktivitas
lipoprotein lipase (LPL) dapat menjadi penyebab
berkurangnya katabolisme VLDL pada sindrom
nefrotik.

Hipoalbuminemia pada sindrom nefrotik
konsentrasi serum dalam tubuh yang terbuang
melalui urin (frothy). Sintesis albumin terjadi di
hepar merupakan bentuk mekanisme
kompensasi homeostasis albumin untuk
mengganti albumin yang hilang namun tidak
dapat tercukupi
Edema merupakan tanda khas yang paling sering
ditemukan pada sindrom nefrotik dan dapat
ditemukan lokalis ataupun generalisata. Dua
hipotesis patofisiologi yang menyebabkan edema
pada sindrom nefrotik adalah underfill dan overfill.

Hipotesis Underfill
Hipotesis underfill adalah retensi sodium pada
sindrom nefrotik akibat penurunan volume
intravaskular.
Proteinuria hipoalbuminemia tekanan
onkotik perpindahan cairan ke ruang
interstisial volum plasma
mengaktifkansistem renin-angiotensin-aldosteron
(RAS), meningkatkan sistem saraf simpatik,
menstimulasi pelepasan hormon arginine
vasopressin (AVP) dari kelenjar pituitari posterior,
dan menghambat atrial natriuretic peptide (ANP)
retensi sodium edema
Hipotesis Overfill
retensi sodium pada pasien sindrom nefrotik
terutama disebabkan disebabkan oleh kerusakan
primer intrarenal dan tidak bergantung pada
stimulasi sistemik perifer. Pembentukan edema
terjadi sebagai akibat overfill cairan ke dalam
kompartemen interstitial.
Mekanisme yang berperan dalam overfill yaitu
reabsorpsi sodium pada cortical collecting tubule,
peranan Na-H cotransporter (NHE3), mekanisme
transport aktif pompa Na
+
/K
+
-ATPase, dan
peranan amiloride-sensitive sodium channel
(ENaC)
Penelitian observasi pertama yang mendukung
hipotesis overfill dilakukan pada hewan tikus
normal yang diinduksi dengan pemberian
puromycin aminonucleoside (PAN) menunjukkan
bahwa jumlah sodium pada end distal convoluted
tubule sama jumlahnya dengan ginjal normal.
Jumlah sodium tiga kali lebih rendah ditemukan
pada hasil final pembentukan urin dibandingkan
dengan ginjal normal. Kondisi tersebut
menyimpulkan bahwa reabsorpsi sodium pada
sindrom nefrotik terjadi di cortical collecting
tubule.
Sebanyak 66% sodium difiltrasi di tubulus
proximal dengan menggunakan NHE3, tubulus
proximal berkontribusi terhadap retensi sodium
yang terjadi di sindrom nefrotik
Aktivitas NHE3 meningkat sebanyak 88%
dibandingkan dengan tikus normal. Lokasi NHE3
dapat ditemukan pada dua tempat di brush
border tubulus proksimal.
Filtrasi albumin akibat rusaknya dinding sawar
glomerolus menyebabkan perpindahan NHE3 ke
celah-celah intervili dan menyebabkan retensi
sodium
Mekanisme transport aktif pompa Na
+
/K
+
-ATPase.
Peningkatan aktivitas pompa ditemukan pada cortical
collecting tubule dan menyebabkan terjadinya retensi
sodium
Transporter sodium ENaC salah satu penyebab
utama dan berhubungan kuat dengan retensi sodium
pada sindrom nefrotik terutama pada epitel chanel
sodium atau ENaC. Komposisi ENaC terdiri atas tiga
sub unit yaitu , , dan peningkatan ekspresi
protein ketiga sub unit ENaC retensi sodium
Mekanisme lain seperti peranan protease serin dan
aktivasi ENaC melalui plasmin yang diubah dari
plasminogen oleh urokinase menyebabkan retensi
sodium yang pada akhirnya menyebabkan edema

Evaluasi Diagnostik
Manajemen Sindrom Nefrotik
Beberapa rekomendasi manajemen sindrom
nefrotik berikut merupakan hasil analisis studi
serial kasus, studi observasional, dan opini dari
tenaga medis yang ahli dalam menangani
sindrom nefrotik
- Cairan dan Nutrisi
- Albumin
- Diuretik
- ACE Inhibitors
- Kortikosteroid
- Lipid-lowering treatment
- Terapi Antikoagulasi
- Antibiotik


Cairan dan Nutrisi
Batasi asupan sodium 3g per hari, dan
membatasi asupan cairan +1,5 L per hari.
Albumin
Acuan terapi dengan albumin sampai saat ini
belum ditentukan meskipun pemberian albumin
dengan akses intravena terbukti memberikan
keuntungan pada diuresis



Kortikosteroid
Dosis inisial yang diberikan yaitu prednisone 1-
2mg/kg/hari yang diberikan 3-4x sehari sampai
urin bebas dari protein selama tiga hari tanpa
terputus (maksimum 28 hari), lalu diikuti 1-
1,5mg/kg/tiap dua hari sekali selama empat
minggu. Dosis lanjutan untuk kambuhan 0,5-
1mg/kg/tiap dua hari sekali selama 3-6 bulan.
Pemberian dosis 2 minggu tappering off
(pengurangan dosis dosis awal)
Maintain dose: 1-0-0,5-0 0,5-0-0
Acute treatment 3x1mg (1 minggu)


Lipid-lowering treatment
Pemberian obat-obatan penurun kolesterol
hingga saat ini masih belum ditentukan dosisnya
meskipun banyak penelitian menunjukkan
keterkaitan level kolesterol yang tinggi pada
komplikasi infark miokardia
Terapi Antikoagulasi
Rekomendasi mengenai terapi antikoagulasi
untuk profilaksis tromboembolik pada pasien
sindrom nefrotik belum ditentukan hingga saat ini
Antibiotik
Pemberian antibiotik sebagai tindakan preventive
atau pengobatan infeksi pada pasien dewasa
sindrom nefrotik tidak dianjurkan apabila belum
diketahui penyebab pasti infeksi.



BAB III
KESIMPULAN

Sindrom nefrotik adalah suatu kumpulan gejala
klasik yang menunjukkan adanya kerusakan
pada ginjal berupa edema, proteinuria,
hiperlipidemia, dan hipoalbuminemia
Sindrom nefrotik dapat terjadi pada anak-anak
atau dewasa, meskipun umumnya kasus sindrom
nefrotik terjadi pada anak-anak
Etiologi sindrom nefrotik sangat bervariasi mulai
dari penyakit ginjal primer dan sekunder
Patogenesis sindrom nefrotik menunjukkan
adanya keterkaitan dengan kerusakan glomerular
primer, faktor sirkulasi, atau reaksi imunologis
yang abnormal


Mekanisme patofisiologis yang kompleks
memberikan gambaran dalam manajemen terapi
sindrom nefrotik. Acuan mengenai manajemen
terapi pada pasien dewasa hingga saat ini belum
ditetapkan
Terapi yang diberikan disesuaikan dengan opini
para ahli berdasarkan studi klinis, observasional,
dan eksperimental.
Pengawasan gejala-gejala klinis tambahan yang
terdapat pada pasien sindrom nefrotik menjadi
dasar pertimbangan dalam pemberian terapi.

TERIMA KASIH