Hongos como Aspergillus, Candida, Mucor, Rizophus, Cryptococcus y Penicilium eran considerados con ms frecuencia contaminantes. Hoy en da se reportan cada vez ms estos microorganismos como causantes de sepsis grave y muerte en pacientes inmunodeprimidos
La fiebre elevada por tiempo mayor de 72 - 96 horas en neutropnicos severos o con hemopatas malignas o con tratamiento antimicrobiano potente y amplio, debe hacer sospechar una sepsis por hongos.
Estados relacionados con micosis pulmonares SIDA. (Cryptococcosis, Histoplasmosis y la Paracoccidiomicosis) Tratamiento antibitico prolongado. Factores locales: cavidades, quistes, bulas, fstula, bronquiectasias, enfermedades fibroqusticas, EPOC, ventilados. Visitas a cuevas, manipulacin de aves.
Estados relacionados con micosis pulmonares Neutropenia severa. (Candidiasis y la Aspergillosis) Tratamiento antineoplsico (citostticos, radioterapia). Tratamiento esteroideo prolongado. Trasplantes de corazn, pulmn, hgado, rin. Trasplantes de mdula sea. FORMAS DE TRANSMISION
Los hongos pueden llegar a los pulmones a travs de dos vas principales: Area: ms frecuente por inhalacin de esporas, origina micosis pulmonares primarias. Hematgena: promueve una localizacin ms de una micosis diseminada, resultando por lo tanto una micosis pulmonar secundaria.
Cuadro clnico Depende de: Factores individuales (inmunodeprimido). Asociacin o participacin de otros rganos y sistemas. Cryptococcosis (SNC). Candidiasis (Lesiones mucocutneas). Aspergillosis (Sinusitis, hiperreactividad bronquial). Blastomicosis (Lesiones dermatolgicas). Mucormicosis (Lesiones crneo faciales).
Cuadro clnico Un grupo de micosis pulmonares son provocadas per se por los hongos, otro grupo por la respuesta inflamatoria que originan y otros por sus antgenos (determinan dao por mecanismo de hipersensibilidad manifestado generalmente por inflamaciones crnicas).
Cuadro clnico Los sntomas y signos ms frecuentes son: Tos. Expectoracin purulenta u otras. Hiperreactividad bronquial. Dolor torcico. Disnea. Hemoptisis. Fiebre. Otros signos de toxiinfeccin (hasta el shock) Insuficiencia respiratoria.
Manifestaciones clnicas y radiolgicas : Tendencia a cronicidad. Desarrollo lento. Relativa ausencia de dolor. Escaso compromiso pleural. Asociacin con lesiones cutneas y adenopatas. Radiologa no suele ser patognomnica Cuadro clnico DIAGNSTICO El diagnstico de una infeccin mictica del pulmn se basa en 4 pilares fundamentales: Cuadro clnico-radiolgico. Factores de riesgo. Examen microscpico directo y cultivo de especmenes. Exmenes histopatolgicos. Test serolgicos.
Exmenes de laboratorio empleados en el diagnstico de las micosis pulmonares. El examen directo de la muestras respiratorias puede ser al fresco o con KOH. Se prefiere medios inhibitorios que suprimen en forma selectiva el crecimiento de algunos hongos u bacterias, a los cuales se pueden adicionar diversos antibiticos (cloramfenicol, gentamicina, penicilina G, ciclohexamina o una combinacin de ellos). Estudios serolgicos: Blastomicosis (inmunodifusin), Aspergillosis (Inmunodifusin, galactomanan), Histoplasmina en orina, etc.
Pruebas serolgicas en el diagnstico de micosis profunda
Aspergillosis: Precipitinas, LPA (galactomannan), Inmunodifusin. Candidiasis: Precipitinas. Cryptococcosis: LPA (capsular) muy especfico, PCR. Blastomycosis: Inmunodifusin, fijacin de complemento.
Pruebas serolgicas en el diagnstico de micosis profunda Coccidioidomicosis: Precipitinas, LPA, inmunodifusin, fijacin de complemento. Histoplasmosis: Inmunodifusin, fijacin de complemento, LPA, Antgeno urinario. Tcnicas de radioinmunoanlisis, ELISA y aglutinacin con ltex. En sangre y LCR, los ttulos seriados evalan respuesta al tratamiento.
Exmenes anatomo patolgicos empleados en el diagnstico de las micosis pulmonares. La biopsia es el nico medio para establecer el diagnstico de certeza de una micosis invasora del pulmn, permite separar claramente a los pacientes con colonizacin pulmonar mictica de aquellos con infecciones fngicas pulmonares invasivas
Exmenes anatomo patolgicos empleados en el diagnstico de las micosis pulmonares La biopsia transbronquial tiene mayor rendimiento en los casos de micosis pulmonares difusas o multifocales y extensas. En micosis pulmonares localizadas, la biopsia quirrgica o la biopsia por puncin bajo visin radioscpica son los mtodos de eleccin
Aspergillus Fumigatus causa la mas severa enfermedad en el hombre. Distribuido en todo el mundo. Desarrolla comnmente en vegetacin y suelos descompuestos. La mayor puerta de entrada es el tracto respiratorio. Las esporas colonizan el rbol bronquial incluido el alveolo. Hifas invaden torrente sanguneo, resultando en inflamacin vascular con trombosis, necrosis y hemorragia. Aspergillus coloniza y desarrolla en bronquios, quistes o cavidades, causadas por enfermedad previa. ASPERGILLOSIS : FORMAS CLINICAS RADIOLOGICAS
ASPERGILOSIS PULMONAR ASPERGILLUS ASPERGILLOSIS BRONCOPULMONAR ALERGICA CRITERIOS DIAGNOSTICOS PRIMARIOS Historia de Asma extrnseca. Infiltrados pulmonares con eosinofilia en sangre y esputo. Reaccin de hipersensibilidad tipo I y III a la aplicacin cutnea de ag. aspergillus. CRITERIOS DIAGNOSTICOS SECUNDARIOS Precipitinas anti-aspergillus en suero (Ig. G & Ig. M). Elevacin de concentraciones de Ig.E. Presencia de tapones en la expectoracin. Aislamiento repetido del a. fumigatus en cultivos de esputo y secrecin nasal. ASPERGILLOSIS PULMONAR INVASIVA Enfermedad fulminante con fiebre alta, consolidacin pulmonar y diseminacin hematgena. Manifestaciones no comunes incluyen: endocarditis, sinusitis, endoftalmitis, osteomielitis, esofagitis, ulceras necrotizantes de piel, meningitis y abscesos cerebrales.
HISTOPLASMOSIS : PATOGENESIS La levadura prolifera localmente y se disemina por va hematgena. El macrfago alveolar en el pulmn ingiere la levadura e inicia serie de eventos, como consecuencia de respuesta inflamatoria . La respuesta inflamatoria con granulomas caseificados y no caseificados, ocurre en los sitios de infiltrado local, mas tarde estas reas se necrosan y calcifican formando las lesiones en perdigonazo, que los estudios radiogrficos muestran como enfermedad granulomatosa antigua .
Infeccin primaria en husped normal. Infeccin en husped inmunocomprometido: AGUDA : fiebre, consuncin, disnea, hepatoesplenomegalia, linfadenopata, sangrados digestivos, etc. CRONICA : Infeccin en husped con alteracin anatmica pulmonar :Histoplasmoma. HISTOPLASMOSIS : FORMAS CLNICAS HISTOPLASMOSIS PARACOCCIDIOIDOMICOSIS
Organismo causal : Paracoccidioides brasiliensis. Va de transmisin : Area, mucocutneas. Fuente de infeccin : Suelo de selva, hmedo y caliente (Zonas tropicales y sub tropicales). Compromiso de pulmn, piel, mucosas, ganglios linfticos. Clnica : Forma progresiva juvenil y forma progresiva del adulto (pulmonar localizada o diseminada).
PARACOCCIDIOIDOMICOSIS - CLNICA Sntomas mas frecuentes: Ulceracin mucosa en boca, nariz, intestino. Deglucin difcil, cambio de voz (Destruye vula, epiglotis, cuerdas vocales). Lesiones cutneas en cara. Adenopata cervical, submaxilar (Supuracin, fistulizacin externa). S. Respiratorio: Tos, dolor torcico, esputo purulento o hemoptoico. S. Febril, S. General. S. Intestinal: Dolor abdominal, perforacin de asas, peritonitis. Forma radiolgica frecuente: Lesiones nodulares mltiples. Itraconazol 200 mg/d x VO x 6 meses Ketoconazol 400 mg/d x VO x 6-18 meses. Formas graves: Anfotericin B 0.4-0.5 mg/kg/d IV (dosis total 1.5-2.5 gr) Sulfonamidas. PARACOCCIDIOIDOMICOSIS - TRATAMIENTO CRIPTOCOCOSIS Agente: Cryptococcus neoformans Fuente: Deyeccin de palomas, Cascaras de frutas, Leche de vaca. Factor Predisponente: Minusvala inmunolgica. Forma primaria pulmonar a veces asintomtica. Marcado tropismo por SNC. Puede afectar otros rganos y estructuras mucocutneas. Radiologa pulmonar: Ndulos solitarios subpleurales Lesiones en masa circunscritas Infiltrado neumnico difuso con cavidades Milia Derrame pleural Linfadenopatas CRIPTOCOCOSIS RADIOLOGA CRIPTOCOCOSIS COCCIDIODOMICOSIS
Enfermedad mictica altamente infecciosa Organismo causal: Coccidioides inmitis Va de transmisin: Va area - cutnea Fuente de infeccin: Suelos contaminados, Estircol, roedores infectados mantienen el hongo en terreno.
Formas clnicas radiolgicas: Enfermedad asintomtica y tipo gripal. Tipo neumnico: Consolidacin parenquimal de lbulos inferiores. Ensanchamiento linftico hiliar o mediastinico. Neumotrax. Lesiones nodulares con o sin cavitacin. Lesiones miliares.
COCCIDIODOMICOSIS Leve y moderada: Itraconazol 200 mg VO bid Fluconazol 400 mg/da VO x 3-12 meses. Severa o enfermedad extensa (o meningitis): Anfotericin B 0.6-1 mg/kgd x 7 das luego 0.8 mg/kg/da (dosis total 2.5 gr o mas) seguido por Itraconazol o Fluconazol 400 800 mg/da. COCCIDIODOMICOSIS COCCIDIMIOCOSIS COCCIDIMIOCOSIS CANDIDIASIS Formas radiolgicas: Bronquial: Espesamiento peribronquial, fibrosis lineal diseminada. Parenquimatosa: Signos de consolidacin bronco neumnica, variantes miliares o abscedadas CANDIDIASIS PNEUMOCYSTIS JIROVECII PNEUMONIA Originally misclassified as a parasite, Pneumocystis species have
now been definitively categorized as fungi based upon genetic
and biochemical analyses. Pneumocystis continues to represent a
major threat to immunocompromised patients . Pneumocystis
jirovecii, the species infecting humans, is extremely resistant to
traditional antifungal agents, including both amphotericin and