42.causas de Hipoxia y Ambientes Especiales

Las causas de la hipoxia y respiracin
en ambientes especiales
Dra. Adriana Surez MSc Profesora
Asociada
Guia de estudio
Objetivos: Conocer el concepto de hipoxia, sus
principales causas y manifestaciones as como la
influencia que tiene sobre ellas el aumentar la
fraccin inspirada de oxgeno. Dar ejemplo de los
mismos con nfasis en analizar los efectos agudos y
crnicos de las grandes alturas. Conocer el caso
particular de los ambientes hiperbricos.
Boron: captulo 61: pginas1268 a 1277.
ATPs
Asociada
PaCO
2
< 40 mmHg: hipocapnia
PaCO
2
> 40 2 mmHg: hipercapnia
PaO
2
< 85 mmHg: hipoxemia: fracaso del sistema
respiratorio para oxigenar la sangre.
pH > 7.42 alcalemia; pH< 7.37 acidemia

Hipoxia
Oxigenacin tisular deficiente: cantidad de oxgeno insuficiente para realizar
las funciones metablicas. Se ve con PaO
2
< 60 mmHg.
Anoxia: ausencia completa de oxgeno en los tejidos.
Causas de hipoxia tisular
1. Hipoxia hipxica (con hipoxemia): P
A
O
2
baja;
deterioro de la difusin; cortocircuitos
derecha izq; desequilibrios VA/Q.
2. Hipoxia anmica e intoxicacin por CO
3. Hipoxia por hipoperfusin (circulatoria).
4. Hipoxia histotxica
Asociada
Existe una diferencia
Alveolo- arterial de P
oxgeno (AaDO
2
).
Normal:
AaDO
2
= 5 -15 mmHg

Anormal:
AaDO
2
> De 15 mmHg

P
A
O
2
= 100-102 mmHg
PaO
2
= 85-95 mmHg
Esto a nivel del mar y
respirando O
2
al 21%.
Asociada
En una persona normal este gradiente A-a se
debe a mezcla venosa por:
1. Cortocircuito de derecha a izquierda (circulacin
bronquial y venas de Tebesio).
2. Variaciones regionales de la VA/Q

1/2
1/2
Hipoxemia= Disminucin de la PaO
2
por debajo de lo normal
para la edad de la persona.
Puede haber hipoxemia asociada o no con aumento de la AaDO
2
.
Hipoventilacin alveolar y grandes alturas causan hipoxemia sin
un aumento de la AaDO
2

Asociada
Glenny RW. Teaching ventilation perfusion relationships in the lung. Adv Physiol Educ. 2008. 32: 192-195.
Algoritmo para el diagnstico de la hipoxemia
Asociada
Cianosis
Coloracin morada de la piel, lechos ungueales,
mucosas, labios.
Signo de un transporte insuficiente de oxgeno.
Se ve con la presencia de ms de 5 g/dL de
hemoglobina reducida.
En anemia severa podra estar ausente an con
hipoxemia presente.
En policitemia podra estar presente sin que haya
disminucin del contenido de oxgeno en la sangre
arterial.
Asociada
Hipoxia hipxica
Hay hipoxemia: P
a
O
2
se encuentra disminuida.
Puede deberse a:
1. P
A
O
2
baja: Hipoventilacin alveolar: depresin o
lesin de centros resp, dao de nervios de musc resp,
enf de la placa motora, alt de mecnica pulmonar,
obstruccin va area. No aumenta la AaDO
2

Grandes Alturas: P
B
O
2
y P
I
O
2
baja, No aumenta la
AaDO
2

2. Deterioro de la difusin: fibrosis pulmonar, edema
intersticial. Aumenta la AaDO
2

3. Cortocircuitos der-izq: Aumenta la AaO
2

4. Desacoples VA/Q: Aumenta la AaO
2

Asociada
PO
2
alveolar baja
1. Hipoventilacin alveolar:
P
A
O
2
disminuida
P
A
CO
2
aumentada
2. Grandes alturas: producen disminucin de
P
A
O
2
con disminucin de P
A
CO
2.
Disminuye la
P
v
O
2
y el contenido de O
2
venoso.

3. Disminucin de la F
I
O
2
:

Asociada
Deterioro de la Difusin
P
A
O
2
es normal.
P
a
O
2
est disminuida.
Hay aumento de la diferencia AaO
2

Contenido de oxgeno de la sangre arterial se
encuentra disminuido.
P
v
O
2
disminuida. Contenido de oxgeno de la
sangre venosa se encuentra disminuido.
Mejora al aumentar la FIO
2
.
Asociada
Cortocircuitos (mezcla
venosa)
P
A
O
2
normal o elevada.
Se observa un aumento en la
AaDO
2

P
a
CO
2
no aumenta si pueden
hiperventilar.
NO mejora al aumentar la F
I
O
2
:
la sangre del cortocircuito no
entra en contacto con alveolos
con una alta P
A
O
2
.
Asociada
Hipoxia anmica
P
A
O
2
y P
a
O
2
son normales
Contenido de oxgeno de la sangre disminuido
Disminucin de Hb, dism eritrocitos,
produccin de eritrocitos anormales, Hb
anormales, intoxicacin con CO,
metahemoglobinemia.
Administrar oxgeno podra ser til en la
intoxicacin por CO (desplazar al CO de la Hb)
Asociada
Hipoxia por hipoperfusin
(estancamiento)
P
A
O
2
y P
a
O
2
son normales
Contenido de O
2
en sangre arterial es normal
Flujo sanguneo bajo: local o sistmico (gasto
cardaco bajo).
No mejora con aumento de la FIO2

Asociada
Hipoxia histotxica
Tejidos no utilizan el oxgeno
Intoxicacin de cadena resp por cianuro
Contenido de O
2
venoso elevado.
Asociada
Asociada
5/ 8/ 11 5:08 PM AccessMedicine | Table
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Pulmonary Physiology > Chapter 8. The Regulation of Acid-Base Status > The Causes of Hypoxia >
Table 86. A Classification of the Causes of Hypoxia
Classification PA
O2

Pa
O2

Ca
O2

P
O2

C
O2

Increased FI
O2
Helpful?

Hypoxic hypoxia
Low alveolar P
O2

Low Low Low Low Low Yes
Diffusion impairment N Low Low Low Low Yes
Right-to-left shunts N Low Low Low Low No
/ mismatch N Low Low Low Low Yes
Anemic hypoxia N N Low Low Low No
CO poisoning N N Low Low Low Possibly
Hypoperfusion hypoxia N N N Low Low No
Histotoxic hypoxia N N N High High No
N = Normal.
Fisiologa respiratoria en las alturas
Asociada
Fisiologia de las grandes alturas
Los problemas de las grandes alturas se deben a una P
B
O
2

disminuida. P
B
disminuye en forma exponencial con altura.
Ascenso al Everest
Altitud: 8848 metros
En 1981 se midi la PB en el pico por primera vez: 252-255 mmHg. P
B
O
2
es
de aprox. 53 mmHg.

En 1953 Hilary y Norgay llegan al pico con oxgeno adicional.
En 1978 Messner y Habeler llegaron al pico SIN oxgeno adicional. Esto fue
posible por la aclimatacin.

En aviones comerciales la PB se mantiene a un valor equivalente a estar entre
1800 y 2400 m sobre el nivel del mar.
Campamento a 5500 m: PB es de 380 mmHg, P
B
O
2
es 80 mmHg, F
B
O
2
: 21%
Asociada
Hipoxia es el problema de las grandes alturas.
La saturacin de
la hemoglobina
con O
2
disminuye
relativamente
poco hasta los
3000m.

A 3100m la PaO
2

es aprox. 60
mmHg (Sat Hb
88%). La Pv O
2

es 33 mmHg
(65.5%).
Diferencia a-v de
PO2 es mayor a
nivel del mar.

Hipoxemia:
disminucin en el
contenido arterial
de oxgeno.
Asociada
Aumenta el tiempo requerido para llegar al equilibrio entre la P
v
O
2
y
la P
A
O
2
(hay un gradiente disminuido de difusin para el oxgeno)
Intercambio de oxgeno se puede convertir en limitado por la
difusin. Menor gradiente y se da en zona de la curva de
disociacin de la Hb con ms pendiente.
Limitacin del intercambio aumenta con el ejercicio
Asociada
Otros problemas de las alturas
La temperatura ambiental disminuye: la temperatura cae
aproximadamente 1 grado C por cada 150 m. A esto se agrega el efecto del
viento. Aumenta el riesgo de hipotermia y lesiones por fro.
El aire se vuelve ms seco: se pierde agua por la evaporacin durante
la respiracin y por el sudor si se hace ejercicio. Deshidratacin.
Radiacin solar: intensidad de la radiacin solar aumenta en las alturas
ya que atmsfera es menor y el aire tiene menos agua. Aumenta el reflejo de la
luz por la nieve.
Asociada
Al inicio, la compensacin a las grandes alturas
incluye taquicardia e hiperventilacin
La hipoxia produce hiperventilacin
La hiperventilacin aumenta la P
A
O
2
y la P
a
O
2

La hiperventilacin disminuye la P
a
CO
2.
Se
disminuye la hiperventilacin.

La hipoxemia produce taquicardia
(estimulacin simptica)

Asociada
Cascada de Oxgeno
Si la PaO
2
disminuye, la PO
2
tisular disminuye.
Al hiperventilar se disminuye la hipoxemia tisular.
Asociada
La ecuacin del aire alveolar
P
A
O
2
= P
I
O
2
P
A
CO
2
R
P
A
O
2
= 150 40 = 100 mmHg

0.8
A nivel del mar
P
A
O
2
= 100 40 = 50 mmHg

0.8
A grandes alturas
sin hiperventilar
P
A
O
2
= 100 20 = 75 mmHg

0.8
A grandes alturas con
hiperventilacin
Asociada
Estado cido base
Al hiperventilar disminuye la PaCO
2
y esto causa una alcalosis
respiratoria.
Riones responden aumentando la excrecin renal de HCO
3
-
Asociada
Respuesta ventilatoria a la hipoxia
A travs de qu mecanismo se da la hiperventilacin?
Estimulacin de quimioreceptores perifricos por la hipoxemia.
Quimiorreceptores centrales estn deprimidos por la hipocapnia secundaria y la
alcalosis del LCR. Despus de 1-2 das el pH del LCR tiende a lo normal por una
disminucin en la secrecin de Bicarbonato y esto aumenta la ventilacin.
Aumenta sensibilidad de cuerpos carotdeos a la hipoxia.
Aclimatacin a las alturas (se da en das a semanas)
Proceso a travs del cual el organismo se adapta a un ambiente hostil. La efectividad
de este proceso se ilustra por el hecho de que si se expone a una persona a la P
B
del
Everest (255 mmHg), en forma brusca, pierde la conciencia en 1-2 minutos mientras
que una persona aclimatada puede subir el Everest SIN oxgeno adicional. Se
aumenta la tolerancia a la hipoxia pero no desaparecen sus efectos.
Algunos cambios observados:
Hiperventilacin contina aumentando. pH del LCR disminuye.
Quimiorreceptores perifricos se hacen ms sensibles a hipoxia.
Aumenta la excrecin renal de bicarbonato.
Aumenta el factor de transcripcin inducido por la hipoxia 1 (HIF-1)
Aumenta eritropoyetina. Se produce policitemia. Aumenta Hematocrito
Curva de disociacin de la hemoglobina se desva a la derecha.
Capacidad de difusin pulmonar aumenta. Puede mejorar acople VA/Q.
Aumenta densidad de capilares (angiognesis) y enzimas oxidativas en la
mitocondria
Teppema LJ, Dahan A. The ventilatory response to hypoxia in mammals: mechanisms, measurement and analysis. Physiol
Re 90: 675-754, 2010.
Asociada
Policitemia
Se observan hemoglobinas
de 19 g/dl. Aumenta la
viscosidad de la sangre.
Aumenta la capacidad de
transporte de O
2
de la
sangre.
Asociada
Curva de disociacin de la hemoglobina
Se desva a la derecha. Esto se debe a un aumento en 2,3 DPG
Se mejora la descarga de oxgeno en los tejidos.
Mal de montaa agudo (Soroche)
Se ve al llegar a las grandes alturas y desaparece en 3-5 das.
35 ac chinos llamaban a los Himalayas las montaas dolor de
cabeza
La persona presenta: cefalea, mareos, disnea en reposo y de
esfuerzos, debilidad, sudoracin, palpitaciones, disminucin de la
agudeza auditiva y visual, insomnio, fatiga, anorexia, nauseas.
Se debe a: hipoxemia
hipocapnia
alcalosis respiratoria
edema cerebral y edema pulmonar

Asociada
Mal de montaa crnico
Se ve en personas que viven en las alturas tiempos
prolongados.
Persona presenta: cianosis, fatiga, poca tolerancia al
ejercicio, policitemia, hipoxemia severa. Insuficiencia
cardaca derecha (hay gran aumento de postcarga a
ventrculo derecho).
Tratamiento: bajar

Asociada
Edema pulmonar por las alturas
Lo presentan 1 a 2% de personas que ascienden
bruscamente a grandes alturas.

Se observa: disnea, taquipnea, ortopnea, tos, cianosis,
rales pulmonares, esputo rosado.
Es una amenaza para la vida.
Mecanismo propuesto: vasoconstriccin arterial
pulmonar (por la hipoxia) en forma no uniforme,
aumento de presin pulmonar, lesin de pared capilar
pulmonar. Aumenta la permeabilidad capilar pulmonar.
Tratamiento: bajar
Asociada
Edema cerebral por las alturas
Se ve en 1 a 2 % de personas que suben a ms de 4500m.
La persona presenta: confusin, ataxia, mal humor,
alucinaciones, prdida de conocimiento, muerte.
Hipoxia causa vasodilatacin vascular cerebral. Aumenta el
flujo sanguneo cerebral y la presin capilar producindose el
edema.
Tratamiento: Antiinflamatorios, bajar.
Asociada
Asociada
Curva normal de disociacin de la
hemoglobina-O
2
Dra. Adriana Surez MSc. Profesora
Asociada

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