PROGRAMA DE EDUCAO CONTINUADA EM

INFECTOLOGIA
PATOGENIA DA SEPSES
Parte I
APRESENTADOR:

LUCIANO CORRA RIBEIRO
HUJM


EPIDEMIOLOGIA:
A sepse e o choque sptico constituem a 10
causa de morte nos EUA, CDC 2000
Incidncia de 750.000 casos/anos, taxa de
mortalidade at 50%.
responsvel por 10% de todos os casos de
mortalidade, superando os de causa cardaca.
1/3 a dos pacientes apresentam hemoculturas
positivas;
dos pctes necessitaram em algum momento de
cuidados intensivos;
Custo de $ 10.000 por paciente e na UTI $30.000;
Richard S.Hotchkiss, et al. NEJM, 2003
Incidncia muito elevada
Morbidade e mortalidade
muito elevadas
Custo altssimo
EPIDEMIOLOGIA
Fatores prognsticos na sepses:
Neutropenia
Hipogamaglobulinemeia
Diabetes Mellitus
Neoplasias
Alcoolismo e cirrose
Ins. Renal
Ins. Respiratria
Complicaes durante o tratamento da Sepes (choque, arritmias)
Uso prvio de antibitico, o tempo de incio e a virulncia
bacteriana
Doenas auto-imunes
Origem da infeco
idade
0
50
100
150
200
250
300
AIDS* Clon* Mama CHF

Sepses
C
a
s
o
s
/
1
0
0
.
0
0
0

0
50000
100000
150000
200000
250000
AIDS* Cancer de
mama

AMI

Sepses

Sepses grave: Comparao com outras
doenas
Cncer

C
a
s
o
s
/
1
0
0
.
0
0
0

Incidncia de Sepses grave Mortalidade de Sepses grave
DEFINIO
Bacteriemia
Fungemia
Viremia
Outras
Parasitemia
Outras
Trauma
Queimados
Pancreatite
SIRS
Infeco
Sepse
SIRS: mais que uma simples resposta
inflamatria sistmica
SIRS: resposta clnica perante
agresso no especfica
manifestada por dois critrios
abaixo:
Temperatura 38 C ou 36 C
Freq. Cardaca 90 bpm/min ou
> 2 DP para a idade
Freq. Respiratria 20/min
WBC 12.000/l ou, 4.000/l ou
> 10% de bastes
A alterao da hemostasia
tambm esta presente

SIRS
Latin American Sepsis Institute, 2004
Definies
Sndrome da resposta
inflamatria sistmica
(SIRS)
Uma resposta sistmica a
uma variedade de
agresses
Infeco
Resposta inflamatria na
presena de
microorganismo ou
Invaso de um tecido
normalmente assptico

Sepses
SIRS + INFECO
Sepses grave:
SEPSES + DISFUNO
ORGANICA

Choque sptico
SEPSES + HIPOTENSO
REFRATRIA

Sndrome da disfuno
de mltiplos rgos
(SDMO)
Alterao aguda da funo
orgnica
Alterao da hemostasia
que no pode ser revertida
sem interveno
Latin American Sepsis Institute, 2004
Sepses: mais do que apenas inflamao
Sepses:
Infeco documentada ou
suspeitada
Dois ou mais critrios de
SIRS;
Alterao mental;
Edema importante com BH + (
> 20 ml/Kg em 24 hs);
Hiperglicemia (> 120 mg/dl) na
ausncia de diabetes;
SvO2 > 70%
ndice cardaco > 3.5 L/Min. M

SEPSES
Latin American Sepsis Institute, 2004
Sepses grave: Disfuno orgnica aguda associado
a alterao Hemostasia
Sepses grave: Sepses na presena de disfuno orgnica
de um ou mais dos seguintes sistemas:
Cardio vascular: hipotenso arterial (PAM < 70)
Renal: oligria aguda( dbito urinrio < 0,5 ml/Kg.h > 2 hs)
Respiratrio: hipoxemia tecidual( PaO2/ FIO2 < 300)
Heptico: hiperbilirrubinemia ( BT> 2 mg/dl)
Hemostasia: INR > 1,5 ou TTPa > 60 seg
SNC
Alterao metablica:
Acidose hiperlactatemia(> 2 mmol/l)

SEPSES
GRAVE
Latin American Sepsis Institute, 2004
Identificao da disfuno orgnica aguda marcada
pela Sepses grave
Alterao da
conscincia
Confuso mental
Psicose
Taquipnia
PaO
2
< 70 mm Hg
SaO
2
< 90%
PaO
2
/FiO
2
<= 300
Ictercia
transaminases
albumina
TAP
plaquetas
TAP/TTPA
Protena C
D-dmero
Oliguria
Anuria
creatinina
Taquicardia
Hipotenso
presso venosa
central
presso da artria
pulmonar
DEFINIO
infeco
Alto rico
de infeco
SIRS mais
infeco
Choque
sptico
Inflamao
MORTALIDADE
FISIOPATOLOGIA
FISIOPATOLOGIA
FISIOPATOLOGIA
CITOCINAS
Trombina
fibrinognio
fibrina
Fator Tecidual
+
Fator VII
Fator IXa
+
(fator VIII)
Fator Xa
+ fator V
Baixo nvel de Antitrombina III
da funo da protena C
plaquetas
Diminuio dos fatores
de anti-coagulao
Trombose venosa
Ativador de
plaminognio
plasminognio
Plasmina
Incapacidade de
remover a fibrina
FISIOPATOLOGIA
ATIVAO DO SISTEMA
DE COAGULAO
Deposio intravascular
de fibrina
Depleo de plaquetas
e fatores de coagulao
Sangramento Trombose perifrica disseminada
E disfuno orgnica
Perda da hemostasia na Sepses
Hemostasia
Aumento do PAI-1
Antitrombina III
Reduo da protena C
(protena C ativada
inibe PAI-1)
Mediadores pr inflamatrios
Leso endotelial
Ativao de fator tecidual
Produo de trombina
Sepses grave: uma complexa imprevisvel sndrome
clinica
Alta taxa de mortalidade (28% - 50%)
Populao heterogenia de paciente
Progresso da doena imprevisvel
Inflamao
sistmica
Coagulao
Diminuio
da fibrinlise
Sepses grave: um ciclo vicioso de inflamao e
coagulao
Diminuio
da fibrinlise
SEPSES
Morte
Disfuno
orgnica aguda
(Sepses grave)
Sepses grave: desfecho final da agresso
inflamatria
Disfuno endotelial e Trombose microvascular
Hipoperfuso/Isquemia
Disfuno orgnica aguda (Sepses grave)
Morte


Triagem de Pacientes para Sepses Grave

Instrues: Use este questionrio como opo para auxiliar na
triagem de pacientes com sepse grave no pronto socorro, nas alas ou
na UTI.
1. A histria sugestiva de infeco aguda?
a. Pneumonia/Empiema
b. Infeco Urinria
c. Infeco Intrabdominal
d. Meningite
e. Inflamao de partes Moles ou Pele
f. Infeco de Articulaes ou Ossos
g. Infeco de ferida
h. Infeco de cateter ou outro dispositivo intravascular
i.Endocardite
Latin American Sepsis Institute, 2004
2. Pelo menos 2 dos sinais ou sintomas sugestivos de infeco
abaixo so recentes e esto presentes no momento do diagnstico?
Sim No

a. Hipertermia > 38.3 C

b. Hipotermia < 36 C

c. Calafrios com tremores

d. Taquicardia > 90 bpm

e. Taquipnia > 20 bpm

f. PAS < 90 or PAM < 65 mmHg

g. Cefalia com rigidez de nuca
Latin American Sepsis Institute, 2004
3. Foi encontrado algum dos critrios de disfuno orgnica aguda
no relacionados ao stio da atual infeco?

a. Encefalopatia Aguda
b. PAS < 90 or PAM < 65 mmHg
c. SpO2 < 90% em ar ambiente ou em uso de O2 suplemetar
d. Creatinina> 2.0 mg/dl ou Dbito Urinrio < 0.5 ml/kg/h por > 2 horas
e. Bilirrubina > 2 mg/dl
f. Contagem plaquetria < 100.000
g. Lactato > 2 mmol/L (18.0 mg/dl)


Se houver suspeita de infeco associada disfuno orgnica o paciente
preenche os critrios de Sepse Grave e deve ser manejado de acordo com os
pacotes de condutas na sepse
Latin American Sepsis Institute, 2004