ANDREA MARQUEZ LOPEZ MATO

INSTITUTO DE PSIQUIATRIA BIOLOGICA INTEGRAL

ipbi@arnet.com.ar
Buenos Aires - Argentina
Depresin
subsindromtica
nimo depresivo
crnico
(2 aos)
sin remisin
significativa


THE DEPRESSION THAT NEVER QUITS
An insidious and chronic
depressive mood disorder
that waxes and wanes
in intensity over several years.

Sansone, RA .Oklahoma Coll. of Med. 1996

Epidemiologa

Afecta de un 3 - 5% de la poblacin general

Relacin aproximada de 2 mujeres por cada varn

La prevalencia entre los adolescentes en un 8% en
los chicos y un 5% en las chicas

Edad de inicio suele ser antes de los 21 aos y la
prevalencia aumenta progresivamente




Pedro Fdez-Argelles Vinteo; O. Garca Lpez. Interpsiquis, 2004


Mayor prevalencia en grupos de mayor edad

Mayor prevalencia en personas solteras y
divorciadas (FAkis)

La prevalencia de episodios de depresin
mayor en pacientes con distimia se ha
situado en un 42% (depresin doble)




Pedro Fdez-Argelles Vinteo; O. Garca Lpez. Interpsiquis, 2004



Epidemiologa

Distimia vs. Depresin
Mayor
Distimia Depresin Mayor
(n=45) (n=99)
Edad (media) 42.5 52.9 (p<.05)
Edad de inicio 32.1 41.3 (p<.05)
Hombres (%) 33.3 30.3 (ns)
Inicio temprano (%) 34.1 04.0 (p<.05)
Temper. Depres.(%) 28.9 38.4 (ns)
Int. Suic.(%) 04.4 12.1 (ns)
Valores HAM-D 15.7 21.8 (p<.05)


Cassano, Savino, 1997
Antes sinnimo de malhumor o
depresiones atpicas o sucias con
sntomas depresivos, ansiosos y
obsesivos ( Kraepelin, Krestchmer, Schneider)
Concepto universal desde el DSM III
para depresiones crnicas
Akiskal (1983) depresin crnica
subsindrmatica
Subdiagnosticada y subtratada

Sin consenso sobre su definicin
(caracteropata, forma menor de depresin
mayor o cuadro prodrmico o residual)

Deterioro significativo de relaciones
personales y sociales
Crtica a la Distimia ICD
No se conoce bien cul es su status
nosolgico. Se la puede considerar como:

PERSONALIDAD DEPRESIVA O TEMPERAMENTO
Estado prodrmico depresivo
Estado residual
Depresin leve
TAG con sintomas distmicos
ESTADO DEPRESIVO NO PATOLGICO
(AKISKAL1983)

Sombro, desanimado, incapacidad para
divertirse
Autocrtico, autorreproches, culpgeno
Preocupado por el fracaso, la inadecuacin y
pesimismo
No asertivo, devoto
Considera al sufrimiento como parte de su
personalidad
Escptico, hipercrtico y quejoso


SIN RASGOS VITALES SOMATICOS
Los pacientes con trastorno de personalidad
depresiva tienen ms asociacin con trastorno
de personalidad del grupo C y el trastorno de
personalidad esquizoide,
mientras que los distmicos se correlacionan
ms con los del grupo B Tambin se observa
una diferenciacin dimensional.

Conclusiones: El trastorno de personalidad
depresiva y la distimia son constructos
distintos, aunque se solapan en algunos
rasgos. Es necesario el estudio longitudinal
para observar ms claramente estas
diferencias clnicas y de comorbilidad.

Actas Esp Psiquiatr 2001; 29: 318 - 326


Depresiones no patolgicas
(SCHNEIDER)

Distimias de subfondo: Invade cierta
pesadumbre, disminuye la capacidad creadora,
productividad y entusiasmo. Menor vitalidad.
Influencia estacional, circadiana, hormonal o de
agotamiento
Distimias de trasfondo: Depresin reactiva a
acontecimientos externos, con melancolizacin
de las vivencias
Estas depresiones son autolimitadas, no
intensas y no interfieren con la vida cotidiana
Lopez Ibor 1982


DSM IV: Depresin subsindromtica
en eje I

Rasgo de personalidad en eje II

DISTIMIA Concepto Actual
En las DISTIMIAS
de inicio temprano
es necesario diferenciar entre las
depresiones subsindromticas
(eje I)
y las caracteropatias depresivas
(eje II)


Akiskal



(I)
nimo depresivo por lo menos 2 aos con
al menos dos de los siguientes:

Tristeza, ansiedad o sensacin de "vaco"
persistentes
Prdida de inters en actividades que
antes se disfrutaban
Llanto excesivo
Mayor inquietud e irritabilidad
Menor capacidad de concentrarse y tomar
decisiones
Pensamientos de muerte o suicidas,
intentos de suicidio


Sentimientos de culpa, desamparo y
desesperanza
Alteraciones del peso debido a comer de
forma insuficiente o excesiva
Alteraciones en los hbitos del sueo
Aislamiento social
Sntomas fsicos que no ceden con los tto
estndar (por ej. dolor crnico, cefaleas)
(II)
CLINICA:
Evidencias de la distimia
como desorden afectivo
carga familiar
polo matinal de inercia, taciturnidad y
anhedonia
curso complicado por episodios de
depresin endgena
DISTIMIA
Evidencias de la distimia
como desorden afectivo
nimo: sombro, taciturno, perturbado,
amargado, anhednico
psicomotricidad: inercia, letargo, reticencia
vegetativo: variacin circadiana
cognicin: baja autoestima, rumiacin de
culpa, pesimismo, ideacin de muerte
AKISKAL CORE SYMPTOMATOLOGY (1990)

NEUROBIOLOGIA
Primeras evidencias de la
distimia como desorden afectivo
respuesta a deprivacin de sueo

respuesta a antidepresivos

puede desarrollar hipomana
espontnea o farmacolgica

EL ESPECTRO DE LAS
DEPRESIONES
CRNICAS

AKISKAL CASSANO - SAVINO
DEPRESIONES
CRNICAS

Distimia
Doble Depresin
Depresin Mayor Crnica
Depresin Mayor Refractaria






Datos bioqumicos


Disminucin de MHPG en LCR,
plasma y orina ( mayor en bipolares)
Disminucin de 5-HIAA en el LCR
Disminucin de 5-HT plasmtica y
plaquetaria
Disminucin de IL-6 e IL-8

Depresiones Crnicas:
Datos neuroendocrinolgicos



En ALGUNAS Alta corticosolemia: DST
anmalo (no supresin)

En muchas Baja respuesta de la TSH a
la TRH

Disminucin de la respuesta de la
prolactina a la flunferamina y triptofano
Depresiones Crnicas:
Datos neuroendocrinolgicos
EN ALGUNAS Aplanamiento de la
respuesta del ACTH a la estimulacin
con CRH

EN MUCHAS Respuesta disminuida
de la GH a la estimulacin con
hipoglucemia insulnica o a la
clonidina



Depresiones Crnicas:
Datos neurofisiolgicos

EN TODAS
Disminucin de la latencia del sueo REM
Aumento cantidad de REM
Acumulacin REM en la primera parte del
sueo
Disminucin fases III y IV

Aumento de la latencia de la onda P300 en
potenciales evocados auditivos y visuales

Alteraciones en funciones neurocognitivas
en evaluaciones neuropsicolgicas

Depresiones Crnicas:
Datos neurofisiolgicos
Depresiones crnicas:
Datos neuroimgenes (TAC y RMN)

Aumento ventrculos (disfuncin del circuito crtico-
lmbico-estriatal-talmico)
Atrofia frontal y temporal
Atrofia temporal izquierda e hipocampo
Atrofia tlamo derecho
Atrofia vermis cerebeloso
Reduccin volumen de materia gris bilateral en gyrus
cingulado anterior y crtex orbitofrontal
Imgenes hipodensas en ganglios basales



Depresiones Crnicas:
Datos neurofuncionales:
SPECT y PET


Hipocaptacin prefrontal bilat. y/o temporoparietal I.
Hipocaptacin en crtex temporal, parietal y ganglios
basales
Hipercaptacin en temporal D.
Hipocaptacin en hipocampo y amgdala
Hipometabolismo crtex prefrontalD.
Hipometabolismo en crtex frontal dorsolateral,
rbitofrontal, temporal anterior, amgdala y tlamo
Hipometabolismo en ganglios basales

EL ESPECTRO DE LAS
DEPRESIONES CRONICAS
Akiskal
Temperamento depresivo
Distimia
Sntomas residuales depresivos
Depresin psictica residual
Episodio crnico de depresin mayor
Depresin recurrente breve
Ciclador rpido predominantemente depresivo
Trastorno adaptativo con snt.depresivos
Enfermedad comrbida con nimo depresivo
Enfermedad mdica con nimo depresivo

BIOLOGICAL STUDIES of
DYSTHYMIA
Dysthymic disorder is a chronic subsyndromal
depressive condition which manifests primarily
trait characteristics of major depression
(REM and thyroid abnormalities)
and may present state characteristics of
major depression ( DST, Monoamines
abnormalities).
Howland, RH Pittsburgh, 1991
Parametros Biolgicos
en DISTIMIA
Lopez Mato,A; Boullosa O, Marquez C; et al.
Alcmeon 98
N FEA MOPEG METIL HVA 5HT HPA TRH
1 N N (-) N N N N
2 LB B (-) LB N N N
3 B B (-) B N N N
4 LB B (-) N N N N
5 N LB (-) N A N N
6 N N (-) N N N N
7 LB N (-) N A N N
8 LB LB (-) N N A B
9 LB LB (-) LA N N B
10 LB B (-) N A A N
11 A LA (-) N N N N
12 LB B (-) LB N N N
13 LB B (-) LB N N N
14 LB B (-) N N N N
15 B LB (-) N N N N
16 LB B (-) LB N N N

CASOS CLNICOS ipbi, 1998
17 B N (-) LB B A N
18 B B (-) LB N N N
19 LB LB (-) N N N N
20 N N (-) LB LB N B
21 LB LB (-) N N N B
22 N LB (-) N N N N
23 LB N (-) N N N B
24 LB N (-) B N A N
25 LB LB (-) N N N N
26 B N (-) A N N N
27 N N (-) N N N N
28 LB N (-) N N B N
29 B LB (-) A N N N
30 N LB (-) LB N N N
31 B LB (-) N B N N
32 B LB (-) B B A N
33 LB N (-) B B N N
34 B N (-) LB N N N
35 LB N (-) N N N N
36 B LB (-) N N A N
37 N B (-) N N A B
38 N B (-) N LB N N
39 LB LB (-) N N N N
40 N LB (-) N B N N
41 LB LB (-) A N N N
42 B B (-) N N N N
43 B N (-) N N N N
44 B LB (-) N N N B


CASOS CLNICOS II
FEA
Normal
Bajo
Limite
Bajo
Alto
N=44
MOPEG
Normal
Baj o
Li mi te
Baj o
L mi te
Al to
N=44
HVA
Normal
Lmite Bajo
Lmite Alto
Bajo
Alto
N=44
5-HT
Normal
Lmite Bajo
Bajo
Alto
N=44
HPA
Normal
Bajo
Alto
N=44
Normal
Bajo
TRH
N=44
Conclusiones trabajo 98
FEA:
Bajo o lmite bajo: 33
Alto: 1
Normal:10
MOPEG
Bajo o normal bajo:29
Alto: 1
Normal: 14
HVA
Bajo o lmite bajo:12
Alto: 4
Normal: 28

Conclusiones trabajo 98
Serotonina
Bajo o normal bajo: 7
Alto:3
Normal: 34
Compuestos metilados
Normal: 44
Eje Adrenal
Hiperactividad: 7
Normal: 37
Eje tiroideo
Hiperactividad: 7
Normal: 37
Conclusiones trabajo 98
De una poblacin de 44 pacientes distmicos
75% (33) no presentan alteracin indlica
93.18% (41) tienen FEA o MOPEG bajo
95.45% (42) tienen FEA, MOPEG o HVA bajo

31.81% (14) tienen alteracin neuroendcrina
Mayor alteracin significativa de eje tiroideo

LA DISTIMIA TIENE MARCADORES DEFINIDOS
DE ENDOGENICIDAD
ORDENANDO LOS
DESORDENES AFECTIVOS
NEUROBIOLOGIA DIFERENCIAL
DEPRESION ENDOGENA, REACTIVA,
ATIPICA, PSICOTICA, BIPOLAR,
ESTACIONAL Y DISTIMICA

ANDREA M. LOPEZ MATO
INSTITUTO DE PSIQUIATRIA BIOLOGICA INTEGRAL
ipbi@arnet.com.ar


(comparacion con DM)
Menor alteracin de cortisol
Alteracin de curvas tiroideas
Latencia REM acortada
Disminucin variable serotonina
Alteracin variable MOPEG
Alteracin FEA y AFA
Gran alteracin inmune
Los distmicos con
menor actividad de la MAO plaquetaria
y DST positivo tienen
mejor respuesta al tratamiento.

Ravindran, AV et al.
J. Affect Disorders,1994
Inmunologa y
En Depresin Mayor y Distimia hay menos
respuesta de linfocitos NK.
SSRI normalizan NK en 8 semanas en DM y
en 6 meses en distimia
Ravindran, 94

IL1 beta aumentada en distimia no normaliza con
12 semanas de SSRI.
Marcador de rasgo o necesidad de tto ms largo
Anisman, Ravindran, 99


Vietas teraputicas
Base Cochrane con tratamientos efectivos
con SSRI y duales (algunos con TC, factor
tiempo)
Misma efectividad y dosis que en depresin
mayor
Tiempo mnimo : 2 Aos
Duracin: larga, crnica, eterna?
Vietas teraputicas
Buscar drogas de efectos secundarios
mnimos
Lograr adherencia
Actitud comprensiva y emptica
Psicoterapia imprescindible
Modo de ser? o modo de estar?

Vietas teraputicas
En depresin mayor el tipo y el tiempo
de tratamiento lo determinan la
severidad de los sintomas, la remisin y
la posibilidad de recurrencia
En distimia el tipo y el tiempo de
tratamiento lo determinan el nivel de
deterioro psicofuncional y las relaciones
personales.
DISTIMIA.
Conclusiones
Es una depresion mayor subsindromtica
Es crnica
Puede tener reagudizaciones (DD)
Puede asentar en Desordenes de
personalidad no depresivos
Requiere diagnstico temprano
Requiere tratamiento completo e
interdisciplinario
ORDENANDO LOS
DESORDENES AFECTIVOS
NEUROBIOLOGIA DIFERENCIAL
DEPRESION ENDOGENA, REACTIVA,
ATIPICA, PSICOTICA, BIPOLAR,
ESTACIONAL Y DISTIMICA

CRITICA AL CONCEPTO DE DEPRESION MAYOR
Vistas desde esta perspectiva podemos graficar
la gravedad de los desordenes afectivos
y su sustrato biolgico como una escalera
de peldaos tradicionales de madera.

El rellano, la parte ms predominante de ella
es la depresin melanclica
con el paciente agotado,
sin energa descansando en l, indeciso,
mirando hacia atrs con culpa e
incapaz de continuar su viaje hacia un proyecto
Lopez Mato, 2003

El escaln ms alto sera la depresin psictica
y el ms bajo la distimia,
por presentar en exceso
o en menor cuanta los sntomas anteriores.

La depresin atpica es, tambin el primer
escaln pero de una escalera de material con
escalones ms pesados, ms altos y con ms carga.
El paciente busca energa extra para poder
comenzar a transitarla.
Lopez Mato, 2003


La depresin reactiva es el piso, donde se
construyo la escalera y se puede comenzar a
treparla o no de acuerdo al tiempo de evolucin y
adaptacin.
La depresin estacional tambin sera el
primer escaln pero de una escalera de mrmol,
con alguien acostado acurrucado por el fro.
La depresin bipolar es otra escalera,
absolutamente distinta a la anterior. Es una
escalera mecnica que sube y baja paralela a la
anterior
Lopez Mato, 2003

EL ESPECTRO DE LAS
DEPRESIONES CRONICAS
Akiskal
Temperamento depresivo
Distimia
Sntomas residuales depresivos
Depresin psictica residual
Episodio crnico de depresin mayor
Depresin recurrente breve
Ciclador rpido predominantemente depresivo
Trastorno desadaptativo depresivo
Enfermedades comrbida con nimo depresivo
Enfermedades fsica con nimo depresivo

EL FENOMENO DEPRESIVO
Otto Drr
Cambio de la experiencia de corporalidad, del
hallarse (decaimiento, falta de nimo y de fuerzas,
pesadez corporal, tristeza vital, sensacin de vaco).

Cambios en la ritmicidad biolgica (insomnio,
oscilaciones del nimo, anorexia, constipacin,
bradicardia, prdida de la lbido).

Complejo inhibicin-agitacin (dificultad de
concentracin, rumiacin, incapacidad de pensar,
dificultad para realizar, rigidez corporal).

LA DISTIMIA NO ES UNA NEUROSIS,
NI UN ESTADO RESIDUAL,
NI UNA CARACTEROPATA.

LA DISTIMIA
ES UN DEPRESIN ENDGENA
CRNICA Y SUBSINDROMTICA.



(en nombre de la hipertimia)
ANDREA MARQUEZ LOPEZ MATO
Instituto de Psiquiatra Biolgica Integral
www.ipbi.com.ar