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Un Esquema Conceptual para el Anlisis

de los Procesos de Reforma de Salud


Workshop: Reforma de Salud en Chile: Reforma, Reformita
o No Reforma
Agosto 2014

Rony Lenz
Economista PUC, MA Georgetown University
Director
MBA con Especializacin en Salud ISPAB, UNAB


Impulsores de las Reformas de Salud
Los impulsores (drivers) de las Reformas en
Salud (Roberts, Hsiao, Berman & Reich, 2002)
Aumento de costos.
Expectativas recientes de los usuarios.
Lmites a la capacidad de pago (financiamiento).
Escepticismo respecto de las aproximaciones
convencionales.
Roberts M, Hsiao W, Berman P and Reich R (2002). Getting Health Reform
Right. Oxford University Press.
Qu es una Reforma de Salud?
Algunos autores (Berman, 1995) destacan que los procesos de reforma se
caracterizan por involucrar un proceso sistemtico de cambios
fundamentales, los cuales deben ser sostenidos en el tiempo y que
adems es posible identificar un propsito o conjunto de objetivos
deseados a los cuales los cambios apuntan.
Se entiende como fundamental cuando abarca modificaciones
simultneas en las perillas o variables de control - control knobs de
Hsiao - (Berman y Bossert, 2000) :
Financiamiento
Mecanismos de pagos
Organizacin
Regulacin
Persuasin o Cambios en la conducta de los agentes sectoriales
incluyendo a la poblacin.




Berman, Peter. (1995) Health Sector Reform: Making Health Development Sustainable.
In Peter Berman, ed. Health Sector Reform in Developing Countries: Making
Health Development Sustainable. Boston: Harvard University Press (13-33).
Berman, P. y Bossert, T. (2000): A Decade of Health Sector Reform in Developing Countries: What have we learn?, Data for
Decision Making Project, International Health Systems Group, Harvard School of Public Health.
Control Knobs
Financiamiento. Fuentes de financiamiento (Funding) y cobertura
financiera de los beneficios en salud (Financing, Pooling o
mancomunin).
Mecanismos de pago. Funcin de compra (Purchasing), definicin
de sistema de incentivos y eleccin de las bases de pago.
Organizacin. Divisin del trabajo entre subsectores pblico y
privado y entre niveles de la organizacin del estado
(descentralizacin).
Regulacin. Normas principalmente a entidades privadas-
reforzadas por una capacidad fiscalizadora y sanciones, que
apuntan a modificar conductas.
Persuasin. Esfuerzos desde el estado para alterar la conducta de
los agentes (mdicos, pacientes, etc.) a travs de iniciativas de
educacin y marketing.


Tipos de Reforma de Salud?
Big R Reforms


(2 o ms variables de control)
little R reforms
1. Financiamiento
2. Mecanismos de pagos
3. Organizacin
4. Regulacin
5. Cambios en la conducta de los agentes
sectoriales
Esquemas para Disear/Estudiar Reformas
de Salud (Estructura-Objetivos)
La Aproximacin de Harvard-Flagship para
Reformas de Salud
Roberts, M y W. Hsiao, Berman, P, Reich, M (2004): Getting Health Reform Right: A Guide to Improving
Performance and Equity. Oxford University Press.

Esquemas para Disear/Estudiar Reformas
de Salud (Estructura-Objetivos)
La Aproximacin de la OMS para Evaluacin del Desempeo
de los Sistemas de Salud
OMS (2000). The World Health Report 2000, Health Systems. Improving Performance
Rectoria
Creacin recursos
Financiamiento
Prestacin de
Servicios
Justicia
Financiera
Respuesta a
Expectativa
Salud
Esquemas para Disear/Estudiar Reformas
de Salud (Estructura-Objetivos)
La Aproximacin de OMS-Kutzin para Funcin de
Financiamiento de los Sistemas de Salud:

Kutzin (2008) Health Financing A Guide for Policy Makers. WHO Europe.
Ciclo de la Reforma de Salud
(Proceso)
Identificar
Problemas
Diagnosticar
las causas
Desarrollar un
Plan
Obtener la
aprobacin
poltica
Implementar
Monitorear y
evaluar
Ciclo de la Reforma de Salud
(Proceso)
Diseo Legislacin Implementacin Evaluacin
Busse, Reinhart, Annette Zentner, Sophia Schlette (2006): Health Policy
Developments, Issue 6, Focus in Continuity in Care, Evaluation Techniques,
IT for Health, Verlag Bertelsmann Stiftung.
Ciclo de la Reforma de Salud
(Proceso)
Diseo Legislacin Implementacin
Cambio
Institucional
Consolidacin
Gonzales, A y T. Bossert (1999): Comparative Analysis of Policy
Processes: Enhancing the Political Feasibility of Health Reform
LAC Health Sector Reform Initiative.

Reformas: Al menos dos elementos
Independientemente del alcance o
naturaleza de las reformas de salud estas
son esencialmente procesos polticos
(Walt y Gilson,1994; Walt, 1994; Reich,
1995; Gonzlez y Bossert, 1999).
As, el resultado de un proceso de reforma
en salud depende tanto del contenido de
la reforma (epidemiologa, economa y
organizacin de las propuestas de
cambio), como de la economa poltica del
proceso poltico.
El proceso poltico condiciona los alcances
y la forma que la reforma puede tomar.
Cabe destacar que, a las dimensiones
anteriores, hay que sumar un factor de
xito adicional, habitualmente olvidado
por los policy makers: la capacidad
organizativa de implementar los cambios
propuestos (Crosby, 1996).





Estructura
Proceso
Walt, Gil and Lucy Gilson (1994): Reforming the Health Sector in
Developing Countries: the Central Role of Policy Analysis Health
Policy and Planning 9 (4): 353-70.
Walt, Gill (1994): Health Policy: An Introduction to Process and
Power Zed Books, London.
Reich, Michael (1995): The politics of health sector reform in
developing countries: three cases of pharmaceutical policy. Health
Policy 32 (1995) 47-77.
Gonzlez, A y Thomas Bossert (1999): Comparative Anlysis of
Policy Processes: Enhancing the Political Feasibility of Health
Reform LAC Health Sector Reform Initiative.
Crosby, Benjamin (1996): Organizational Dimensions to the
Implementation of Policy Change Implementing Policy Change,
Monograph No.2 USAID.
Proceso poltico de las reformas de salud:
Elementos de anlisis

1. Anlisis del contexto
econmico e institucional
en el cual se desarrolla la
reforma de salud
4. Anlisis de las
estrategias polticas
desarrolladas por los
policy makers para
resolver conflictos e
impulsar la reforma.
2. Identificacin de los
actores con capacidad e
intencin de influir en el
proceso de reforma.
3. Anlisis del proceso de
reforma con nfasis en
los puntos de conflicto.
En base a Gonzales, A y T. Bossert (1999)

1) Contexto








Proceso poltico de las reformas de
salud: Elementos de anlisis
2) Actores
4) Estrategias
3)Conflictos
La naturaleza de la bestia: El ambiente
de la poltica en salud
El ambiente poltico se ha tornado
crecientemente poblado por relaciones
complejas, intersectoriales, inter-
organizacionales y de redes, influenciado por
decisiones internacionales y por los intereses de
los actores internos.


La naturaleza de la bestia: El
ambiente de la poltica en salud
Existe un escenario internacional que se
caracteriza por un debilitamiento del estado,
crecimiento de la sociedad civil, el surgimiento
de nuevos actores-ciudadanos y nuevas formas
de movilizacin que llevan a invalidar la
institucionalidad (institutional void).
En este caso, no existen reglas claras a partir de
las cuales se pueda conducir el proceso y llegar
a acuerdos polticos.
Esto no quiere decir que el rol de los estados
hayan desaparecido.
Conclusin: Hay que prestar ms atencin a los
procesos.
Instituciones
Clsico-
Modernistas
Nuevos Espacios
de Poltica
Existe un ambiente
normado para llegar a los
acuerdos polticos
construido desde la post-
guerra:
Democracia representativa
Diferenciacin entre
burocracia y poltica
Responsabilidad
ministerial
La idea que las polticas
tienen que estar basado en
conocimiento experto.
Las instituciones existentes
no han podido resolver los
problemas de manera
legtima y efectiva.
El arreglo actual deja de
ser evidente para la
ciudadana:
La toma de decisiones se
encuentra ms dispersa.
Existen nuevos mbitos de
decisin ms all de los
niveles de organizacin del
estado.
La forma de participacin
que ofrece la democracia
formal es insuficiente.
La autoridad cientfica esta
cuestionada.
Los temas sobre los que
acta la ciudadana van
expansin.
Reformas de Salud Requieren:
Un diseo de la estructura de la reforma:
Objetivos, instrumentos y su coherencia.
Un diseo del proceso de la reforma
Etapas, estrategias y definir lo negociable.
Reforma de Salud
(caso Ideal y machista)
Proceso Poltico
Diseo de
la Reforma
Resultado de
la Reforma
Proceso Poltico
Diseo de
la Reforma
Resultado de
la Reforma
Reforma de Salud
(caso Ms Probable: Visin Tecnocrtica)
Reforma de Salud
(caso ms Improbable: Visin Poltica)
Proceso Poltico
Diseo de
la Reforma
Resultado de
la Reforma
Reforma de Salud
(caso Nueva Mayora)
Proceso Poltico
Diseo de
la Reforma
Resultado de
la Reforma