FACULTAD MEDICINA TERAPIA FISICA & REHABILITACIN REYES CASTRO ANGELINA La marcha humana es un proceso de locomocin en el que el cuerpo humano, en posicin erguida, se mueve hacia delante, siendo su peso soportado alternativamente por ambas piernas. Mientras el cuerpo se desplaza sobre la pierna de soporte, la otra pierna se balancea hacia delante como preparacin para el siguiente apoyo. 1. Longi tud del paso compl eto Es l a di stanci a l i neal entre l os sucesi vos puntos de contacto del tal n del mi smo pi e. Aproxi madamente 156 cm por paso compl eto.
2. Longi tud del paso: Es l a di stanci a l i neal en el pl ano de progresi n entre l os puntos de contacto de un pi e y el otro pi e. La mi tad en cm de l a l ongi tud del paso compl eto.
3. Cadenci a: El nmero de pasos por uni dad de ti empo (pasos por mi nuto). Aproxi madamente 117 o no menor de 60 por mi nutos. 4. Anchura del paso: La di stanci a entre l a l nea medi a de un pi e y l a l nea medi a del otro pi e. De 5 a 10 cm.
Angulo del pie: El ngulo en el cual normalmente se desva la punta del pie hacia fuera de la lnea de progresin. De 6.7 a 6.8 grados. - La distancia promedio de un paso es de 38 cm.
FASE DE APOYO Se refiere al instante en que el taln de la pierna de referencia toca el suelo Contacto del taln Se refiere al contacto de la parte anterior del pie con el suelo Apoyo plantar Ocurre cuando el trocnter mayor est alineado verticalmente con el centro del pie, visto desde un plano sagital Apoyo medio Ocurre cuando el taln se eleva del suelo Elevacin del taln Ocurre cuando los dedos se elevan del suelo. Despegue del pie FASE DE OSCILACIN Se caracteriza por la rpida aceleracin del extremo de la pierna inmediatamente despus de que los dedos dejan el suelo Aceleracin La pierna balanceada pasa a la otra pierna, movindose hacia delante de la misma, ya que est en fase de apoyo Balanceo Medio Est caracterizado por la desaceleracin de la pierna que se mueve rpidamente cuando se acerca al final del intervalo Desaceleracin F A S E S
I N D E P E N D I E N T E S
GASTO ENERGTICO 0.8 cal x M/Kg TIEMPO DEL CICLO 1.03+/-0.10 seg
Periodo donde el pie esta en contacto con el suelo.
Contacto La Fase de contacto comienza con apoyar el taln en el borde lateral del calcneo. La tibia internamente rota. El Quinto metatarsiano hace contacto con el suelo, y el pie contina rotando medialmente hasta que los metatarsianos soportan completamente el peso. Contacto Medio La fase de contacto medio convierte el pie de un adaptador mvil a un nivel rgido. Durante esta fase la tibia rota, preparando el pie para la fase propulsiva. Propulsin Comienza con el ascenso del taln. Despus del ascenso del taln, la articulacin subtalar se acerca a la posicin neutral, por lo cual la parte delantera y la parte trasera se juntan para permitir el levantamiento de los dedos del pie. El pie contina con supinacin durante el levantamiento de los dedos del pie con rotacin tibial externa. Periodo donde el pie no esta en contacto con el suelo 1 Comienza con la punta del dedo levantada. En este punto, ambos pies estn en contacto con el suelo al mismo tiempo. Esto es tambin conocido como una doble fase de soporte. 2 Como el pie contina recobrando su posicin, la tibia rota externamente. La parte delantera y trasera otra vez se juntan para girar el pie dentro de un nivel rgido y prepararlo para la fase de contacto de la fase de postura. DESCRIPCIN GRFICA 1. Rotacin Pelvica: La pelvis rota hacia delante en el plano horizontal 40. La rotacin mxima hacia un lado se produce en la fase de apoyo doble, es decir, cuando ambas piernas estn sobre el suelo.
2. Inclinacin de la Pelvis: Cuando caminamos, la pelvis se inclina hacia el lado de la pierna en balanceo, mientras que la pierna que soporta el peso entra en aduccin conforme la pelvis se desplaza hacia ella. Este ligero desplazamiento sirve para reducir la elevacin del centro de gravedad en 3 mm.
3. Flexin de la rodilla: Tras el apoyo de taln, la rodilla se flexiona unos 15, lo cual desciende en otros 3 mm el centro de gravedad en su punto mximo.
4. Centro de Gravedad:
El centro de gravedad del cuerpo se encuentra a 5 cm enfrente de la segunda vertebra sacra.
Para tener estabilidad, el centro de gravedad debe ser llevado por encima de la extremidad que acta como soporte.
Cuando uno se para sobre la pierna izquierda, el centro de gravedad debe desviarse hacia la izquierda y luego desplazarse hacia la derecha, al pararse sobre el lado derecho, totalizando un recorrido de unos 15 cm.
Centro de Gravedad Desplazamiento Vertical DETERMINANTES DE LA MARCHA Desplazamiento Horizontal
Columna Vertebral y Pelvis
Rotacin de la pelvis hacia el mismo lado del apoyo Inclinacin lateral de la pierna de apoyo Rotacin de la columna hacia el lado contrario
Columna y pelvis Rotacin de la pelvis en sentido contrario a la pierna que se apoya y a la columna, con ligera rotacin lateral de la pelvis hacia la pierna que no se ha apoyado.
Musculatura que participa: Los semiespinales, oblicuo externo abdominal que se contraen hacia el mismo lado de la rotacin de la pelvis. En cambio, los elevadores de la columna y oblicuo abdominal interno se contraen hacia el lado contrario. Mientras, el psoas y el cuadrado lumbar ayudan a mantener la pelvis hacia el lado de la extremidad impulsada
Cadera
Flexin, Rotacin Externa (por la rotacin de la pelvis), Abduccin al comienzo y al final de la fase Musculatura que participa: El sartorio, tensor de la fascia lata, pectneo, psoas ilaco, recto femoral y la cabeza corta del bceps femoral que se contraen precozmente en la primera fase del impulso. Los isquiotibiales con una intensidad moderada durante la extensin de la rodilla, como parte de la oscilacin y los glteos mayor y medio, se contraen ligeramente al final del impulso
Rodilla Flexin en la primera mitad y extensin en la segunda parte. Musculatura que participa: Cudriceps que se contraen ligeramente al final de esta fase, as como el Sartorio y los Isquiotibiales que aumentan su actividad en la marcha rpida.
Tobillo y pie Dorsiflexin (evita la flexin plantar) Musculatura que participa: El tibial anterior, extensor largo de los dedos y del pulgar que se contraen al comienzo de la fase de oscilacin y disminuyen durante la parte media de esta fase. Al final de la misma este grupo de msculos se contraen otra vez potentemente como preparacin del contacto del taln; los flexores plantares estn completamente relajados durante toda la fase. Fuerza de accin vertical: Son los desplazamientos verticales del centro de gravedad Fuerza de reaccin longitudinal o antero- posterior: Es la que produce el empuje y el frenado Fuerza medio-lateral Traduce los desplazamientos laterales del centro de gravedad. Fuerza de torsin: Es la que traduce los movimientos de rotacin de la extremidad inferior durante la marcha
Los miembros superiores impulsan en sentido opuesto a los inferiores El aumento de amplitud de la flexin de hombro ocurre en el apoyo del miembro inferior opuesto La mxima extensin de hombro se da en el momento de apoyo de taln del mismo lado NATURALEZA DEL SUELO TACN CAPACIDAD DE AMORTIGUACIN PESO DEL CALZADO MATERIAL CONTROL DE MOVIMIENTOS TAMAO
CALZADO VESTIDO PROFESIN CONSUMO DE SUSTANCIAS TXICAS TRANSPORTE DE CARGA PRCTICA DEPORTIVA NATURALEZA DEL SUELO En la subida: El cuerpo se inclina un poco hacia delante y el centro de gravedad tiende a sobrepasar el pie ms adelantado, lo que crea un desequilibrio favorable. Los msculos trceps, cuadriceps y glteo mayor desarrollan su mxima accin, asociados a los msculos dorsales. En ocasiones durante el ascenso el sujeto se ayuda apoyando las manos sobre la rodilla anterior que est flexionada.
Naturaleza del Suelo En la Bajada En el descenso los pies estn en equino. La persona se encuentra inclinada hacia atrs. El miembro posterior es el que comienza la accin de frenado. La longitud del paso ser tanto ms reducida cuanto mayor sea la pendiente, tanto en la subida como en la bajada. La rodilla delantera, propulsora durante la subida y la trasera, que acta como freno durante la bajada, se encuentran en flexin, y sta ser mayor cuanto mayor sea la pendiente. CALZADO El calzado ideal ha de amortiguar los impactos durante la marcha, el salto o la carrera, controlar los movimientos del pie, proporcionar una adecuada sujecin podlica, y al mismo tiempo permitir movimientos de los dedos cuando el sujeto camina o cuando lleva a cabo una actividad deportiva. TACN Modifica la posicin del pie y del resto del cuerpo, lo que produce una alteracin postural en posicin esttica y una modificacin de la distribucin de cargas y presiones plantares en el pie En bipedestacin el uso de tacones altos provoca un aumento de la flexin plantar del pie y modificaciones posturales, con un desplazamiento hacia delante del centro de masas y tendencia a caerse en esa direccin, as como aumento de la lordosis lumbar y frecuentes lumbalgias. Los calzados de tacn alto modifican el reparto de cargas. En una persona descalza en bipedestacin el retropi soporta un 60% de la carga, mientras que el antepi soporta un 40%, si la persona lleva un calzado cuyo tacn es de unos 2 cm, estas cargas se equilibran, pero segn aumenta la altura del tacn, el antepi va soportando una mayor presin. En la mujer que camina con calzado de tacn alto estn disminuidas la longitud del paso y la velocidad, aunque no se observa modificacin de la cadencia. La fase de apoyo es menor con el pie descalzo que con el pie calzado y esa duracin aumenta cuanto mayor es el tacn; se pretende conseguir una mayor estabilidad en la marcha que resulta ms insegura cuanto ms alto y fino es el tacn, pues ofrece muy poco apoyo en el retropi, por eso al caminar con calzado de tacn alto se reducen las fases de apoyo monopodal. CAPACIDAD DE AMORTIGUACIN El ser humano posee unos mecanismos de amortiguacin como las acciones del tibial anterior y del cuadriceps, o la eversin subastragalina durante la fase inicial de apoyo. Los tendones y ligamentos del pie tambin absorben parte de la energa de choque, si bien el primer elemento que ejerce su accin amortiguadora es la almohadilla del taln, masa flexible de tejido adiposo que tiene un espesor de unos 18 milmetros y que se encuentra entre el calcneo y la piel. Esta almohadilla posee una gran capacidad de absorcin de los impactos. Con taloneras posteriores, contrafuertes duros y plantillas se puede conseguir aumentar la capacidad de amortiguacin del calzado hasta en un 15% ms. PESO DEL CALZADO Utilizar un calzado pesado conduce a marchas ms lentas y a caminar con una oscilacin lateral compensadora, consecuencia de lo insuficiente que resulta el glteo mediano para levantar la carga que constituye cada bota o zapato pesado. Si se emplea habitualmente ese tipo de calzado de gran peso esas oscilaciones laterales no slo se observarn cuando emplee ese calzado pesado, sino en cualquier situacin, pues habrn pasado a formar parte de su patrn de marcha habitual. MATERIAL: La suela ha de ser de estructura y material capaces de mitigar el impacto contra el suelo. En deportes como el ftbol el calzado debe facilitar movimientos como la flexin dorsal y el control y golpe de baln de forma adecuada para evitar lesiones, por ello se han de emplear en la fabricacin de las suelas materiales ligeros y con gran capacidad de absorcin . CONTROL DE MOVIMIENTO Es preciso que el pie pueda moverse dentro del zapato pero que a la vez est sujeto. El calzado ha de ajustarse bien al pie excepto en la zona de la puntera, donde los dedos no han de quedar comprimidos y han de poder moverse. Suelen emplearse contrafuertes que permiten cierto control y sujecin del tobillo y parte trasera del pie. TAMAO El calzado ha de tener una longitud y una anchura adecuadas para que el pie quede sujeto pero no comprimido. Es importante que la puntera sea amplia para permitir los movimientos de los dedos. VESTIDO: Las caractersticas de la ropa pueden condicionar el patrn de marcha normal; el peso de la ropa, la comodidad o incomodidad de la misma, que sea ms o menos amplia y permita o no realizar los movimientos adecuadamente.
PROFESIN: Un ejemplo de la influencia de la profesin en la marcha es el caso del marino o del pescador que, acostumbrados a los movimientos del barco para mantenerse en equilibrio sobre una superficie inestable, separan las piernas y de este modo aumentan su base de sustentacin. Adems mantienen las rodillas y caderas flexionadas. Cuando estn en tierra esto se traduce en importantes movimientos de lateralidad. Las bailarinas de ballet clsico caminan de forma grcil y ligera, los jvenes deportistas se desplazan con agilidad y flexibilidad y con el tronco erguido. Transporte de Cargas La persona que transporta cargas suele caminar con las rodillas flexionadas y el busto inclinado hacia delante. Si la carga es muy pesada aborda el suelo con toda la planta en lugar de hacerlo nicamente con el taln . PRCTICA DEPORTIVA Permite mantener ms flexibilidad, agilidad, una mayor fuerza muscular, etc. aspectos que van a influir en la motricidad general del sujeto y, de manera particular, en su forma de desplazamiento. En el caso de deportistas de lite no hay que olvidar la frecuencia de lesiones que pueden dejar secuelas que modifiquen las caractersticas del patrn de marcha del deportista.
GNERO RAZA FATIGA PESO TALLA EDAD MARCHA EN EL NIO Hasta que su ontognesis permita la normalizacin adulta de la misma, se caracteriza por:
Menor longitud del paso y su velocidad Mayor anchura relativa del apoyo Contacto inicial con toda la planta del pie, no con el taln Escasa flexin de rodilla en la fase de apoyo Postura en rotacin externa del miembro inferior
EDAD MARCHA EN EL ANCIANO Las caractersticas de la marcha en el anciano, aun siendo sta muy variables, son compartidas por la marcha en el nio. Disminucin de la longitud del paso Mayor anchura relativa del apoyo Reduccin del rango de flexoextensin de cadera Escasa flexin de rodilla en la fase de oscilacin Reduccin de la flexin plantar del tobillo durante el despegue
GNERO: Diferencias en distintos parmetros del ciclo de la marcha entre hombres y mujeres podran deberse a factores como la altura, el peso, calzado, etc. La lordosis lumbar suele ser mayor en la mujer que en el varn debido al peso de los senos y al empleo de tacones altos que desplazan hacia delante el centro de gravedad. Raza: En algunos pases orientales, por ejemplo, se enseaba a las geishas a andar sobre papel mojado sin desgarrarlo para conseguir que caminaran con gracilidad y a pequeos pasos. En China se impuso a las mujeres la reduccin de las dimensiones de los pies a un tercio de su tamao natural, vendando y atando los pies hasta que quedaban deformados. FATIGA: La fatiga tambin introduce modificaciones en el esquema habitual de marcha pues obliga a la persona a caminar de forma que el gasto de energa sea mnimo; inclinado hacia delante, arrastrando los pies, con marcha lenta y vacilante. PESO: El peso influye en las fuerzas que se ejercen sobre el suelo durante la marcha, principalmente sobre las fuerzas verticales, que reflejan el desplazamiento vertical del centro de gravedad La persona obesa y la mujer embarazada tienen su centro de gravedad desplazado hacia delante y presentan hiperlordosis lumbar. Ese mayor peso les lleva a evitar los desplazamientos laterales y limita su paso pelviano. El obeso no ataca el suelo con el taln, sino con toda la planta. La persona subalimentada camina calculando el menor esfuerzo, por ello suele caminar encorvado, con la cabeza inclinada, y avanza lentamente arrastrando los pies.
FACTORES PATOLGICOS La marcha puede verse modificada por alteraciones transitorias o permanentes, locales o generales, de origen traumtico, infeccioso, tumoral, neurolgico, gentico, psiquitrico, etc. El dolor puede llevar al sujeto a adoptar posturas antilgicas, a evitar o reducir el apoyo de zonas dolorosas, y hace que se modifiquen las caractersticas del ciclo de la marcha; velocidad, cadencia, longitud, anchura del paso, etc.
Deformidad Debilidad Muscular Dolor Control Neurolgico Deficitario La espasticidad (producida por paralisis cerebral, traumatismo cerebral, esclerosis multiple, etc.) dificulta la actuacion excentrica de los musculos durante la fase de apoyo.
Las alteraciones de la coordinacin impiden controlar el tiempo y la intensidad de la accin muscular. Los patrones reflejos primitivos suponen una fuente alternativa al control voluntario.
Las alteraciones de la secuencia de la actuacin muscular se deben a la espasticidad y deficiencias de coordinacion, y por lo tanto la accion muscular durante la marcha se puede ver alargada, acortada, ser continua o ausente.
Alteracin de la propiocepcin, es una causa importante de alteracion de la marcha ya que priva al paciente de la informacion sobre la posicion articular,asi como de la sensacion de contacto con el suelo.
NEUROLGICOS CIRCULATORIOS MUSCULOESQUELTICOS HEMIPLEJICA CLAUDICANTE DE PINGINO EN TIJERAS ANTILGICA FESTINANTE DISMETRAS APRXICA ATXICA VESTIBULAR EQUINA PRUDENTE Est causada por hemiplejia o paresia de extremidad inferior como consecuencia de un ictus u otra lesin cerebral. La extremidad inferior est flexionada a la cadera y extendida a la rodilla y el pie en flexin plantar. La persona tiene que balancear la pierna en un arco hacia fuera para asegurar el despegue (circunduccin). A la vez hay flexin lateral del tronco hacia el lado sano. mantienen una base de sustentacin pequea y, por lo tanto, riesgo alto de cadas.
HEMIPLEJICA Es un tipo de circunduccin bilateral. Las piernas se cruzan al caminar. Los dorsiflexores del tobillo estn dbiles y los pies rascan el suelo. Pasos cortos y mucho esfuerzo. Las causas ms comunes son la espondilosis cervical y el infarto lacunar
EN TIJERAS
FESTINANTE La marcha tpica de la enfermedad de Parkinson es bradicintica. Con pasos cortos y muy lentos. La persona camina manteniendo flexin de caderas, rodillas y codos, inclinacin del tronco hacia delante y ausencia de oscilaciones de los brazos. Suele haber prdida de equilibrio hacia delante, puesto que el cuerpo comienza a moverse antes que los pies. Con la progresin del movimiento, los pasos se suelen hacer ms rpidos y, a veces, tienen dificultades para parar, pudiendo perder el equilibrio con mucha facilidad Suele aparecer en alteraciones del lbulo frontal. Se caracteriza por base de sustentacin ancha, postura ligeramente flexionada y pasos pequeos, vacilantes y arrastrados. Son enfermos que, aunque se mueven bien en la cama, la iniciacin de la marcha suele ser muy difcil, quedando pegados al suelo, pudiendo oscilar y caer al realizar el esfuerzo de levantar el pie. Despus de unos pocos pasos, la marcha mejora, aunque en cualquier momento pueden parar bruscamente y, tras unos segundos, continuar caminando. Puede aparecer en enfermos de Alzheimer, demencia de origen vascular o hidrocefalia normotensiva. Las personas con apraxia de la marcha no pueden procesar los impulsos nerviosos para realizar actividades de forma correcta, incluso aunque la fuerza y sensibilidad sean adecuadas. La alteracin de la marcha en la vejez es una forma moderada de apraxia frontal.
APRAXICA Tpica de lesiones cordonales posteriores. Base amplia y pisadas fuertes; suele haber una prdida del sentido de la posicin, por lo que estas personas no saben dnde estn sus pies y los lanzan hacia delante y al exterior. Los talones tocan primero el suelo y se oye la patada. Miran continuamente la posicin de sus piernas. Suelen tener Romberg positivo y problemas de equilibrio, tambalendose de lado a lado. En personas ancianas suele aparecer en dficit importantes de B12, degeneracin espinocerebelar y espondilosis cervical.
ATXICA Los pacientes que presentan esta alteracin de la marcha, cuando se les pide que caminen unos pasos hacia delante y los mismos hacia atrs, van produciendo una desviacin angular que ser izquierda o derecha en dependencia de la localizacin de la lesin.
VESTIBULAR La persona levanta los pies del suelo exageradamente para no rozarlo con las puntas. Suelen formar un ngulo recto con el muslo y la pierna con el pie pndulo y los dedos dirigidos hacia abajo. Suele aparecer en lesiones de asta anterior y polineuritis (diabetes, dficit de B12, alcoholismo).
EQUINA Es la tpica de la persona anciana con miedo a caer. Adoptan una postura de flexin hacia delante y piernas algo flexionadas para mantener el centro de gravedad bajo; marcha a pasos cortos con los pies separados y vuelta en bloque. Puede ser la marcha que con ms frecuencia se sigue de cada.
PRUDENTE Tras un nmero mayor o menor de pasos, el paciente presenta adormecimiento, hormigueos, calambres o dolor que le obligan a detenerse durante un tiempo antes de emprender la marcha.
CLAUDICANTE Inclinacin del tronco por fuera del pie que se eleva por debilidad del glteo medio e incapacidad para estabilizar el peso de la cadera. Tendrn problemas para levantarse de sitios bajos y al subir escaleras.
PINGINO En problemas artrticos con entumecimiento y dolor. El pie se coloca plano sobre el suelo para reducir el choque del impacto. Se evita la fase de despegue para disminuir la transmisin de fuerzas a travs de la cadera alterada. Suele haber disminucin de la fase esttica de la pierna afecta y disminucin de la fase de oscilacin de la otra, por lo que la longitud del paso es ms corta en el lado bueno y hay disminucin en la velocidad de la marcha. Cualquier problema en los pies, como callosidades, deformidades, y uas deformes, comprometen la marcha y el equilibrio.
ANTILGICA Producidas como consecuencia de artrosis de cadera o intervencin quirrgica de fractura en la misma localizacin, alteran la postura del cuerpo, ya que al girar la persona cambia la mecnica articular de la extremidad inferior y columna y aumenta la posibilidad de prdida de equilibrio. Cuando, como consecuencia de una intervencin quirrgica, queda una extremidad ms corta que otra, cambia el ciclo de la marcha, ya que en el lado de la pierna ms corta, cuando el pie va a contactar con el suelo la pelvis se inclina hacia ese lado para poder contactar con ms facilidad. El resultado es la aparicin de cojera y flexin exagerada del lado contralateral como compensacin.
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