CARDIOPATIA CORONARIA ISQUMICA

Cecilia Pea Perret

HMA
Cardiologa
-LDL
-LDLmodificadas (oxidativa):
inflamacin local
-Factores de quimiotaxis :
Lipoprotenas modificadas,
citoquinas, quimioquina de
los macrfagos y de pared
vascular
-Monocitos
-Clulas espumosa
-Estra grasa

Factores de Riesgo para Enfermedad Coronaria
Modificables

Dislipidemia
LDL elevado
HDL bajo
TG elevados
Tabaco
Hipertensin
Diabetes mellitus
Obesidad
Factores dietticos
Factores trombognicos
Sedentarismo




No modificables

Edad
Sexo
Historia familiar de enfermedad
coronaria prematura
Wood D, et al. Atherosclerosis. 1998;140:199-270.
Colesterol un factor modificable de riesgo
En EEUU :
Ms de 100 millones de adultos tienen CT >= 200mg%.
Ms de 40 millones de adultos tienen CT >= 240mg%

10% reduccin en CT = 15% reduccin de riesgo de Enfermedad
coronaria y 11% reduccin de mortalidad total.

C-LDL es el blanco primario para prevenir enfermedad coronaria.

Intensidad de la intervencin depende de riesgo cardiovascular total.


1. American Heart Association. 2001 Heart and Stroke Statistical
Update. 2000.
2. Gould AL, et al. Circulation. 1998;97:946-952.
3. NCEP, Adult Treatment Panel III. JAMA. 2001;285:2486-2497.

Nivel bajo de C-HDL es un fuerte predictor independiente de
enfermedad coronaria.

Relacin inversa con el riesgo de ateroesclerosis y enfermedad
coronaria.

Bajo: <40mg% (35 mg % en ATP II).

Tiende a ser bajo cuando TG son altos.




1. NCEP, Adult Treatment Panel III. JAMA. 2001;285:2486-2497.
2. Wood D, et al. Atherosclerosis. 1998;140:199-270.
Colesterol HDL
Estudios recientes sugieren que elevacin de TG es un FRC inde-
pendiente.

Normal: <150 mg %.

Lmite: 150-199 mg %.

Alto: 200-499 mg %.

Muy alto: >500mg %. Riesgo de pancreatitis.


NCEP, Adult treatment panel III, JAMA 2001 285: 2486-2497
Triglicridos
CLASIFICACIN DEL NIVEL DE LPIDOS
Colesterol-LDL Clasificacin
<100 (<70)
100-129
130-159
160-189
>= 190


Optimo
Casi o por encima de ptimo
Lmite mximo
Alto
Muy alto
Colesterol total
<200
200-239
>=240
Deseable
Lmite mximo
Alto
Colesterol HDL
<40
>=60
Bajo
Alto
Triglicridos
<150
150-199
200-499
>=500
Normal
Lmite mximo
Alto
Muy alto

EVALUACIN DEL RIESGO
Factores mayores de riesgo
Tabaquismo.

HTA >= 140/90 mm Hg en tto. antihipertensivo.

Antecedentes familiares de Enfermedad Cardiovascular
(H<55a. Y M<65a.)

Edad : H>= 45a. ; M>= 55a.)

DM equivalente coronario. C-HDL > 60 mg/dL resta un FR
SINDROME METABLICO
Obesidad abdominal (cintura)
Hombres ............................> 102 cm (90)
Mujeres...............................> 88 cm (80)

Triglicridos >= 150 mg %

C-HDL
Hombres............................< 40 mg %
Mujeres..............................<50 mg %

PA >=130/ >=85 mm Hg

Glucosa en ayunas >= 110 mg %
Actualizacin de ATP III - 2004

MANIFESTACIONES CLNICAS

Dislipidemias ms severas: depsitos (xantomas) cutneos y
tendinosos.

Arco corneal: hipercolesterolemias bien delimitado. Es
patolgico en < 40 aos.
Xantelasmas: placas solevantadas, color amarillento, en los
prpados.
Xantomas eruptivos: ndulos cutneos, aislados o mltiples,
de 1 a 10 mm, color rojo-amarillento. En reas de flexin y
regin gltea.
Ezetimibe
Estatinas
ATEROESCLEROSIS : Desorden inflamatorio
A pesar de los cambios en el estilo de vida y en los lpidos, la
enfermedad cardiovascular es la mayor causa de muerte.

La hipercolesterolemia es de gran importancia en slo 50%
de los pacientes con enfermedad cardiovascular.

La estra grasa inicial es rica en macrfagos y linfocitos T.

Las citoquinas tienen impacto sobre la apariencia celular en las
lesiones de placa.
Desencadenantes potenciales de inflamacin
en ateroesclerosis
LDL elevado o modificado.

Radicales libres relacionados a actividades como fumar.

HTA

DM

Organismos infecciosos como clamydia y virius herpes.

Elevada concentracin de homocistena.

Stress de pared y turbulencia.
Modulacin teraputica de la inflamacin
Estatinas.

Factores de transcripcin.

Inhibidores y antagonistas de la ciclooxigenasa (COX).

5-lipo-oxigenasa y factor de activacin plaquetaria.

Inhibidores del complemento.

Inhibidores biolgicos de citoquinas.
ACCIONES PLEIOTRPICAS DE LAS ESTATINAS (1)
1. Revierten la disfuncin endotelial :
- Disminuyen la LDL oxidada y los radicales libres.
- Aumentan la expresin de la enzima ONS y la liberacin de ON.
- Disminuyen la degradacin de ON por radicales superxido.
- Disminuyen la sntesis de endotelina 1 y la expresin de receptores
AT.

2. Disminuyen la PA:
- Disminuyen la sntesis de endotelina 1 y la expresin de receptores
AT1.

3. Acciones antioxidantes:
- Disminuyen actividad de ADPH y sntesis de radicales libres.
-Disminuyen la sntesis de LDL


4. Acciones antiaterognicas:

- Disminuyen el acmulo de macrfagos en la placa.
- Disminuyen acmulo de colesterol en los macrfagos y
CMLV.
- Disminuyen proliferacin y migracin de CMLV.
- Disminuyen expresin de metaloproteinasas ( 1,2,3 y 9 )
- Aumentan apoptosis de CMLV en lesiones proliferativas.
- Disminuyen adhesin de monocitos al endotelio.

5. Acciones antitrombognicas:

- Disminucin de agregacin plaquetaria.
- Disminucin de expresin de factor tisular y PAI-1
- Aumento de la expresin de tPA.
- Disminucin de los niveles plasmticos de fibringeno.
ACCIONES PLEIOTRPICAS DE LAS ESTATINAS (2)
ACCIONES PLEIOTRPICAS DE LAS ESTATINAS (3)
6. Acciones antiinflamatorias a nivel de placa:

-Disminucin de la adhesin de leucocitos y quimiotaxis de neutrfilos
y monocitos.
-Disminucin de acmulo y activacin de macrfagos.
-Disminucin de NF ab
-Disminucin de niveles de PCR.
-Disminucin de expresin de citoquinas, molculas de
adhesin.

Clasificacin clnica del dolor torcico

Angina tpica (confirmada): Cumple 3 de las siguientes caractersticas:
-Malestar retroesternal de duracin y tipo caractersticos
-Causado por ejercicio o estrs emocional
-Cede con reposo y/o nitroglicerina

Angina atpica (probable): Cumple 2 de las caractersticas citadas

Dolor torcico no cardiaco: Cumple una o ninguna de las caractersticas citadas
Clasificacin de la severidad de la angina segn la Canadian Cardiovascular Society
Clase Nivel de los sntomas

Clase I La actividad normal no causa angina
Angina secundaria a ejercicio extenuante, rpido o prolongado

Clase II Ligera limitacin de la actividad normal
La angina se presenta al andar o subir escaleras rpidamente, subir cuestas o
con el ejercicio despus de las comidas, a temperaturas fras, con estrs emocional o
slo durante las primeras horas despus de despertarse

Clase III Marcada limitacin de la actividad fsica normal
La angina se presenta al caminar una o 2 manzanas en llano o un tramo de
escaleras a velocidad normal y en condiciones normales

Clase IV Incapacidad para realizar cualquier actividad fsica sin malestar angina
en reposo


Examen Clnico

Aneurisma aorta abdominal
Soplos carotdeos
Pulsos disminudos en MMII
Xantomas, xantelasmas
Angiopata retinal
Anemia
Enfermedad tiroidea
Depsitos de nicotina en dedos
IVI
3r 4 RC
SS de Regurgitacin mitral
Edema pulmonar
Exmenes de laboratorio

Ex. Completo de orina ( G, microalbuminuria)
Perfil lipdico
Glucosa
Creatinina
Perfil tiroideo (clnica)
Hcto.
Rx
ECG

50% es normal
Infarto no reciente
Alteraciones hidroelectrolticas
Trastornos de conduccin
HVI
Ms especficos cambios ST-T durante episodios agudos

Prueba de esfuerzo

Discontinuada por:
Disconfort torcico
Disnea severa
Fatiga severa
Depresin ST -0.2 mV
Cada de PAS 10 mmHg
Taquiarritmia

Respuesta isqumica
Depresin plana del ST 0.1 mV bajo la lnea de base de por lo menos una
duracin de 0.08 sec.
Sensibilidad 75%
Imgenes cardacas

-Ecocardiografa bidimensional.

-Perfusin miocrdica de estrs
Ta 201 Tc 99 sestamibi durante prueba de esfuerzo * ( farmacolgico:
dipiridamol, adenosina)
La imagen se toma inmediatamente despus y 4 horas luego del ejercicio (stress y
reposo)

-Ecocardiografa de estrs * (ejercicio dobutamina) puede mostrar zonas de
aquinesia disquinesia

* Mayor sensibilidad

Tc 99 Imagen normal
DEFECTO REVERSIBLE: Alteracin perfusoria dada por menor captacin (concentracin) en
una regin del ventrculo izquierdo que aparece durante la fase de estrs pero que mejora o
incluso se normaliza durante la fase de reposo, a sto se le denomina isquemia (lateral)
DEFECTO FIJO de perfusion anterior y apical (areas sealadas con el punto amarillo), que
corresponde a infarto antiguo.
Arteriografa coronaria

1- Angina estable severamente sintomticos a pesar de tto. mdico que estn
siendo considerados para revascularizacin.

2- Algn problema sintomtico y hay dificultad diagnstica.

3- Conocida posible angina y que han sufrido paro cardaco.

4- Angina evidencia de isquemia test no invasivo evidencia de laboratorio de
disfuncin ventricular.

5- Juzgados como de alto riesgo sostenidos eventos basados en signos de
isquemia severa test no invasivos, en vista de la severidad de los sntomas.
Pronstico

Edad
Estado funcional del VI
Localizacin y severidad del estrechamiento de las arterias coronarias
Severidad actividad de la isquemia coronaria (evolucin a angina inestable)

PCR
Grosor ntima carotdea
TC calcificacin coronarias

Presencia de otros FRC empeoran el pronstico:
Edad (>75), DM, Obesidad, Enf. Perifrica, Enf. Cerebrovascular, Infarto
Miocrdico previo.
Tratamiento
1.-De los Sntomas:
I-AAS
BB
BCC
NTG SL
Estatinas
MEV-RHD

IIa- Clopidogrel
BCC - NDHP
Agregar nitratos de accin prolongada, BB BCC

ANGIOPLASTA CORONARIA
La angioplasta es
rpida,
segura y efectiva
Se hace por una coronariografa,
(tcnica INVASIVA)
Angioplasta Arteria Coronaria Derecha
(Sirolimus)
Drug Eluting Stents
3.-Tratamiento de revascularizacin (1)

I- Lesin significativa de arteria coronaria izquierda.

Lesin de 3 vasos (>=50%) y funcin VI reducida.

Lesin de 2 vasos incluyendo DA y funcin de VI reducida.

Lesin de 3 vasos y alto riesgo para angioplasta, pba. de esfuerzo de alto riesgo
DM.

Previa ciruga angioplasta, restenosis recurrente y alto riesgo para test no invasivo.

Angioplasta 1-3 vasos, funcin de VI normal, no DM, lesiones de bajo riesgo.

Angioplasta ciruga por falla de tratamiento mdico y aceptable riesgo con ambas.




IIa- Repetir revascularizacin en mltiples re-estenosis de injertos venosos
particularmente en DA.

Angioplasta para estenosis simple focal de injerto venoso.

Angioplasta revascularizacin de 1-2 vasos, y moderada isquemia en test no
invasivo, incluyendo enfermedad de DA.
3.-Tratamiento de revascularizacin (2)

MANIFESTACIONES CLNICAS DE ENFERMEDAD CORONARIA
Isquemia silente
Angina estable
Angina inestable
Infarto de miocardio
Falla cardaca
Muerte sbita
ETAPA PRE-HOSPITALARIA
Los componentes de la demora del tratamiento son:

1.- En relacin al paciente.
2.- Evaluacin prehospitalaria y transporte.
3.- Tiempo requerido para el diagnstico inicio
de tratamiento en el hospital.
DIAGNSTICO DE IMA
Segn la OMS debe existir por lo menos 2 de los siguientes 3
criterios :


Historia clnica de disconfort de pecho (tipo isqumico )

Cambios en los ECG seriados.

Elevacin y cada de marcadores cardacos sricos
(enzimas cardacas).
SICA (IMA) DIAGNSTICO

Categoras:
1. Dolor torcico agudo y elevacin del ST (>20) : SICA STE.
Por lo general refleja oclusin completa.
Objetivo del tratamiento: Reperfusin inmediata, por angioplasta
primaria o fibrinolisis.
Mayor mortalidad hospitalaria. A los 6 meses se igualan.

2. Dolor torcico agudo STNE.
Puede haber depresin transitoria de ST , cambios en la onda T ECG
normal.
Inicio: ECG seriados, biomarcadoresde necrosis.
Ms frecuente.

RENIMA: Registro Nacional de IMA. 1,000 casos.
Mortalidad hospitalaria 7.4%
Presentacin ms frecuente IMASTE 53.1% ( IMASTNE 32.6%)
SICA
Presentacin clnica:

Sntoma principal: Angina.
- Angina prolongada (>20) en reposo.
-Angina de inicio reciente (clase II III de la Sociedad Cardiovascular
Canadiense.
- Angina in crescendo, clase III (SCC)
- Angina post- IMA.

Angor:
Tipo, localizacin, irradiacin, otros sntomas ( diaforesis, nuseas, dolor
abdominal, disnea, sncope), relacin con esfuerzo, alivio con nitratos

Otros sntomas: dolor epigstrico, dolor lancinante en espalda, dolor
pleurtico (ancianos, DM, mujeres, ERC).

Evaluar FRC, enfermedad coronaria previa.
SICA
Examen fsico:

-Normal ,
-Falla cardaca, inestabilidad hemodinmica.
- Importante para descartar origen no isqumico.


ECG:
- 10.
- Depresin transitoria del segmento ST y/ cambios en T.
- Comparar con ECG previos.
- Repetir a las 3, 6, 9 y 24h, y en caso de angor.




ALGORITMO DE MANEJO DE PACIENTES CON SOSPECHA
DE IMA EN EMERGENCIA
Disconfort de pecho ( tipo isqumico)
Triaje para rpido cuidado
AAS 160-325 mg/ enzimas cardacas
Valorar ECG inicial ( 12 derivaciones)
Meta : 10
Elevacin ST nuevo
presumiblemente
Nuevo bloqueo de rama
Valorar contraindicaciones
de trombolisis
Iniciar terapia
antiisqumica
Iniciar estrategia
de reperfusin
Meta :
<30:Trombolisis
<60: PTCA
Anlisis en admisin:
Hemograma, Perfil
lipdico, electrolitos.
ECG con fuerte sospecha de isquemia:
Depresin de ST inversin de T
Admisin: iniciar terapia
antiisqumica
Admisin : Iniciar terapia de reperfusin
si hay depresin de ST
ECG normal no Dx
Continuar evaluacin y tratamiento
En emergencia monitoreo en cama,
Obtencin y seguimiento de enzimas,
Considerar Eco 2 D.
Evidencia de isquemia/ infarto?
S
No
Alta
Meta : 8-12h
SNDROME CORONARIO AGUDO
SIN ELEVACIN DE ST CON ELEVACIN DE ST
ANGINA INESTABLE IMA NO Q IMA Q
MOVILIZACIN ENZIMTICA
Actualizacin 1999. ACC/AHA.
IMA ANTERIOR
INFARTO POSTERO-INFERIOR
Recomendaciones para el manejo de IMA STE
Elevacin del ST
AAS
Betabloq.
<=12h >=12h
Elegible para terapia Terapia trombo- No candidato Persisten sntomas?
tromboltica ltica contraindicada para reperfusin
Terapia tromboltica PTCA primaria NO SI
tPA SK CABG
Otras terapias mdicas: Considerar terapia de
IECA, nitratos. reperfusin
SICA
Imgenes :

-No invasivas:
Ecocardiograma: Funcin sistlica, motilidad segmentaria.
Se puede diferenciar de otras patologas.

PEG: ECG no Dx, marcadores negativos y sospecha de SICA.

INCIDENCIA DE LESIONES:
Ms frecuente multivaso.
Ms grave: Enfermedad de tronco de tres vasos.

SICA - PRONSTICO:
Sntomas en reposo.
Inestabilidad hemodinmica.
Infradesnivel de ST.
Incremento de biomarcadores.



TRATAMIENTO:
O2: 4-8 lt/min si saturacin es <90%
Nitratos SL EV.
Morfina EV 3-5mg.

1- Anti-isqumicos:

1.1 Betabloquedores:
Mayor beneficio en IMA STNE.
Mayor incidencia de shock cardiognico en IMA STE.
No se aconseja usar antes de las 8 horas.
Bisoprolol 1.25-10mg/da.
Metoprolol 12.5-100mg/da.


TRATAMIENTO:

1.2 Nitratos:
Venodilatador.
Dilatador de arterias coronarias.
Menor liberacin de enzimas.
Menos incidencia de IMA STE.
Dosis titulable, EV Sub-Lingual.
Efectos adversos: Cefalea, hipotensin.



1.3 Calcioantagonistas:
Vasodilatadores arteriales ( >BCC DHP)
TRATAMIENTO:

2- Antiplaquetarios:
Inicio inmediato frente a Dx de SICA.

2.1 ASPIRINA
Inhibe va de ciclooxigenasa 1, inhibe tromboxano A2 e inhibe a la plaqueta.
150-300 mg masticada. Mantenimiento: 75-100mg.

2.2 INHIBIDORES DE LOS RECEPTORES P2Y12
2.2.1 Clopidogrel: Inhibe agregacin plaquetaria.
300mg de carga y 75mg/da por 9-12 meses.
Ms efectivo que aspirina sola.
Aumento de riesgo de sangrado no fatal.

2.2.2 Prasugrel : Antiagregacin ms rpida y efectiva.
60mg carga, 10mg/da.
Mayor incidencia de sangrado fatal y severo no fatal.
No usar en stroke, <60 kg y >75 aos.


TRATAMIENTO:

2.2.3 Ticagrelor: 180mg carga, 90mg c/12 horas.
Ms eficaz que clopidogrel.
Efectos adversos: Disnea, pausas ventriculares, >cido rico
asintomtico.

3. Inhibidores de la glicoprotena IIb/IIIa
Abciximab, epifibatide, tirofiban. (EV)
Slo luego de intervencionismo.
No se recomienda en manejo conservador en doble antiagregacin.

4. Anticoagulantes
Heparina no fraccionada (indirectos trombina)
HBPM ( )
Fondaparina (indirectos Xa)
Apixaban, rivaroxaban, otamixaban (directos Xa)
Bivaluridina, dabigatran ( directos-trombina)

TRATAMIENTO:

HBPM: Enoxaparina: 1mg/kg c/12h SC.

5-Combinacin de anticoagulacin con antiplaquetarios
En fase aguda.
Anticoagulacin hasta el alta.
Antiagregacin hasta 12 meses.

REVASCULARIZACIN CORONARIA
PCI (percutaneous coronary intervention)
CABG (Coronary artery bypass graft)
En muy alto riesgo: Estrategia invasiva en las primeras 24h.
ECG Criteria for Diagnosis of STEMI in the Setting of LBBB
Odds Ratios and Scores for Independent Electrocardiographic Criteria



Criterion Criterion Odds Ratio Score
(95% CI)
ST-elevation 1 mm and concordant with QRS complex 25.2 (11.6 - 54.7) 5
ST-segment depression 1 mm in lead V1, V2, or V3 6.0 (1.9 - 19.3) 3
ST-elevation 5 mm and discordant with QRS complex 4.3 (1.8 - 10.6) 2

CI indicates confidence interval
Score or 3 had a specificity of 98% for acute myocardial infarction, but a score
of 0 did not rule out STEMI
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DEL DOLOR DE IMA
IMA Pericarditis Aneurisma
disecante
Tromboembolismo
pulmonar
Dolor Contnuo, retroes- Variable con la Intenso desde el co- Retroesternal
ternal, irradiado respiracin. mienzo, tenebrante, pleurtico.
a brazos cambiante
Antecedentes
Angina Resfro o infec- HTA Tromboflebitis
cin respiratoria Ciruga
reciente. ICC
Exploracin 4 RC Frote pericrdico Asimetra de 4RC derecho
Fsica pulsos
ECG Ondas Q Elevacin difusa Sobrecarga Izq. BCRDHH
de ST Sobrecarga derecha
Otros ex. Enzimas Ecocardiograma Aortografa Gammagrafa
dx pulmonar