PATOLOGIA QUIRRGICA

HEPTICA
EDINSON CASTREJN CARUANAMBO
ANATOMIA QUIRRGICA DEL HIGADO
- rgano ms grande del cuerpo. - CSD de cavidad abdominal.
- Debajo del diafragma protegido por caja torcica
- Se conserva en su lugar por la accin de varios ligamentos.
ANATOMIA DEL HIGADO: SEGMENTACION
Lbulos derecho e izquierdo (fosa
vesicular - VCI)
Ligamento falciforme no separa
lbulos, divide segmentos LI-MI
En 1957 Couinaud describe la
actual nomenclatura heptica
Cada segmento constituye una
unidad anatomica y funcional al
tener una rama portal, arterial,
biliar y drenaje independiente.
CIRCULACIN HEPATICA
En el hgado existen 3 sistemas vasculares:
Sistema Arterial
Sistema Venoso Portal
Sistema de las Venas Supra-hepticas
SISTEMA DE LA ARTERIA HEPATICA
Es una rama del tronco
celiaco.
A nivel del hilio acompaa a la
triada portal.
Tiene variantes anatmicas
(25% de casos).
Tiene un flujo de 200-400
ml/minuto.
SISTEMA DE LA VENA PORTA
La vena porta se origina de la
unin de la vena mesentrica
superior y la vena esplnica.
Tiene un dimetro de 8-10 mm y
una presin de 3-5 mm de Hg.
Carece de vlvulas, sin embargo
en casos de HTP presin bastante
elevada.
Tiene un flujo de 1000-1200/cc/
minuto.
SISTEMA DE LA VENAS HEPATICAS
3 venas hepticas, pasan en
sentido oblicuo a travs del hgado
La vena heptica derecha se une
a la vena cava en un plano antero
lateral.
Las ramas media e izquierda
forman un tronco comn antes de
desembocar en la vena cava.
Usualmente tiene una presin de
4-6 mm de Hg.
SISTEMA BILIAR
Formado por clulas epiteliales
(3-5% de la masa heptica).
Va de conductillos biliares que se
van fusionando a conductos ms
grandes (canalculos) y luego al
conducto biliar comn (coldoco).
El coldoco drena al duodeno (el
esfnter de Oddi regula el paso de
bilis al duodeno).
LESIONES FOCALES DEL HIGADO
TUMORES HEPTICOS BENIGNOS
CLNICA
Pequeos: Asintomticos
Grandes:
Masa asintomtica/Masa compresiva
Ictericia obstructiva
Hipertensin portal
Crisis abdominal aguda
Hemoperitoneo por rotura
Infarto tumoral
Acumulacin de lquido
Torsin del pedculo

Etiologa: Congnitos
Anticonceptivos (Adenoma)
- Tumor heptico benigno mas frecuente
- Grandes espacios vasculares recubiertos por endotelio.
- Se considera como una malformacin congnita o hamartoma.
- Puede aparecer a cualquier edad, mayor frecuencia entre la
tercera y quinta dcada de la vida.
- Afecta preferentemente a mujeres (4:1).
- Se indica la reseccin solo si es sintomtico.
- Dolor en lesiones de ms de 5-6 cm.

TUMORES HEPTICOS BENIGNOS
HEMANGIOMAS HEPTICOS
- La gran mayora de los
hemangiomas son pequeos y
asintomticos.
- No se ha demostrado la
transformacin maligna en ellos.
- Por lo general, si son
asintomticos no requieren
manejo quirrgico.
Son proliferaciones benignas de hepatocitos.
Se presenta en mujeres en edad reproductiva.
Por lo general son lesiones solitarias.
Uso de anticonceptivos por largo tiempo (progesterona)
H-P: Carecen de conductos biliares y clulas de Kupffer, no
contienen lbulos verdaderos y contienen hepatocitos con aspecto
congestivo o vacuolado por depsito de glucgeno.
No tienen una cpsula definida y suelen presentar necrosis y
hemorragia en su interior.
Diagnostico diferencial con el Hepatocarcinoma.
ADENOMA HEPTICO
- Sntoma principal: dolor crnico
persistente en HD, que se
relaciona con hemorragia
intratumoral.
- Los adenomas que presentan
sntomas deben ser resecados.
- En asintomticos controversia,
transformacin maligna hasta
en un 5% de los casos.
ADENOMA HEPTICO
- 8% de todos los tumores hepticos.
- Ndulo solitario de parnquima
hiperplsico en hgado no cirrtico.
- Usualmente asintomtico y descubierto
incidentalmente.
- 85% en mujeres (3-5 dcada).
- Se considera lesin sin potencial
maligno
- Arteriografa muestra imagen de llenado
centrfugo con densa capilaridad.
- Reseccin quirrgica es curativa
HIPERPLASIA NODULAR FOCAL
Ndulo heptico bien demarcado con
una rea de necrosis o fibrosis central
Extendido con coloracin tricrmica y H-E
HIPERPLASIA NODULAR FOCAL
A) Tumores Hepticos Primarios :
Carcinoma Hepatocelular
Colangiocarcinoma
Hepatoblastoma
Angiocarcinoma

B) Metstasis Heptica
Aparato Digestivo: Pncreas, Colon y estmago
Pulmn
Endocrinos: Tumores Carcinoides
TUMORES HEPTICOS MALIGNOS
Sptimo cncer mas frecuente en
hombres y noveno en mujeres.
El mayor factor de riesgo es la presencia
de cirrosis, por HBV, HCV y alcohol
Sintomatologa inespecfica
Cuando da sntomas, es por efecto
mecnico o compromiso de ms del
50% del hgado.
Baja de peso, ictericia, masa palpable,
circulacin colateral
El diagnstico mediante AFP (>400ngr/dl)
y TAC (lesin hipervascularizada).
CARCINOMA HEPATOCELULAR
- nico tratamiento potencialmente
curativo es reseccin quirrgica o
bien el trasplante heptico.
- Tumor heptico maligno mas frecuente en nios
- Dos veces mas frecuente en varones que en
nias.
- Elevacin de AFP en sangre.
- La mayor parte se localizan en el lbulo derecho.
- Ciruga, quimioterapia, trasplante de hgado.
COLANGIOCARCINOMA
- Segunda neoplasia primaria ms comn en el hgado.
- Adenocarcinoma de los conductos biliares que se forma en las clulas
epiteliales biliares.
- Conductillos biliares perifricos (intrahepticos) y centrales (extrahepticos).
- Clnicamente se manifiesta por: Dolor en hipocondrio derecho, ictericia y
prdida de peso
- 50-60 aos, ambos sexos por igual.
- Tratamiento: extirpacin quirrgica, luego quimioterapia o radioterapia.
HEPATOBLASTOMA
- Hasta 50% de pacientes con cncer desarrollan metstasis hepticas.
- En su mayora metstasis de cncer colorectal y tumores neuroendocrinos.
- Clnicamente silenciosas o sntomas son enmascarados por los del tumor
primario.
- Suelen presentar: malestar general, perdida de peso, y dolor en la parte alta
del abdomen.
- Tratamiento exitoso solo en nmero reducido de pacientes.
- El nico tratamiento con intencin curativa para las metstasis de cncer
colorectal es la reseccin quirrgica.
METSTASIS HEPTICAS
A) Quistes Infecciosos: Quistes Hidatdicos
B) Quistes Congnitos
- Enfermedad de Caroli
- Fibrosis Heptica Congnita
C) Quiste Heptico Simple
D) Enfermedad Poli qustica Heptica
TUMORES QUSTICOS DEL HGADO
Enfermedad parasitaria producida por el
Equinococus granulosus.
Prevalente en nuestro pas, y constituye
un problema sanitario.
Hombre: husped intermediario
accidental.
Se infecta al tener contacto con perros
infectados u objetos contaminados por
huevos del parsito.
Al ser ingeridos pasan al intestino
proximal, donde se transforman en
larvas.
El ingreso a travs de la pared intestinal,
a la circulacin portal.
Fundamentalmente al hgado y pulmn.
HIDATIDOSIS HEPTICA
A nivel del hgado, la maduracin de la larva
lleva a la formacin del quiste, que consta
de 3 capas:
1. LA CAPA INTERNA O GERMINATIVA:
Forma las vesculas hijas que contienen
a los escolex cabezas de las futuras
tenias.
2. LA CAPA MEDIA, acelular, formado por
un polisacrido mucoide elaborado por
el parsito.
3. LA CAPA EXTERNA o ADVENTICIA o
PERIQUSTICA, que se origina como
respuesta inflamatoria del husped.
HIDATIDOSIS HEPTICA
DIAGNOSTICO
CUADRO CLINICO: Dolor abdominal (HD y FD), dispepsia y
vmitos. Signo ms frecuente hepatomegalia.
ECOGRAFIA: Mtodo de eleccin. Informa sobre las
caractersticas del quiste y de la va biliar. Sensibilidad 97%
TAC: Sensibilidad del 100%, pero no aporta datos de la va
biliar extraheptica.
(CPRE): Diagnstico y teraputico (esfinterotoma).

HIDATIDOSIS HEPTICA
HIDATIDOSIS HEPTICA
HIDATIDOSIS HEPTICA
Quirrgico
PAIR
PAIR + Quimioterapia
Quimioterapia
MANEJO MEDICO-QUIRURGICO DE LOS QUISTES HEPATICOS
TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LA HIDATIDOSIS HEPATICA E
INTRAABDOMINAL
Indicaciones
Quistes grandes con mltiples quistes largos.
Quiste nico situado superficialmente.
Quistes infectados.
Quistes que se comunican con va biliar.
Quistes que ejercen presin sobre rganos vitales
adyacentes.
TECNICAS
Radical: - Perisquistectoma Total o
- Hepatectoma Parcial.
Conservadora:- Endoquistectoma abierta con o sin
omentoplasta.
Paliativa: - Tubo de drenaje (Q. Infectados)
Asociado a quimioterapia pre y post.operatoria
TRATAMIENTO QUIRURGICO
P Puncin del quiste bajo visin ultrasnica.
A Aspiracin del lquido hidatdico.
I Inyeccin del agente escolicida.
R Reaspiracin de la solucin sin aspiracin de la membrana
parasitaria.
TRATAMIENTO PAIR
Indicaciones
Pacientes que rechazan la ciruga.
Quiste infectados que no comuniquen con va biliar.
Paciente inoperables.
Pacientes gestantes (sin albendazol).
Nios mayores de 3 aos.
Lesin anecoica de 5cm de dimetro.
Estadios I y II de Gharbi.
Quistes con mltiples septos > de 5cm.
Recurrencia post-quirrgica.
TRATAMIENTO PAIR
Pair solo.
Pair + Albendazole 10 mg/kg/da por 8 semanas
TRATAMIENTO PAIR
TCNICA
Anestesia local.
Puncin del quiste transcostal.
Debe realizarse en casos seleccionados.
Aspiracin de la mitad del contenido qustico, al cual se le realiza
examen bioqumico, bilirrubinemia y viabilidad del parsito.
Inyeccin del parasitida, aproximadamente 1/3 del volumen qustico.
Reaspiracin del contenido qustico despus de veinte minutos.
QUISTES HEPTICOS
SIMPLES
- Cualquier lesin que est llena de
contenido lquido.
- Estructuras de pared imperceptible
que no se comunican con la va biliar.
- En su mayora son asintomticos no
se conoce su incidencia real.
- Se calcula que estn presentes en
5% de la poblacin.
- Si hay sintomatologa est
relacionada a compresin de
estructuras vecinas o de la va biliar.
- Necesario realizar diagnstico
diferencial con otras lesiones de
aspecto qustico: absceso
amebiano, quiste hidatdico,
enfermedad de Caroli y el
cistoadenocarcinoma..
- En pacientes sintomticos est
indicado el destechamiento de
la lesin.
- En algunos casos puede ser
necesaria la reseccin del
segmento afectado.
QUISTES HEPTICOS
SIMPLES
ENFERMEDAD DE CAROLI
Enfermedad congnita. Mltiples dilataciones saculares o qusticas de las vas
biliares intrahepticas.
Asociado con aumento de la incidencia de formacin de clculos biliares,
colangitis y formacin de abscesos biliares.
Ocurre en ausencia de cirrosis y se asocia con nefropata qustica.
Sntomas incluyen fiebre, escalofro y dolor abdominal.
Mayor parte de los casos se presentan cerca de los 30 aos y se afectan con la
misma frecuencia varones y mujeres.
Casi 33% de individuos afectados desarrollan litiasis biliar y 7%
colangiocarcinoma.
Tratamiento: Drenaje biliar. La CPRE y la colangiografa transheptica
percutnea sirven como modalidades teraputicas de primera lnea.
GRACIAS