Cncer renal

Montiel Rodrguez Claudia Sofa

Caso Clnico. Cncer renal
localmente avanzado.
El carcinoma renal es un tumor considerado
muy metstizante. Su pronstico depende
de su tamao, estadio y grado, factores que
determinan la supervivencia del paciente. A
pesar de las nuevas opciones de tratamiento
utilizadas (inmunolgico). La ciruga sigue
siendo la principal arma teraputica. Su
seguimiento continuado y regular nos
permite detectar y tratar a tiempo cualquier
eventualidad que pueda aparecer (recidiva
local o sistmica).
Arch. Esp. Urol., 60, 5 (569-571), 2007; CNCER RENAL LOCALMENTE AVANZADO; Ren
Salas Cabrera, Jorge Sagu Larrea y Ariel Laurencio Mena. Seccin Uro-Oncolgica. Hospital
Vladimir Ilich Lenin. Holgun. Cuba.
Caso clnico. Cancer renal
localmente avanzado.
Paciente femenina de 32 aos de edad, que acude a nuestra
consulta luego de ser operada en otro hospital por
diagnstico de carcinoma renal derecho, por va lumbar,
realizndole nefrectoma radial. Realizamos tratamiento con
quimioterapia (Vimblactina) e Inmunoterapia (Interfern). A
los once meses de operada comienza con dolor a tipo
gravativo en regin lumbar derecha, que se intensica cada
vez ms, toma del estado general, acompaado de prdida
de peso, astenia y anorexia.
Al examen fsico se constata aumento de volumen de la fosa
lumbar, tumor duro, redondeado, irregular, jo y doloroso a la
palpacin.
Arch. Esp. Urol., 60, 5 (569-571), 2007; CNCER RENAL LOCALMENTE AVANZADO; Ren
Salas Cabrera, Jorge Sagu Larrea y Ariel Laurencio Mena. Seccin Uro-Oncolgica. Hospital
Vladimir Ilich Lenin. Holgun. Cuba.
Generalidades
Corresponde al 3-4% de todos los canceres / 2.8% cncer del adulto.
Ocupa el 2do lugar de cncer, despus del cncer de prstata.
El 30% de los casos diagnosticados, se encuentran en un estado avanzado.
El 40% con diagnstico de CCR mueren. 8.9/100 000
Se observa en la 6ta-7ma dcada de la vida. / 5to 6ta dcada.
Raza: Hombres afroamericanos > asiticos.
Relacin en hombres y mujeres es de 3:2.
En su mayora se origina en las clulas epiteliales del TCP.
Factores de riesgo
Genticos Tabaco
HAS, por el
uso de
diurticos
Exposicin de
asbestos y
cadmio
Dialisis
Insuficiencia
renal crnica
Enfermedad
de Von Hippel-
Lindau (50%).
Pacientes con
enfermedad
qustica.
Patognesis
INVASION DIRECTA
EXTENSION DIRECTA
Metstasis a distancia:
PULMN
HGADO
HUESO (OSTELTICO)
GANGLIOS LINFTICOS ADYACENTES IPSOLATERALES
GLANDULA SUPRARRENAL
CEREBRO
RIN CONTRALATERAL
TEJIDO SUBCUTNEO
Estatificacin y clasificacin de los
tumores.
Sistema de clasificacin TNM (Tumor-Ndulo-Metstasis)
para el carcinoma de clulas renales.
Clasificacin Definicin
T: tumor primario
TX No puede evaluarse el tumor primario.
T0 No hay evidencia de tumor primario.
T1 Tumor de 7 cm o menos limitado al rin.
T1a Tumor menor de 4 cm limitado a rin.
T1b Tumor de 4cm a 7 cm limitado a rin.
Estatificacin y clasificacin de los
tumores.
Clasificacin Definicin
T2 Tumor mayor de 7 cm limitado al rin.
T3 El tumor se extiende dentro de las venas principales o
invade la glndula suprarrenal o los tejidos
perirrenales, pero no ms all de la fascia de Gerota.
T3a El tumor invade la glndula suprarrenal o los tejidos
perirrenales pero no ms all de la fascia de Gerota.
T3b El tumor se extiende macroscpicamente dentro de la
vena renal o vena cava.
T3c El tumor se extiende macroscpicamente dentro de la
vena cava por encima del diafragma.
T4 El tumor invade ms all de la fascia de Gerota.
Estatificacin y clasificacin de los
tumores.
Clasificacin Definicin
N: ndulos (ganglios) linfticos regionales.
NX No pueden evaluarse los G. linfticos regionales.
N0 No existe metstasis a ganglios linfticos regionales.
N1 Metstasis a un solo ganglio linftico regional de 2 cm
o menor.
N2 Metstasis a ms de un ganglio linftico regional.
M: metstasis distantes
Mx No puede evaluarse metstasis distante.
M0 No hay metstasis distante.
M1 Metstasis distante.
Cuadro clnico
Cuadro clnico
enfermedad del internista
Triada de Robson: masa
palpable, dolor y hematuria.
Rara ves se presenta esta
triada , solamente en el 10% y
representa un estado
avanzado.
30% hematuria
20% dolor
Cuadro clnico
Avanzados
Tos
Disnea
Convulsiones
Dolor oseo
Edema de miembros plvicos bilaterales (vena cava)
Varicocele (vena gonadal)
Linfadenopata cervical palpable (metstasis)
Cuadro clnico
SEMIOLOGA DEL DOLOR:
Lumbar
Renal
Renoureteral
Escrotal
Plvico
Cuadro clnico
SEMIOLOGA DEL DOLOR:
El dolor renal nunca es bilateral, cuando se asocia al
movimiento, actividad y ejercicio = NO ES EL RIN
3 categoras del dolor renal:
Sordo (molestia), microhematuria, masa + radio o US
Punsante (pielonefritis) intenso
Clico (renoureteral) intenso, produce choque neurotnsico
(litiasis), curva (baja y sube).
Cuadro clnico
HEMATURIA:
Inicio
Frecuencia
Relacin con la miccin
Dolorosa o no (probable litiasis)
Cogulos (amorfos-vejiga)(filiformes-VU superiores).
Pseudohematuria (pigmentos-alimentos) betabel/obleas.
Hematuria sin significado patolgico (fiebre, menstruacin,
traumatismo).
Sindrome de Mnchausen (simuladores)
Macro y microhematuria (+2 eritrocitos por campo).
Exploracin fsica del rin
Abdomen
Masas
Viceromegalias
Edema
Giordano (maniobra)
Guyon
Puntos ureterales
Montenegro (abdominal o retroperitoneal)
Maniobra del peloteo renal.
Sndromes paraneoplsicos
Se presentan en 10-40% de los pacientes con CCR:
Hipertensin (40%)
Hipercalcemia (20%)
Eritrocitosis (3-10%)
Disfuncin heptica no metastsica. Elevacin de la
fosfatasa alcalina y la bilirrubina, hipoalbuminemia, tiempo
de protrombina prolongado, e hipergammaglobulinemia.
Fiebre
50% su diagnstico se hace accidentalmente, tumor del
radilogo
hCG, insulina, citocinas, eritropoyetina.
Diagnstico
Diagnstico oportuno
No es sensible a la quimioterapia
Tratamiento es caro.
Dx CCR + clnica:
Urografa excretora
US (barata, dx diferencial de quistes simples).
TAC (eleccin)
Angiografa (HIPERVASCULARIZACIN, ESTENOSIS)
RM (valoracin vascular)
PET (tomografa de emisin de positrones) FacMedUNAM
(DETECTAN LAS ZONAS DE HIPERMETABOLISMO)

Tratamiento
Nefrectoma radical por cncer (ciruga ms difcil en
urologa).
Enfermedad localizada.
Enfermedad diseminada.
TUMOR RELATIVAMENTE RADIORRESISTENTE.
Litiasis urinaria
Caractersticas
Etiologa:
metabolismo del calcio
Pacientes con riesgo de formacin de clculos.
Tipos de clculos.
Citratos ayudan a disolver los clculos.
Presin ureteral: 0-5 cm/H2O
Contracciones ureterales: 20-80 cm/H2O 6 veces por minuto.
Reguladas por inervacin simptica.
Factores
Factores intrnsecos: herencia, edad, sexo.
Factores extrnsecos:
Ingesta de agua (mito: bebidas carbonatadas)
Dieta
Ocupacin
Geografa
Clima y estaciones

Teoras de la formacin del calculo
Sobresaturacin y cristalizacin
Iniciacin de la matriz
Carencia de inhibidores
Estasis.
Estrechamientos ureterales
Identificar
Uropata obstructiva
Intervalo de tiempo (aguda o crnica)
Unilateral o bilateral.
Causas (intrnsecas o extrnsecas)
Completa o parcial
Cuadro clnico
Dolor agudo en el 99%: semiologa
Dolor en la regin lumbar que se irradia a la ingle o muslo, se
trata de un calculo en movimiento.
Dolor localizado: consiste en calculo atorado en una parte del
ureter.
Nusea, vmito y escalofros. Fiebre (si hay infeccin/IVU
complicada).
Aumento de la circunferencia abdominal/edema.


Cuadro clnico
Dolor abdominal en el 50%
Hematuria macroscpica/microscpica 33%
Hallazgos radiolgicos 15%
URGENCIA CLNICA CUANDO SE PRESENTA:
DISURIA
PIURIA
FIEBRE
Calculo renal

90% de los casos se presentan clculos de oxalato de calcio.
Litotripsia: es un procedimiento mdico no invasivo que por
medio de ondas de choque, rompe los clculos que se
forman en el rin, la vejiga o el urter.

Diagnstico complementario
Examen de orina: cels. blancas, cultivo, creatinina, cido
rico, in calcio. Sedimento urinario, globulos rojos, rede de
clulas.
Primera eleccin:
Tomografa axial computarizada no contrastada., tomografas
helicoidales.
Urografa excretora
Ultrasonido.


Tratamiento del dolor agudo
AINES
Opiaceos
1ra. Diclofenaco / indometacina/ ibuprofeno
2da. Hidroporfina
Hidrocloride ms atropina
Bloqueo del 12vo nervio intercostal
Indicaciones quirrgicas
Dimetro
Obstruccin
Infeccin
Litiasis en el tercio inferior <10 mm, el tratamiento es
exclusivamente mdico: nifedipina, esteroide, expulsin de
clculos

Los vegetales y lcteos, producen un aumento en la
concentracin de calcio, por lo tanto se deben evitar en una
litiasis renal.
Andropausia y disfuncin
erectil
Generalidades
Autoestima / calidad de vida.
Eyaculaciones
Sin orgasmo
Con orgasmo
Enfermedad de Peyronie
Etiologa. Disfuncin erectil
Vasculares 40%
DM 30%
Medica 15%
Ciruga de pelvis
Traumtica 6%
Neurolgicas 5%
Problemas endocrinolgicos 3% (tiroideos/deficiencia de
andrgenos)
Otras 1% (radioterapia)
Etiologa
Toxicomanas:
Tabaco
Alcohol
Marihuana
LSD y MDA
Cocaina
Anfetaminas
Extasis
Inhalantes
Etiologa
IPDS:
HAS
DM
Depresin
Lesin medular espinal
Prostatectoma radical
Medicamentos:
AINES
Psicotrpicos
Hormonales
Bloqueadores H2
Fisiopatologa de la andropausia
Disminucin de las clulas de Leyding
Deficit de andrgenos
Dao a nivel de los testiculos
Ambiental
Trastornos de la hipfisis
Medicamentos
50-60 aos
Estado de animo
Paciente es individual:
Deficiencia de andrgenos
Testosterona disminuye con el envejecimiento
Contraindicaciones: nitratos
Sincope: vasodilatacin
Fracaso al tratamiento oral (factores)
Medicamento / medico / paciente

Tratamiento
Razones para preferencia / (-) fosfodiesterasa
VIAGRA: rigidez de ereccin e incidencia EA
LEVITRA: rigidez de ereccin e incidencia EA
CIALIS: mayor duracin y rigidez erctil
Bombas de vaco
Inyeccin intracavernosa. Eleccion, mezclar
Papaverina
Fentolamina
Prostaglandina E1, C
Polipptido vasoactivo intestinal
Fenoxibenzamina
Tratamiento
Cilndrico sinttico: quirrgico

Sntomas vasomotores y de
ansiedad
Bochornos
Insomnio
Nerviosismo
Sobrepeso y obesidad
Sueo fisiolgico REM- riego sanguineo en el cuerpo
cavernoso
El tejido elstico es sustituido por tejido fibroso
Aumento de las clulas grasas produce- disminucin del
tiempo de ereccin
El musculo menor actividad funcional (evolucin progresiva)
Oxido ntrico
Endotelio
Relaciona: testosterona y andrgenos
Disminuye los andrgenos y NOS
Degeneracin crnica: SM, obesidad, DM, HAS
Tratamiento
DM- Tx Hipoglucemiante + control andrgenos
Mayor respuesta
Andropausia: disminuye la densidad sea
Sustitucin hormonal
Contraindicaciones del manejo hormonal:
Ca. Prstata
Ca. Mama
Tratamiento
Undecanoato de testosterona
Enantato y cipionato de testosterona
Terapia dermica parches
Transdermica gel (hidroalcohol de testosterona)
Implantes percutneos
Seguimiento de reemplazo hormonal: 1 visita cada 3 meses
(quita el riesgo de Ca. De prstata)
El Tx. Hormonal no produce Ca. De prstata. Si existe Ca.
De Prstata acelera su evolucin.

El tiempo que vivimos es tan importante como El como lo
vivimos!
Cncer de prstata
Preocupacin del meciano
Semen
Minerales: Zinc, calcio, candio, zelenio, aluminio
Liquido prosttico
Lquido seminal
Espermatozoides

Zona perifrica 80% tumores
Zona de transicin adenoma prostatico
Zona de cncer

Clulas del estroma:
FIBROBLASTOS
MIOBLASTOS
EPITELIALES

DOC CAP
Historia clnica:
Raza
Dieta:
Soya disminuye el riesgo
Grasas poliinsaturadas, aumentan el riesgo
Dieta sana: cemillas, jitomate (licopeno).
Vino tinto (accin antioxidante).
Carotenoideos, crucferos e isoflavonas
Ejercicio:
Actividad sexual constante e intensa disminuye el riesgo (30
eyaculaciones por mes).

DOC CAP
Historia clnica:
Herencia:
Familiar directo (2x)
2 familiares directos (10x)

El 80% tiene su inicio en la periferia, por lo tanto, cuando hay
obstruccin indica enfermedad avanzada.
Cuadro clnico
Retardo en el inicio de la miccin.
Tenesmo rectal.
Presencia de sangre en el semen.
Dolor.
Desarrollo lento.
Hormona dependiente.
Diseminacin metastsica en hueso (dolor en la espalda
baja).
Exploracin fsica
Exploracin fsica urolgica:
INCLUYE TACTO RECTAL
DESPUES DE UNA HISTORIA
CLNICA COMPLETA.

PN, HPB, CaP
Diagnstico
20-25% pacientes con CaP - APE normal
Clula cancerosa consume mucho las molculas de APE.
Los niveles del APE, se pueden alterar:
Infecciones prostticas
Eyaculacin
Bicicleta (decimas).
Diagnstico
Elastrografa: biopsia guiada por ultrasonido.
Ultrasonido transrectal:
Cncer. Bordes indefinidos e irregulares en la zona perifrica,
indefinido, gris o negra. Hipervascularizado.
Transicional masa opaca quiste.
Tomografa plvica en el diagnstico de CaP.
Teleradiografa de trax.