Dr.

Richard Muoz Carrasco

Hospital Nacional Dos de Mayo
2009
Conjunto de alteraciones observadas en los
RN hijos de madrre con Dx preeclampsia-
eclampsia.
Asociadas a RCIU - PEG y alteracin de la
homeostasis en la vida fetal, durante el
trabajo de parto, etapa neonatal o presentarse
a largo plazo.
Otro factor que intervenir negativamente en
estos RN son los medicamentos
administrados a estas madres.
Sndrome asociado a factores an no bien
definidos.
Caracterizado por: edema, HTA y
proteinuria en gestantes entre la vigsima
semana de gestacin hasta 14 das
despus del parto.(1)
Eclampsia: convulsiones, que pueden ser
de tan graves que ocasionan la muerte de
la mujer (0.5-17%) o del nio (10-37%).(2)
Colegio Americano de Obstetricia y
Ginecologa (3)
Estados hipertensivos durante el embarazo:
a. HTA inducida por el embarazo. HTA en segunda
mitad del embarazo o en primeras 24 horas
posparto, sin edema ni proteinuria, que persiste
durante los 10 das del posparto.
b. Preeclampsia. HTA asociada a proteinuria, edema o
ambos.
c. Eclampsia. Preeclampsia con convulsin.
d. Hipertensin arterial crnica. HTA previa al
embarazo, independientemente de su etiologa.
e. Preeclampsia o eclampsia sobre agregada.
Gestantes c/HTA crnica se agrega preeclampsia o
eclampsia.
Comit Americano de Salud Materna
(4) slo 2 formas de preeclampsia:
Leve, y Grave; el incluir una forma clnica
moderada motiva retrasos en la
referencia de las pacientes.
En el cuadro 1 se presentan las
caractersticas clnicas que distinguen las
diferentes posibilidades de diagnstico
en la preeclampsia-eclampsia.
Cuadro 1: Dx sindromtico
en Preeclampsia - eclampsia
Preeclampsia leve:
1. 140/90 < P. A. < 160/110 mmHg, o elevacin 30 mmHg
en la sistlica y 15 mmHg en la diastlica cuando se
conocen cifras basales previas. Mediciones se
efectuarn con la paciente sentada.
2. Proteinuria de 300 mg/L o mayor pero menor a 2
g/L o su equivalente en una tira reactiva.
3. Edema leve (+) o ausente
4. Ausencia de sndrome vasculoespasmdico
(cefalea, amaurosis, fosfenos, acfenos)
Cuadro 1: Dx sindromtico en
Preeclampsia - eclampsia
Preeclampsia severa:
1. Presin arterial de 160/110 mmHg, o mayor con paciente en reposo en
cama, en dos determinaciones con una diferencia mnima de seis
horas.
2. Proteinuria = o > 2 g/L en orina de 24 horas o bien +++ a ++++ en tira
reactiva en una determinacin
3. Oliguria. Menos de 400 mL de diuresis en orina de 24 horas o menor
de 17 mL por hora
4. Transtorno cerebrales o visuales (alteracin del estado de
conciencia, cefalea, fosfenos, visin borrosa, amaurosis, diplopa
5. Dolor epigstrico o en cuadrante superior derecho del abdomen (en
barra)
6. Edema pulmonar agudo
7. Cianosis
8. Funcin heptica alterada
9. Trombocitopenia
Cuadro 1: Dx sindromtico en
Preeclampsia - eclampsia
Eclampsia:
Convulsiones o estado de coma, en una gestante o en el
pos parto inmediato: con HTA, edema y proteinuria.
Sndrome de HELLP (HEmolysis, elevated Liver
enzymes, Low Platelets)
Se caracteriza: hemlisis microangioptica, lesin
heptica, que se manifiesta con elevacin de las enzimas
(Transaminasas, deshidrogenasa lctica), y de las
bilirrubinas, adems de trombocitopenia. Se puede
complicar con IRA, CID, desprendimiento placentario,
hematoma subcapsular heptico o ruptura heptica.
Fetopata por preeclampsia eclampsia
(FPE)
Conjunto de alteraciones observadas en nios
recin nacidos de madres con Txemia.
Alteraciones pueden ocasionar efectos
adversos en el crecimiento y desarrollo, y la
homeostasis del feto o del RN.
Tambin causan problemas a los RN los
medicamentos administrados a la madre. (5,6)
Frecuencia:
Mundo se estima: 5 a 9% de los embarazos,(1,2)
5 6 veces ms frecuente en primigestas,
14 20% de los embarazos mltiples,
30% de las mujeres con anomalas uterinas graves y
25% de las mujeres embarazadas con HT o nefropata
crnica. (2)
Informes de EE. UU. (1979-1986) (7) e Inglaterra
(1992) (8) muestran que ocurre 1 caso x 2,000
embarazadas. Tambin las mujeres que reinciden
c/preeclampsia eclampsia durante su embarazo,
puede estar implicado un gen recesivo.(2)
Se manifiesta a partir 20 semana embarazo,
frecuencia aumenta al avanzar la EG y mitad
de casos ocurren en embarazos de trmino.(7)
Formas tempranas a menudo son casos
severos, aunque no siempre constante, por lo
que puede ocurrir una preeclampsia-
eclampsia grave que se desarrolle
rpidamente, aun sin que se documente la
hipertensin y proteinuria, y a pesar de ser
una enfermedad del embarazo 1/3 de los
casos de eclampsia ocurren durante el
puerperio.(8)
Se desconoce pero se sabe que el
sndrome slo ocurre en los seres humanos,
que el defecto bsico obedece a la invasin
incompleta del trofoblasto en las arterias
espirales: hecho que ocurre al momento de
la implantacin del zigoto, por lo que se
considera un defecto adquirido.(14)
Recordar q la emigracin del trofoblasto a
las arterias espirales del tero se hace en
dos fases: desplazndose a la capa del
msculo elstico que al dilatarse las
arterias espirales se transforma de un
sistema de alta resistencia en uno de baja
resistencia, facilitando el intercambio
mximo de nutrimentos. La migracin se
completa hacia la semana 20 de la
gestacin, por lo que la dilatacin de las
arterias favorece el bienestar fetal.
Esta penetracin incompleta evita la
denervacin fisiolgica (de nervios
adrenrgicos) que ocurre habitualmente
en el embarazo y se acompaa de un
desequilibrio en el sistema del cido
araquidnico, (con disminucin de
prostaciclinas e incremento de
tromboxano A-2, vasoconstrictor y
proagregante plaquetario: por lo que hay
predominio de vasoconstriccin y, como
consecuencia, hipertensin arterial.(14)
En casos leves no hay repercusiones
significativas para el feto; en cambio S
cuando la preeclampsia es grave.
Va desde fetos que cursan
asintomticos, con un crecimiento y
desarrollo adecuados para la edad de
gestacin, hasta ser la causa de bito
fetal. (1-4,9-12)
Un cohorte de 100 casos de FPE,(9)
90 evolucionaron con dficit de peso; de
stos 70 nacieron prematuramente y 20 lo
hicieron a trmino pero fueron pequeos
para su edad gestacional (Figura 1).
En la mayora se registraron las
caractersticas de disfuncin placentaria:
descritas por Clifford,(15) que integra en
tres grados:
Figura 1. A. Fenotipo caracterstico del HMPE: con permetro
ceflico cercano a los normal
y caractersticas de la desnutricin in utero.
B. Otra foto muestra caractersticas particulares de la FPE.
C. Se aprecian tambin los genitales, con mayor madures
para su edad.
Grado 1 Abundante descamacin de cabello, piel
blanca, expresin despierta y observadora; piel floja,
gruesa y seca, especialmente en muslos y nalgas; 1/3
cursan con TTRN o edema cerebral. No parece influir
en la mortalidad.
Grado 2 Se tien de meconio: L.A., placenta, cordn
umbilical, piel y el vernix caseoso. 2/3 presentan
SAM y mortalidad perinatal es de 35%. Los
sobrevivientes pueden tener secuelas neurolgicas.
Grado 3 Uas y piel son de color amarillo brillante y
cordn umbilical grueso, amarillo verdoso, y friable (al
ligarlo fcil rompe). Son sobrevivientes de grado 2: por tener
una mejor reserva fetal. Mortalidad perinatal es 15% y
tienen <complicaciones.
Periodo neonatal inmediato, el efecto de los
medicamentos administrados a madres:
Hipotermia: por diazepam, Obstruccin nasal: por
alcaloides de rawolfia, y otros.
Hipotermia se encontr en 66%, Depresin en
90% y Mioclonas en 20% de ellos.(9) Ictericia en
la tercera parte de los casos. En 30% se observ
dificultad respiratoria: 20% de ellos por pulmn
hmedo y un 10% por sndrome de aspiracin del
meconio: los que deben ser tratados en una
Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales, por
estar a mayor riesgo de morir por secuelas
neurolgicas. Y el 10% de casos, a pesar de
condiciones adversas, tienen una evolucin
intrahospitalaria sin complicaciones serias.(9)
El antecedente de preeclampsia
eclampsia de la madre y documentar las
repercusiones en el neonato: Crecimiento,
desarrollo y homeostasis, as como las
consecuencias de los medicamentos
administrados a la madre y las
complicaciones comnmente observadas
en estos neonatos: hipoglucemia, hipo o
hipermagnesemia, hipocalcemia,
hiperbilirrubinemia, SDR por deficiencia del
factor surfactante (Figura 2), SAM, o
encefalopata hipxica.(15)
Figura 2. Caractersticas radiolgicas del sndrome
de dificultad respiratoria por deficiencia del factor
surfactante con hipoventilacin, broncograma areo
que rebasa silueta cardiovascular e imagen en
vidrio esmerilado como traduccin de las
microatelectasias.
Tener presente el diagnstico diferencial
se debe considerar:
Recin nacidos que presenten las
manifestaciones de disfuncin placentaria
tambin corresponden a los nios
posmaduros,
Neonatos de mujeres con hipertensin arterial
esencial y
Aqullos con sufrimiento fetal por alguna
enfermedad crnica en la madre: como
nefropata, neumopata y otras.(3,4,9,14,15)
Las pautas para el manejo de esta enfermedad se
han establecido de MANERA EMPRICA.
La estrecha vigilancia del feto es el principal
objetivo de la vigilancia prenatal en la madre,
procurando que permanezca en reposo (en cama),
recibiendo una correcta alimentacin.
Adems, de valorar peridicamente al feto, por lo
que es necesario que exista comunicacin entre
Obstetra, el Anestesilogo y el Pediatra para
decidir el momento y la va ms adecuada para la
interrupcin del embarazo.
Se recomienda el trmino del embarazo por
cesrea, bajo anestesia general para evitar
que se inicie el trabajo de parto y as obtener
un producto en mejores condiciones fsicas
sin agudizacin del sufrimiento fetal crnico
presente en estos nios.
Sin embargo, en algunos casos puede estar
indicada la va vaginal cuando el trabajo de
parto est muy avanzado o en caso de bito.
No vacilar en interrumpir el embarazo en
caso de preeclampsia grave o eclampsia,
independientemente de la edad
gestacional o de las condiciones del
producto, una vez lograda la
estabilizacin materna e incluso hay
indicaciones quirrgicas imperativas en
donde se debe efectuar la ciruga de
inmediato.
Debe estar presente el neonatlogo o pediatra
entrenado en RCP neonatal, ya que c/frecuencia
sta es necesaria.
Revisar la HC materna en bsqueda intencionada
de los factores predisponentes de la
preeclampsia-eclampsia, los medicamentos
recibidos por la madre con tipo, tiempo y dosis.
Valorar la presencia de apnea o FC <100x1 para
ver la necesidad de Reanimacin y valorar el
Apgar al 1er y 5 minutos; valores < 6 hablan de
depresin cardiorrespiratorio que se asocia con
una mayor posibilidad de secuelas neurolgicas.
Identificar estigmas propios de la
fetopata por Toxemia y la repercusin
sobre ste de medicamentos
administrados a la madre.
El RN de madre con preeclampsia leve
y an el de preeclampsia grave que no
muestre repercusiones significativas,
que presenta un Apgar satisfactorio y
con un peso mayor a 2,500 g puede
recibir el manejo habitual para el recin
nacido normal.
El hijo de madre con preeclampsia-
eclampsia ser colocado en incubadora
para un mejor control trmico, c/ O2
suplementario en caso necesario.
Si hay SDR grave es conveniente tomar una
Rx de trax y gasometra arterial para
valorar la necesidad de asistencia mecnica
ventilatoria y el traslado a una UCIN para su
mejor manejo.
Se deben vigilar estrechamente las
complicaciones electrolticas - metablicas
como: hipoglucemia, hipocalcemia, hipo o
hipermagnesemia, el grado de acidosis
metablica, hiponatremia e hipocloremia;
se deben descartar complicaciones
hematolgicas como poliglobulia o anemia
y debe hacerse una bsqueda de datos de
infeccin.
Manejo de recin nacidos de mujeres
con preeclampsia-eclampsia:
Mantener temperatura adecuada
Examen con dextrostix: al nacimiento 2, 4, 6, 8,
12 y 24 horas del nacimiento y luego por turno.
Lavado gstrico empleando agua bicarbonatada,
usando la centsima parte de su volumen por peso
en mL (ej: si pesa 2,500 g usar 25 mL como
mximo)
Vitamina K: 1 mg, IM, dosis nica
Vitamina D 10,000 UI, dosis nica, va oral
Alimentacin precoz (LME), y
Manejo de las complicaciones.
Figura 3. Flujograma de manejo hijos de madres c/ PE-E.
Dificultad respiratoria Transtornos inico
metablico
Neurolgico Hematolgico
TTRN
O2 en casco
Acidosis
Bicarbonato Na
EHI Aguda
Dexametasona
0.2 mg/kg/ c8h
Policitemia
Plasmafresis
SDR
O2 en casco
Vent Mecnica
Surfactante
Hipoglicemia
D 10% 2mL/kg y 8
mg/kg/min de
mantenimiento
Anemia Paquete globular
SAM
O2 casco
V. Mecnica
Surfactante-ATB
Hipocalcemia
Gluconato Ca 10%
2 ml/kg/c 8 h
Ictericia
Fototerapia Exanguinotx
Hipomagnesemia Sulfato
de Mg 50%
0.1-0.3 ml/kg c8h.
TTRN: taquipnea transitoria del RN; SDR: EMH; SAM: sndrome de aspiracin meconio. EHIA: encefalopata hipxica aguda
Fetopata toxmica
RN normal
Manejo de rutina
Hijo de madre toxmica
El principal objetivo en la prevencin de la
preeclampsia- eclampsia es evitar que la
madre evolucione hacia formas graves de
esta enfermedad: el reposo en cama, el
internamiento hospitalario, una dieta
hiperproteica, suplementacin de dos
gramos diarios de calcio, y el empleo de
cido acetilsaliclico a dosis de 80 mg
diarios, son aproximaciones teraputicas
prometedoras.(17,18)
Dirigida con particular nfasis a mujeres que tienen
mayor riesgo de morir a la presentacin de la
preeclampsia, como: Desprendimiento prematuro de
la placenta, el uso de anestesia general; sin perder de
vista que el riesgo de mortalidad en los nios de estas
mujeres es significativamente ms alto en neonatos
con el sndrome de dificultad respiratoria, el uso de
ventilacin mecnica, la insuficiencia renal aguda y la
hemorragia pulmonar.
La frecuencia de malformaciones graves en el FPE
es de 2%, que es similar a la frecuencia en la
poblacin general. Habitualmente la FPE grave,
con encefalopata hipxica aguda o con neumona
por aspiracin de meconio, son los con mayor
riesgo de morir (mortalidad de 2%) o de secuelas
neurolgicas graves (3-4% de los casos); sin
embargo, en 95% de los casos el pronstico es
favorable.(3,9) Las secuelas neurolgicas a largo
plazo ocurren en 3-4% de los casos.
Por Fin
GRACIAS
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