SINDROMES PLEURALES

Dr. ELBER DEL AGUILA QUISPE

Medico Internista del HNDAC
Sede Docente de la UNMSM
Setiembre - 2014


I. Generalidades

Los nuevos enfoques estan en relacin al Incremento
de la expectativa de vida de las poblaciones
Cambios en la Epidemiologa mundial y local
Nuevos procedimientos diagnsticos por imgenes(Rx
de trax, Ecografa, TAC)
Mejor utilizacin de los procedimientos diagnsticos
en base a su especificidad, sensibilidad y rentabilidad
Nuevos parmetros bioqumicos utilizados en el
manejo de la efusin pleural



Pirmide poblacional Regin - Callao
Principales Causas de Morbilidad del Departamento de Medicina
rea funcional de Hospitalizacin periodo Abril 2011
1.- Otras enfermedades Cerebro Vasculares
2.- Diabetes Mellitus no insulino dependiente
3.- Otros trastornos del Sistema Urinario
4.-Insuficiencia Cardiaca
5.- Enfermedad por HIV
6.- Insuficiencia Renal Crnica
7.- Celulitis
8.- Pancreatitis Aguda
9.- Insuficiencia respiratoria no clasificada en otra parte
10.- Neumona por organismo no clasificado
11.- Diabetes Mellitus no especificada
12.- Fibrosis y Cirrosis del hgado
13.- Colelitiasis
14.- Infeccin aguda no especificada de vas respiratorias
inferiores
15.- Epilepsia
16.- Infarto Agudo de Miocardio
17.- Otras enfermedades del Sistema digestivo
18.- Otras Septicemias
19.- Hemorragia intraenceflica
20.- Tuberculosis respiratoria confirmada bacteriolgica e
histolgicamente
El Espacio Pleural
La cavidad pleural es un espacio virtual que se
encuentra ubicado entre la pleura visceral
(pulmn) y la pleura parietal (caja torcica,
mediastino y diafragma).
La presin existente en el espacio es negativa
(ms negativa a la inspiracin y positiva al
espirar y al toser.
La pleura parietal es sensible , no asi la
visceral, esta es la razn por la cual el dolor
pleural aumenta con la inspiracin.


Anatomia y Fisiologia
La nutricin de la pleura visceral es por las
arterias bronquiales.
Las clulas mesoteliales de la pleura parietal a
diferentes estmulos puede modificar su aspecto
morfolgico y adquirir propiedades
metablicas y funcionales de clula activa
(fenmenos inflamatorios inmunolgicos de
las serosas)
Fluido Pleural
La pleura permite el paso continuo de agua y
constituyentes plasmticos
Pleura Parietal

Espacio Pleural

Reabsorcin por vasos y
Linfticos de pleura visceral




Por mayor presin hidrosttica en los capilares
de la circulacin sistmica que irrigan la pleura
parietal
Sindromes Pleurales
Es el conjunto de sintomas y signos que se producen
por la presencia de lquido y / o aire en la cavidad
pleural.
El compromiso puede ser : Primario, cuando no hay
compromiso previo del pulmn (Infecciones
bacterianas, Neumotorax espontneo, Neoplasias
primarias de pleura). Secundario, cuando la
persona presenta enfermedad pulmonar subyacente
(EPOC, Fibrosis quistica, Enfermedades
infecciosas).


Semiologia de los Sindromes Pleurales
Los sndromes pleurales tienen una trada que estan
presentes en mayor menor grado dependiendo del
compromiso pleural: Dolor torcico, disnea y tos.
La forma de inicio del cuadro nos permite orientar
el diagnstico: Brusco, Neumottax y asociado a
esfuerzos intensos. El Hemotrax por heridas punzo
penetrantes es de inicio brusco y permite predecir el
tipo de lquido.
El curso del compromiso va a depender de la causa
que produzca el cuadro por lo general las efusiones
pleurales de etiologa tuberculosa son de curso
lento.


La Ectoscopa
Estado de gravedad: disnea, aleteo nasal,
cianosis, enfisema subcutaneo, canula de
oxigeno, dren toracico, conexin a
ventilador, canula de traqueostomia, etc.
Posicin: Ortopnea, Decubito Lateral
obligado Izquierdo derecho.
Fascies: Adenoidea, Margarita Gouttier,
disneica, polipneica, Ciantica etc.

La Historia Clinica: Sindrome Pleural
La HC debe valorar y precisar con
detalle las caracterstica del dolor
torcico: 90%
localizacin e irradiacin, intensidad,
duracin, calidad, circunstancias que
desencadenan y/o aumentan, factores que
alivian y sntomas que acompaan al
dolor

La Historia Clinica
La disnea se encuentra presente ( 80% ) de
acuerdo al grado de compromiso pleural,
grandes derrames bilaterales pueden
producir disnea marcada.
El compromiso cardiaco enfermedad
obstructiva crnica respiratoria puede
exagerar la disnea en lesiones pleurales
mnimas llevando a la posicin de Ortopnea.

SNDROMES PLEURALES
SECOS:
PLEURITIS SECA
SNFISIS
PLEURAL
PAQUIPLEURITIS
EXUDATIVOS:
DERRAME
PLEURAL
NEUMOTORAX
Los Antecedentes
Los antecedentes de enfermedades previas:
pulmonar, cardiolgicos, hepticos,
nefrolgicos, colagenopatas, etc.
El conocimiento de hbitos como el fumar,
consumo de drogas y / o medicacin anterior.
Los antecedentes ocupacionales permiten
evaluar el compromiso pleural Mesotelioma
Asbesto(Mxico).

La Apreciacin General
La exploracin fsica aporta datos que
permiten orientar el diagnstico.
Signos vitales: PA, FC, FR y T.
La apreciacin general del paciente permite
evaluar a un paciente disneico, la insuficiencia
respiratoria considerable provocar algn
grado de cianosis.
La posicin decbito lateral (homolateral
contra lateral) permitir evaluar la magnitud
del compromiso pleural (Ortopnea
lateralizada).

El Examen Fisico: Sindrome Pleural
INSPECCIN : Permite evaluar la asimetra
torcica, abombamiento del hemitrax
comprometido(NT, EP, HNT). La observacin
de lesiones en el trax heridas
punzopenetrantes, lesiones drmicas y seas,
tirajes,empleo de musculos accesorios.
PALPACIN : Confirmar la integridad de la
caja torcica es importante. La amplexacin y
la elasticidad disminuida en el hemitrax
comprometido, asi como las VV dismunuidas
abolidas es frecuente como hallazgo.

El Examen Fisico: Sindrome Pleural
Percusin : Sonoridad aumentada (NT)
Sonoridad disminuida (EP)
Hipersonoridad superior y
Matidez basal (HNT)
Auscultacin MV disminuido abolido(NT y EP).
La evaluacin de la voz permitira encontrar
egofona, soplo pleurtico(E) en el caso de la
EP.
El hallazgo de un soplo anfrico y la resonancia
de la voz anfrica en el caso de un NT.
El frote pleural se encuentra presente al inicio
y al final de la EP(pectoriloquia fona).


Derrame pleural 2
Derrame pleural: Concepto
Acmulo de lquido en el espacio pleural
Derrame pleural 2
Derrame pleural: Concepto
Acmulo de lquido en el espacio pleural
Efusin Pleural
Grafico 1
Sintomas
Dolor que aumenta con la
respiracin(inicial-
pleuritis)

Tos seca persistente

Disnea

Trepopnea
Examen Fisico: Inspeccin
Decbito lateral sobre el derrame
Choque de punta desplazado
contralateralmente
Respiracin costal superior
Taquipnea
Abombamiento del hemitrax afectado
Disminucin de la movilidad respiratoria
Derrame pleural 3
Derrame pleural: Fisiologa
Equilibrio de presiones en espacio pleural
Derrame pleural 11
Derrame pleural: Fisiopatologa
Lquido en espacio pleural
Ocupa espacio en cavidad trax
Reduccin volumen
+
Aumento presin intrapleural
Reduccin ventilacin (V)
+
Se mantiene perfusin (Q)
Trastorno restrictivo
+
Alteracin V/Q...HIPOXEMIA
Sindromes Pleurales: Clasificacin y fisiopatologia.
Derrame pleural
Derrame Pleural o Efusin Pleural
Depende de la causa(ICC hay
aumento de la PH, Cirrosis pasaje
de lquido transdiafragmtico, Las
neoplasias y enfermedades
inflamatorias hay aumento de la
permeabilidad capilar y
obstruccin del drenaje linftico,
la reaccin inflamatoria hay
escape secundario de Pr por parte
de los capilares).
Derrame pleural 4
Derrame pleural: Etiopatogenia
El LP entra y sale del espacio pleural como consecuencia de las presiones
hidrostticas y oncticas de tal manera que todo lo que se forma se
reabsorbe. Cuando la cantidad de lquido que se forma es mayor que la
cantidad de lquido que puede ser retirada por los linfticos se origina el
derrame pleural (DP). De esta manera, el DP puede deberse a un
incremento en la formacin de LP, a una disminucin del aclaramiento del
lquido pleural por los linfticos, o a la combinacin de ambos factores.
Aumento formacin de LP
Disminucin aclaramiento
Aumento formacin + disminucin aclaramiento
Derrame pleural 5
Derrame pleural: Etiopatogenia
Mecanismos
1.- Aumento de las presiones hidrostticas: sobre todo por
elevacin de la presin venosa pulmonar.
2.- Descenso de la presin onctica en la microcirculacin:
En pacientes con hipoalbuminemia.
3.- Descenso de la presin en el espacio pleural:atelectasia
masiva
4.- Aumento de la permeabilidad en la microcirculacin:
por mediadores inflamatorios en...neumonas ,colagenopatas.
5.- Deterioro del drenaje linftico:desde estomas pleurales a ganglios
linfticos (tbc, neoplasias,etc).
6.- Llegada de lquido desde el espacio peritoneal: por vasos
linfticos o defectos diafragmticos, favorecidos por pres. negativa intrapleural
(cirrosis heptica con ascitis).
Derrame pleural 6
Derrame pleural: Clasificaciones
Atendiendo al mecanismo responsable de su mecanismo responsable de su
formaci formaci n n y a la naturaleza del lquido acumulado
TRASUDADO (Hidrotrax): Proteinas escasas.
Filtrado de plasma .
Alteracin factores mecnicos (1,2,3)
Superficies pleurales no afectas por proceso primario
EXUDADO: Proteinas abundantes.
Alteracin permeabilidad vascular, drenaje linftico ambos(4,5)
Superficies pleurales suelen estar afectas por proceso primario
Derrame pleural 7
Derrame pleural: Exudados
Criterios bioqumicos de Exudado: deben cumplir al
menos 1 de los siguientes criterios (Light):
Estos criterios tiene utilidad diagnstica con una sensibilidad
del 98% y especificidad de 77%.
a. Relacin de protena pleural/srica > 0.5
b. Relacin de LDH pleural/srica > 0.6
c. LDH pleural > 200 Ul
Derrame pleural 8
Derrame pleural: Clasificaciones
Atendiendo al mecanismo responsable de su
formacin y a la naturaleza del l naturaleza del l quido acumulado quido acumulado
Lquido purulento: empiema....infeccin
Sangre: hemotrax....traumatismo
Linfa (turbio, lechoso): quilotrax...neoplasia, traumatismo
Derrame pleural 9
Lquido pleural: Datos analticos de inters
G Glucosa lucosa si si < 60 < 60 mg mg/dl es sugestivo de empiema, neoplasia, TBC, LES o /dl es sugestivo de empiema, neoplasia, TBC, LES o
pleur pleuritis itis reum reum tica. tica.
pH pH normal es de 7.60 encontr normal es de 7.60 encontr ndose menor a 7.30 en las mismas entidades ndose menor a 7.30 en las mismas entidades
patol patol gicas descritas para la glucosa, y en la ruptura esof gicas descritas para la glucosa, y en la ruptura esof gica; en los derrames gica; en los derrames
por neoplasia un por neoplasia un pH pH bajo se relaciona con menor bajo se relaciona con menor sobrevida sobrevida. .
T Triglic riglic ridos ridos es es til ante la sospecha de til ante la sospecha de quilot quilot rax rax (> 110 (> 110 mg mg/dl). /dl).
ADA ADA probable probable TBC pleural TBC pleural si > si > 45 UI. 45 UI.
R Recuento ecuento y y f f rmula rmula leucocitaria leucocitaria: : trasudados en general tienen menos de trasudados en general tienen menos de
1.000 leucocitos/ml; recuentos mayores a 10.000/ml se ven en der 1.000 leucocitos/ml; recuentos mayores a 10.000/ml se ven en derrames rames
paraneum paraneum nicos nicos, mayores de 50.000/ml en empiema. Los derrames cr , mayores de 50.000/ml en empiema. Los derrames cr nicos nicos
(TBC, neoplasia) tienen menos de 5.000/ml. La linfocitosis es in (TBC, neoplasia) tienen menos de 5.000/ml. La linfocitosis es indicativa de dicativa de
TBC, neoplasia, linfoma, TBC, neoplasia, linfoma, sarcoidosis sarcoidosis, pleures , pleures a reum a reum tica. Se encuentra tica. Se encuentra
predominio predominio neutrof neutrof lico lico en neumon en neumon a, a, embol embol a a y pancreatitis. y pancreatitis.
Citolog Citolog a en el LP a en el LP: Sensibilidad importante ... Realizar a : Sensibilidad importante ... Realizar ante nte la sospecha de la sospecha de
neoplasia neoplasia. .
Derrame pleural 10
Derrame pleural: Etiologa
Manifestacin frecuente de enfermedades sistmicas e intratorcicas
TRASUDADOS
EXUDADOS
Derrame pleural 12
Derrame pleural: Manifestaciones clnicas
La semiologa depende, generalmente, de la
cantidad de lquido y de su naturaleza. Es causada
por inflamacin de pleura, compromiso de la
movilidad respiratoria e interferencia con el
intercambio gaseoso.
Derrame pleural 13
Derrame pleural: Manifestaciones clnicas
Sntomas ms frecuentes:
Dolor Dolor: debido a inflamacin de la pleura parietal. Generalmente es
agudo y se agrava por inspiracin profunda (pleurtico).
Disnea Disnea: secundaria a la disminucin de la movilidad de la pared
torcica, desplazamiento mediastinal contralateral, prdida de volumen
pulmonar del lado afectado o estmulo a los mecanorreceptores.
Tos no productiva Tos no productiva: : es debida a la inflamacin pleural o compresin
pulmonar.
Expectoraci Expectoraci n n: : sugiere afeccin parenquimatosa, como neumona. .
Derrame pleural 14
Derrame pleural: Manifestaciones clnicas
Exploracin fsica:
Inspecci Inspecci n: n: disminucin de la movilidad del hemitrax
afecto. Posicin antlgica (decbito homolateral)
Palpaci Palpaci n n: til para delimitar tamao.
Percusi Percusi n n: matidez en el lado afecto.
Auscultaci Auscultaci n n: disminucin o ausencia del mv y de las vv.
Roce pleural durante la reabsorcin
Derrame pleural 15
Derrame pleural: Exploraciones complementarias
Radiografa de trax
Ecografa
TAC
Toracocentesis
Biopsia pleural
Derrame pleural 16
Derrame pleural: Radiografa de trax
Angulo costofrnico derecho esta obliterado
por un derrame pleural secundario a fallo
cardiaco (existe cardiomegalia).
Angulo izquierdo esta libre (afilado) y el
espacio diafragma-cmara gstrica es una
lnea excluyendo as el derrame subpulmonar
izquierdo.
Todo ello se confirmara con estudios
radiolgicos del paciente en decbito lateral
derecho e izquierdo con rayo horizontal o
bien con TAC pulmonar , pero pocas veces es
necesario.
Normalmente el hemidiafragma derecho es
mas alto que el izquierdo,no borra la silueta
cardiaca (en la placa lateral) y tiene por
abajo la densidad heptica.Debajo del
hemidiafragma izquierdo existe gas de
procedencia gstrica o del colon esplnico
(haustras).
Derrame pleural 17
Derrame pleural: Radiografa de trax
en azul sombra de la auricula derecha
en amarillo derrame pleural derecho
en amarillo (cabezas de flecha) aorta
en verde traquea y diafragma izquierdo
en rojo espacio pulmon-cmara gstrica
Derrame pleural 18
Derrame pleural: Radiografa / TAC de trax
Radiografa de trax: Opacidad en vidrio esmerilado en extrema base e infiltrado
intersticial de hemitrax derecho.
TAC de trax: Derrame pleural derecho que en la base se introduce en la cisura. En el
lbulo inferior derecho se ven pequeos focos de condensacin inhomognea, mal
definidos que pueden corresponder a reas de neumonitis. Pulmon izquierdo sin
particularidades.
Derrame pleural 19
Derrame pleural: Ecografa de trax
Derrame pleural 20
Derrame pleural: biopsia pleural
Se realiza despus de otros procedimientos
diagnsticos (toracentesis). Los
instrumentos ms comnmente utilizados
son la aguja de Cope y la de Abrams.
Toracocentesis
Procedimiento por el cual se obtiene
lquido pleural. Tiene caractersticas
macroscpicas y citoquimicas: Serosos,
Serofibrinosos, Purulento, Hemorrgico,
Quilosos, Quiliformes.
Toracocentesis
Derrame pleural 21
Derrame pleural: tubo de drenaje torcico
Derrame pleural 23
Derrame pleural: tubo de drenaje torcico
NEUMOTORAX ABIERTO POR
ARMA BLANCA
NEUMOTORAX
NEUMOTORAX
Sindromes Pleurales: Neumotrax - Fibrotrax
Neumotrax:
Comunicacin entre el
espacio pleural y el ambiente
externo,que por la presin
negativa que ejerce el
espacio pleural, genera un
mecanismo de aspiracin.
Neumottax. Fibrotorax. S.
Mediastnico
2
Neumotrax: concepto.
Presencia de aire en cavidad pleural.
Provoca la separacin de ambas hojas pleurales y el colapso pulmonar.
La presin pleural negativa
facilita la formacin,
siempre que espacio
pleural o
pulmn comuniquen con
exterior.
Neumottax. Fibrotorax. S.
Mediastnico
3
Neumotrax: etiopatogenia.
1.- Traumticos: a consecuencia de traumatismo que pone en
comunicacin espacio pleural con el exterior o con el
pulmn (ej. iatrognico).
2.- Espontneos: sin antecedente de traumatismo previo. Se
dividen en:
- Primarios: en individuos sanos, entre 20-40 aos,
varones.
- Secundarios: como consecuencia de una
enfermedad pulmonar previa (enfisema, Tbc., etc)
Neumottax. Fibrotorax. S.
Mediastnico
4
Neumotrax: etiopatogenia.
Dos ejemplos
Neumottax. Fibrotorax. S.
Mediastnico
5
Neumotrax: fisiopatologa.
1.- Cerrados: se produce una obliteracin
de la comunicacin anormal
tras pasar una cierta cantidad de aire
2.- Abiertos: generalmente por heridas
penetrantes, con una comunicacin
contnua con el exterior.........................
3.- Neumotrax valvular o hipertenso: el aire entra en espacio pleural durante la
inspiracin, con ms facilidad de la que sale en la espiracincompresin
del pulmn hacia el lado no afectado.
Neumottax. Fibrotorax. S.
Mediastnico
6
Neumotrax: fisiopatologa.
Neumotorax a tensin:
* colapso pulmonar homolateral
* compresin del pulmn contralateral
* disminucin del retorno venoso
*Aire pendular
Neumottax. Fibrotorax. S.
Mediastnico
7
Neumotrax: sntomas.
Comienzo brusco con dolor torcico
homolateral.
Disnea.
Manifestaciones vegetativas
En casos graves signos y sntomas de
insuf. Respiratoria y/o circulatoria.
Neumottax. Fibrotorax. S.
Mediastnico
8
Neumotrax: exploracin fsica
Inspeccin: menor movilidad hemitrax afecto.
Palpacin: disminucin de la movilidad torcica;
abolicin v.vocales.
Percusin: aumento de la resonancia (timpanismo).
Auscultacin: ausencia de mur. ves., y vib.voc.
Neumottax. Fibrotorax. S.
Mediastnico
9
Neumotrax: exploraciones complementarias
Radiologa de trax: pulmn disminuido de tamao. Bien
delimitado.. Permite establecer su extensin.
Neumottax. Fibrotorax. S.
Mediastnico
10
Fibrotrax: Concepto
Engrosamiento y adherencia de las dos hojas pleurales.
Neumottax. Fibrotorax. S.
Mediastnico
11
Fibrotrax: Fisiopatologa
Engrosamiento pleural
Rigidez pulmonar
Reduccin movilidad torcica
Trastorno respiratorio restrictivo
Neumottax. Fibrotorax. S.
Mediastnico
12
Fibrotrax: sntomas
Disnea
Sntomas derivados de la insuficiencia respiratoria
Fibrotrax
Paquipleuritis: Es el engrosamiento de la pleura
producida por los grandes derrames tratados, que
alteran la fisiologa respiratoria.Da manifestacin
clnica y radiolgica.
Disminucin de la amplexacin y de la elasticidad.
Sonoridad disminuida, VV disminuidas, MV
disminuido.
Sinfisis Pleural : Adherencia que sufre la pleura a
consecuencia de una inflamacin aguda y/o crnica.
Efusiones pleurales tabicados Los hallazgos
clinicos de las efusiones pleurales localizados en
diferentes segmentos pulmonares.

Neumottax. Fibrotorax. S.
Mediastnico
13
Fibrotrax: exploracin fsica
Inspeccin: disminucin movilidad y volumen del
hemitrax
Palpacin: disminucin de las vibraciones vocales
Percusin: matidez
Auscultacin: disminucin o ausencia del m.v.
Gracias