Chapter 18

HIGADO
&
VIAS BILIARES

SISTEMA
DUCTAL
N
O
TEJIDO
FIBROSO
TRIADA
PORTAL





VENA
CENTRAL

PATRONES DE INJURIA
HEPATICA
Degeneracin:
Balonamiento, degeneracin balonizante,
grasas, pigmentos (hemosiderina, bilis, ambos)
Inflamacin: Viral o Toxica
Regeneracin
Fibrosis
Neoplasia: 99% metastsica, 1%
primaria
DEGENERACION BALONIZANTE
DEGENERATION BALONIZANTE
HIGADO GRASO
ESTEATOSIS MICRO-VESICULAR
ESTEATOSIS MACRO-VESICULAR
Obesidad
Diabetes
Toxicos
Pigmento dorado teido con Azul de Prusia
Hemosiderina? Bilis? Melanina?
APOPTOSIS
APOPTOSIS
INFLAMACION
ESPACIO PORTAL
(temprano)
SINUSOIDES
(ms severo)
LEVE TRIADITIS
Infiltrado portal ms severo con infiltrado sinusoidal.
Entender que la PLACA LIMITANTE es IMPORTANTE!
Regeneracin
Heptica
El HIGADO es
clsicamente
reconocido como el
rgano ms
REGENERATIVO
FIBROSIS
FIBROSIS es el estadio final
de la MAYORIA de las
enfermedades crnicas
hepticas, y es UNO (de DOS)
criterios absolutos para el
diagnstico de cirrsis.

Cul es el otro?
CIRROSIS
PUENTES PORTA-PORTA
FIBROSIS
Lanormal ARQUITECTURA
hexagonal es reemplazada
por NODULOS

CIRROSIS
Heptica
Alcoholica
Biliar (Primaria o Secundaria)
Laennecs (nutricional)
Avanzada (adjetivo redundante )
Post-necrotica
Micronodular
Macronodular
http://www.onelook.com/?w=*+cirrhosis&ls=a 50 adjectivos

TODAS LAS CIRROSIS
SON:
IRREVERSIBLES
Es el estadio final de TODAS las enfermedades
crnicas hepticas, siempre y despus de
muchos aos, meses.
Asociado con un GRAN grado de regeneracin
nodular, y por ende representa un granriesgo
para neoplasia primaria de hgado, ej.,
Hepatoma, Carcinoma Hepatocelular.
SUPERFICIE LISA Y CONSISTENCIA FIRME
SUPERFICIE NODULAR Y CONSISTENCIA
PETREA
N
O
NO HAY
TEJIDO
CONECT.
ENTRE
LAS
AREAS
PORTAL
NODULOS IRREGULARES SEPARADOS POR PUENTES FIBROSOS PORTA-PORTA
TRICROMICA
CIRROSIS, COLORACION TRICROMICA
DEFINICIONES:
CIRROSIS es el nombre de
la enfermedad demostrado por
cambios anatmicos.
FALLA HEPATICA son
serie y consecuencia de los
eventos patofisiolgicos
anormales
ARAAS ANGIOMA, CIRROSIS
Eventos Comunes
Clinico/Patofisiolgicos
Hipertensin Portal PORQUE?DONDE?
Ascitis PORQUE? (Corazn/Rin?)
Esplenomegalia PORQUE?
Hepatomegalia?
Ictericia PORQUE? Anemia PORQUE?
Efectos Estrognicos PORQUE?
Coagulopatas (II, VII, IX, X) PORQUE?
Encefalopata PORQUE?

Enzimas Hepticas
Transaminasas (AST/ALT), o (SGOT/SGPT), y
LDH son enzimas hepticas
INTRACELULARES , e indican
primariamente dao hepatocitario.
Fosfatasa alcalina (FA), Gamma-GTP
(Gamma-glutamyl transpeptidasa), y 5-
Nucleotidasa (5N) son enzimas de
MEMBRANA y son principalmente
indicativas de estasis/obstruccin
biliar

Intracelular = DAO
AST/ALT/LDH

Membrana = OBSTRUCCION
FA/GGTP/5N
ICTERICIA
Dnde ms?
Bilirubina: (0.3-1.2 mg/dl)
NO-conjugada (indirecta)

Conjugada (directa)
ICTERICIA
Hemoltica (NO-conjugada)
Obstructiva (Conjugada)
ICTERICIA
Excesiva produccin bilirub.
Utilizacin heptica reducida
Inadecuada conjugacin

Transporte Defectuoso

Ictericia Neonatal
Neonatal, genetica
Sind. Gilbert (5-10%, glucuronyl-transferasa)
Sind. Dubin-Johnson (problema transporte)
Neonatal, NO-genetica
Diagnstico diferencial MASIVO ej.,
cualquier cosa
COLESTASIS
Def: Supresin del flujo de bilis
Asociado con aumentos de enz
de membrana, principalm., ej,
FA/GGTP/5N
Familiar, drogas (esteroides y muchos
antibioticos), pero lo principal es la
OBSTRUCCION

Bilis tapones, Bilis lagos
HEPATITIS VIRAL
A, B, C, D, E
Todas lucen similares, desde pocos
linfocitos en el espacio porta, hasta
hepatitis FULMINANTES con el total
colapso de los lbulos.
Asociados con recuperacin
completa (usual), progresion
crnica (aos), llegando a
cirrsis(ocasional), riesgo de hepatoma
(infrecuente), o muerte (infrecuente)
HEPATITIS VIRAL
Ictericia, orina oscura,
Usual viral prodromo
Infeccin del aparato resp. alto
Todos tienen mltiples antgenos(virus) y
anticuerpos (serologia) tests serolgicos
Cuerpos de Councilman en la biopsia
son muy importantes de encontrar.
Porqu?
Inflamacin portal importante
HEPATITIS FULMINANTE
Hepatitis aguda viral FULMINANTE
CuerposdeCouncilman Diagnosticas? Probablemente!
B
C
LESS common than B (one fourth)
LESS dangerous than B in the acute phase
MORE likely to go chronic than B
MORE closely linked with hepatoma than B


Recuperac. complet Enfermed. crnica
Hepatitis NO-Virales
Staph aureus (shock toxico)
Bact Gram-Negativos (colangitis)
Parasitos:
Malaria
Schistosomas
Fasciola hepatica
Ameba (abscesos)

AUTOIMMUNE
HEPATITIS ALCOHOLICA
DROGAS/TOXINAS
Esteatosis (ETOH)
Necrosis Centrolobular (TILENOL)
Necrosis Difusa (masiva) Hepatitis
Fibrosis/Cirrsis (ETOH)
Granulomas
Colestasis (BCPs, esteroides)
Enfermedades Hepticas Metabolicas
Esteatosis ( grasa, cambios grasos,
metamorfosis grasa)
Hemocromatosis (vs. hemosiderosis)
Hereditaria (Primaria)
Sobrecarga de Hierro (Secundaria), ej.,
hemolisis, incremento ingesta hierro,
enfermedad crnica heptica
Enfermedad de Wilson (niveles txicos de
cobre)
Defic. Alfa-1-antitripsina (NATURAL
inhibidor proteasa)
Colestasis Neonatal
PAS positivo para inclusiones con deficiencia de alfa-1-antitripsina
DUCTOS BILIARES
INTRAHEPATICOS
Puntos de Interes
INTRA-hepatica vs. EXTRA-hepatica
CIRROSIS BILIAR PRIMARIA es una
enfermedad AUTOIMMUNE de la va biliar
INTRA-hepatica
CIRROSIS BILIAR SECUNDARIA es causada
por obstruccin/inflamacin/ambos crnica
de las vas biliares intrahepticas
COLANGITIS, o inflamacin de la va biliar
INTRA-hepatica , est asociado con
bacterias crnicas(siempre gram negativo)
infecciones, o Colitis por Crohns/Ulcerativa
(EII)

Desrdenes
CIRCULATORIOS

Puntos de Inters
Infartos son raros. PORQUE?
Congestion Pasiva con necrosis
centrolobular, EXTREMADAMENTE
FRECUENTE en ICC, y MUY FRECUENTE
causa de cirrsis, ej., cirrsiscardiaca
Varios hallazgos anatmicos que explican la
clinica son vistos en los desrdenes de :
VenaPortal
Venas Hepaticas / VCI
Arterias Hepaticas
MISC.
Enfermedades Hepticas son siempre
halladas en
Embarazo
PRE-Eclampsia/Eclampsia (HTN, proteinuria,
edema, coagulopatas, CID)
Hgado graso
Colestasis
Transplante Mdula Osea y otros
rganos
Toxicidad por drogas
GVH
TUMORES HEPATICOS
BENIGNOS*

..son, en la mayora de casos, ndulos
regenerativos
Han sido asociados a la ACO
Pueden parecer ser neoplasias de los vasos
sanguneos y comportarse como angiomas
TUMORES MALIGNOS HEPATICOS
99% son metastasis, ej., SECUNDARIOS, esp.
desde los rganos que drenan al porta
Cualquier clula maligna que se filtre por el
hgado se anclar en ste, como en los pulmones
PRIMARIOS ej., hepatomas, carcinoma
hepatocelular, crecen en el background de todas
las enfermedades como hepatitis/cirrsis, son de
crecimiento ms lento y no metastatizan
COLANGIOCARCINOMAS son tumores
malignos de la va biliar intraheptica y se parecen
mucho a los adenocarcinomas que a los
hepatomas
ANGIOMA HEPATICO
Carcinoma Clsico hepatocelular, HCC, tambin llamado Hepatoma
HEPATOMA, o CARCINOMA
HEPATOCELULAR
COLANGIOCARCINOMA
VIA BILIAR
EXTRAHEPATICA

&
VESICULA BILIAR
CONSIDERACIONES
PRINCIPALES
Anomalas
Clculos (Colesterol/Bilirubina)
(Cole[doco]litiasis)
Inflamacin
(Colecistitis/Colangitis)
Quistes
Neoplasias
Anomalas
Ausencia congnita de la
vescula biliar.
Duplicacin de ductos
Vescula Biliar bilobulada
Hipoplasia/Agenesia
Factores para la
Colelitiasis
Bilis supersaturada con colesterol
Hipomotilidad
Cristales de Colesterol en la bilis
Exceso de moco de la mucosa de
V.B.
Colesterolosis de la mucosa de la V.B.
Colesterolosis de la mucosa de V.B.
Colecistitis
Aguda: fiebre, leucocitosis, dolor
Crnica: Subclinica o dolor
Ecografia detecta los clculos
Van juntos con los clculos de la V.B. o
ductos, la edad, sexo, peso.
Si se requiere cirugia, laparoscpica
Quistes del Coldoco
Dilataciones del ducto biliar
comn en nios.
Adenocarcinoma de
Vescula Biliar