Fiebre y Fiebre Sin Un Foco

FIEBRE
Jorge Eduardo Espinoza Ros

Qu es la Fiebre?
La fiebre es una respuesta compleja,
coordinada, neuroendocrina y adaptativa
como parte de la reaccin de fase aguda a un
cambio inmune.
Constituye un sntoma no una enfermedad.
En la prctica se define como: la elevacin
de la temperatura corporal por encima de los
lmites normales
C. Londoo C. Enfoque diagnstico del lactante febril y bacteriemia oculta. Curso
Continuo de Actualizacin en Pediatra. Volumen 6 Nmero 3. 2007
La fiebre es mala?
A. Si
B. No
C. Ambas
D. No hay datos
La Fiebre es mala?
Se ha reportado beneficios de la
terapia de fiebre en los casos de
uretritis no gonoccica y neurosfilis.
Entorpece el crecimiento de algunos
tipos de neumococos y algunos virus.
Se asocia con una disminucin en la
cantidad de hierro libre de suero, que
es un nutriente esencial para muchas
bacterias patgenas.
Puede acelerar una variedad de
respuestas inmunolgicas,
incluyendo la fagocitosis, la
quimiotaxis de los leucocitos, y la
produccin de interfern.
Otros datos indican que la fiebre alta
puede afectar a la respuesta inmune.
Los efectos metablicos de la fiebre
pueden ser peligrosos. Los ejemplos
incluyen pacientes con riesgo de
insuficiencia cardiaca o respiratoria y
aquellos con enfermedad neurolgica
o con shock sptico.
La fiebre puede precipitar
convulsiones febriles en la poblacin
susceptible, que son los nios entre
los 6 meses y los 5 aos de edad.
En los nios ms pequeos, la fiebre
puede contribuir a la deshidratacin,
somnolencia creciente y malestar.
La fiebre: fuego de vida o
castigo divino?
La presencia de fiebre en el nio representa
uno de los motivos ms frecuentes de
consulta en la prctica peditrica diaria, y se
convierte en una situacin de temor y
angustia para los padres.
Representa entre el 30 y el 50 % de las
consultas.
Fiebrefobia, Revista Cubana de Pediatra. 2011; 83(4):431-441
La fiebre: fuego de vida o
castigo divino?
La fiebre tiene un gran valor semiolgico pero
nunca debe valorarse aisladamente, sino en el
contexto de un cuadro clnico.
Su intensidad no siempre guarda paralelismo
con la gravedad del proceso patolgico que la
ocasiona, de manera que grandes elevaciones
transitorias de la temperatura corporal son
observadas, a veces, en el curso de
enfermedades benignas, mientras que una fiebre
moderada puede ser el primer sntoma de una
enfermedad grave.
M. Cruz Hernndez. Secc. 5.1. Sndrome Febril del Tratado de Pediatra. 9 Ed. 2006
Cual la temperatura
corporal Normal?

A. Rectal de 37 C
B. Rectal de 37,5 C
C. Axilar de 37,2 C
D. No se
E. Ninguna de las anteriores
La temperatura de 37 C se estableci como la temperatura
media saludable en 1868 despus de ms de 1 milln de
temperaturas de 25.000 pacientes fueron analizados.
Irnicamente, estas fueron las temperaturas axilares
Richard A. Polin, MD. Pediatric Secrets. Fifth Edition. Ed.Elsevier; Philadelphia,
2011; p. 369-374.
Temperatura Corporal Normal
No existe un valor normal nico para la temperatura
corporal.
La temperatura corporal normal se mantiene en un rango
estrecho desde 36,2 C hasta 37,5 C.
Variacin diurna: Vara 0,5 C de la media y en nios entre 2
6 aos la variacin diaria puede ser hasta 0,9 C:
Mnima durante la maana (4 6 AM)
Mxima a comienzo de la tarde (16 18 Horas)
Otros Factores:
Factores ambientales (Temperatura del Aire) y los alimentos
calientes (1 hora).
Individuales: La edad y el sexo afectan la Temperatura corporal
normal. la actividad y el ejercicio (30 minutos), la alimentacin o
las comidas (1 hora), pueden provocar elevaciones de la
temperatura corporal.

Jeffrey R. Avner, MD. Acute Fever. Pediatrics in Review
Vol.30 No.1 January 2009
Temperatura Corporal Normal
Variacin por edad:
En menores de 3 meses: El lmite superior para
temperatura rectal es 38,0 C para los lactantes
menores de 1 mes, 38.1 C en nios de 1 mes, y 38.2
C en nios de dos meses.
De 3 a 24 meses: Parecen tener temperatura corporal
ms altas que los adultos, es frecuente temperaturas
de 37,8 C. Fiebre se considera T Rectal mayor de
38,3 C.
En mayores de dos aos: La lnea de base baja y Se
considera fiebre un a temperatura rectal a partir de
38 C.
Jeffrey R. Avner, MD. Acute Fever. Pediatrics in Review Vol.30 No.1 January 2009
2011; p. 369-374.
Cmo se debe la temperatura
de los nios?
A. Se debe tomar por va oral porque es mas
sencillo.
B. Es mejor con termmetro timpnico
C. Siempre se debe hacer con termmetro
Rectal por que es ms fiable
D. Ninguna me convence
E. Que se yo
Medicin de la Temperatura
MTODOS:
Temperatura al tacto: es subjetiva, puede variar
por factores ambientales y la parte del cuerpo
que se toca. Sensibilidad es de 71 89%, su
especificidad menor del 50%. Por lo tanto es de
validez limitada.
Termmetro de mercurio: Para uso clnico tiene
suficiente sensibilidad.
Las tiras de plstico que contienen esteres
termotrpicos del colesterol, deben desecharse
por sus muchos errores.
Termmetro de otoemisiones: Capta la radiacin infrarroja
de la membrana timpnica. Las principales ventajas son la
rapidez, comodidad para el paciente y la proximidad con la
temperatura central. Sin embargo, es baja la sensibilidad y
la correlacin no es satisfactoria con los mtodos clsicos.
En el RN y menores de 2 meses su exactitud an es menor.
Termometra cutnea: Mediante sensor cutneo aplicado
en la axila, en la parte alta del muslo o sobre el abdomen.
Correlaciona con la toma axilar. Tiene utilidad sobre todo
en los RN prematuros, para tener un registro continuo y
para utilizar la tcnica de servocontrol trmico, que
consiste en regular el aporte de calor de la incubadora en
funcin de la temperatura del RN.
LUGAR DE LA TOMA: La medicin de la temperatura
vara tambin con la localizacin anatmica.
T. Timpnica: Es 0,5 a 0,6 C ms baja que la rectal.
Mucho menos sensibles en lactantes porque el canal
estrecho, tortuoso externo puede colapsar, lo que
resulta en lecturas obtenidas desde el canal ms fro
en lugar de la membrana del tmpano ms caliente.
T. Axilar: El lugar de eleccin, incluso en los RN y
lactantes pequeos. Para una medicin exacta, el
termmetro se mantendr durante 3 minutos en los
nios mayores; se prolongar hasta 5 minutos en los
lactantes, por la pequeez del hueco axilar.
T. Oral: En los nios mayores de 5 - 6 aos es muy til y ms
cmodo, y es por trmino medio 0,3 - 0,5 C ms alta que
en la axila. Se puede alterar por temperatura de lquidos
consumidos y la respiracin bucal.
T. Rectal: Es exacta y ms cercana a la central, pero menos
aconsejable por la incomodidad, el riesgo de rotura del
termmetro, riesgo de contaminacin cruzada y por sus
variaciones segn la profundidad de introduccin del
termmetro, por lo que se emplea termmetros
adecuados, que slo permitirn la introduccin del depsito
de mercurio. La temperatura rectal supera en 0,5 C a 0,8
C a la axilar (media normal: 37,6 C). Puede usarse en RN y
lactantes Menores de 3 meses.
Es mejor emplear la misma forma de medicin,
en la misma localizacin para controlar los
cambios de temperatura corporal.
Las temperaturas corporales varan:
Axilar: 36.4 C (34.7 37.3 C)
Oral: 36.6 C (35.5 37.5 C)
Rectal: 37.0 C (36.6 37.9 C)
Timpnica Infrarroja: 36.6 C (35.7 37.5 C)
Puede el sobre abrigo
producir fiebre?
Los estudios prospectivos han encontrado resultados
mixtos. Un estudio de los recin nacidos en un ambiente
clido de 26,6 C descubri que la temperatura rectal en
bebs podra elevarse a ms de 38 C, la cual es el rango de
"febril". Otro estudio en lactantes de 3 meses de edad y
encontr que, temperaturas en la habitacin de 22,2 a
23,8 C, no produjo temperatura rectal superior a 38 C.
Un mtodo clnico que puede ayudar a distinguir las
enfermedades relacionadas con la fiebre del
sobrecalentamiento ambiental es la diferencial de
temperatura "abdomen-pie". Un pie tan clida como el
abdomen sugiere un ambiente demasiado clido, mientras
que un pie que est ms fresco sugiere fiebre con
vasoconstriccin perifrica.
2011; p. 369-374.
Fisiopatologa de la Fiebre
El ser humano, como todo
mamfero, es homeotermo
y para mantener constante
la temperatura corporal
dispone de mecanismos
termorreguladores ,
regidos por el SNA y
coordinados por un centro
termorregulador,
(Hipotalmo), que se
compone de centros de
refrigeracin (en la parte
mas alta), y centros de
calentamiento (en posicin
ms caudal).
HIPOTLAMO
Cruz Hernndez. Secc. 5.1. Sndrome Febril del Tratado de Pediatra. 10 Ed. 2011
Los centros termorreguladores
reciben, la informacin obtenida
en los termorreceptores
externos de la piel y los
termorreceptores internos
(Temperatura Sangunea).
En condiciones Normales, el
Hipotlamo acta como
termostato fijado en 37. Si los
Termorreceptores reportan
Temperaturas Mayores, iniciar
Mecanismos de disminucin de
Temperatura; si los Receptores
Reportan Temperaturas
menores, el Hipotlamo Iniciar
mecanismos de incremento de
Temperatura.

37 C
TERMORRECEPTORES
INFORMAN CALOR
HIPOTLAMO
TEMPERATURA
CORPORAL
MECANISMOS DE
AUMENTO DE T
MECANISMOS DE
DISMINUCIN DE T
TERMORRECEPTORES
INFORMAN FRIO
> 37 c
< 37 c
37 C
MECANISMOS PARA REGULACIN DE TEMPERATURA CORPORAL
TIPO DE MECANISMO
AUMENTAN
TEMPERATURA
DISMINUYEN
TEMPERATURA
Metablicos y
Endocrinos
Aumento del
Metabolismo Celular
(Musculo, Grasa parda,
Intestinos)
Prdida Obligada de
Calor por piel y pulmones
Neuro - Vegetativos Vasoconstriccin
perifrica.
Escalofros Involuntarios
Vasodilatacin perifrica
Evaporacin por sudor.
Conductuales Ponerse ropa,
acurrucarse en posicin
fetal
Preferencia por lugares
frescos
Adaptado de: Jeffrey R. Avner, MD. Acute Fever. Pediatrics in Review Vol.30 No.1 January 2009
En la fiebre los pirgenos
exgenos (virus, bacterias,
endotoxinas, liposacridos
(LPS), complejos inmunes y
linfoquinas) inducen
Pirgenos endgenos (IL-1,
IL-6, IFN alfa y gamma, TNF
alfa) que ingresan al
Hipotlamo.
En el Hipotlamo se libera
PGE2, que estimula la
liberacin de AMPc que acta
como Neuro-trasmisor para
elevar el punto de fijacin
Trmico.
1 FASE (FRIO). Con el
termostato fijado en un
punto ms alto, el
Hipotlamo asume que el
cuerpo est fro e inicia
los mecanismos de
aumento de temperatura
corporal (extremidades
fras por vasoconstriccin,
escalofros y bsqueda de
calor), llevando el cuerpo a
fiebre, con aumento de
frecuencia cardiaca y
respiratoria.
TEMPERATURA
CORPORAL
HIPOTALAMO
Mecanismo de
Incremento de
Temperatura
2 FASE (CALIENTE): Ya sea
por accin de los Crigenos
Endgenos, los Antipirticos
o la Resolucin de la
enfermedad, el punto de
ajuste retorna a su valor
normal (37), entonces el
Hipotlamo inicia los
mecanismos de disminucin
de temperatura corporal
(calor cutneo por
vasodilatacin, sudoracin,
busqueda de un ambiente
ms fresco) hasta lograr el
equilibrio.
TEMPERATURA
CORPORAL
MECANISMOS DE
DISMINUCION DE
TEMPERATURA
HIPOTALAMO
Cuadro Clnico
Sndrome febril
Taquicardia ( 10 - 15 latidos/min. por c/. grado de de T Corporal), y
Taquipnea (3 5 Resp./min por c/. grado de de T ) son hallazgos
constantes y precoces.
Primera fase (vasoconstriccin inicial)de palidez y frialdad cutneas,
seguida de Segunda fase (Vasodilatacin)de rubicundez y calor con
diaforesis, aumento de las necesidades hdricas y facilita la
deshidratacin, congestin de conjuntiva ocular y farngea y cefalea.
Anorexia, mialgias, y vmitos por retencin de las secreciones digestivas
y disminucin de la motilidad gastrointestinal son frecuentes.
Los escalofros son raros en el lactante y pre escolar. Un equivalente de
ellos pueden ser los vmitos.
Convulsiones febriles en los nios predispuestos, entre los 6 meses y los
5 aos de edad.
Consecuencias de la fiebre
La fiebre aumenta la produccin de dixido
de carbono, el consumo de oxgeno y el gasto
cardaco, por lo que puede desencadenar una
insuficiencia cardaca en nios afectos de
cardiopata o anemia.
Igualmente, al incrementar la funcin
respiratoria, conlleva el riesgo de agravar una
bronconeumopata, una diabetes mellitus o
una metabolopata crnica.
Clasificacin de la fiebre
Por la intensidad de la fiebre
Por el patrn de la curva febril
Por la duracin de la fiebre
La fiebre se puede clasificar segn varios parmetros:
Una nia de 4 aos de edad, tiene
una temperatura de 41,8 C. Cul
de las siguientes es la causa ms
probable?

A. Trastornos cerebelosos
B. Desrdenes del
hipotlamo
C. Sudoracin excesiva
D. Disfuncin valvular
ventricular
E. Mayora de las
infecciones bacterianas
Nelson Self Assessments website 17th Edition
Las temperaturas superiores a 41
C son ms a menudo asociado con
una causa no infecciosa. Causas de
temperaturas muy elevadas (> 41
C) incluyen fiebre central
(resultante de la disfuncin del
sistema nervioso central que
implica el hipotlamo), hipertermia
maligna, sndrome neurolptico
maligno, fiebre de la droga, o golpe
de calor
Rangos de fiebre Valores de Temperatura
Febrcula o estado subfebril
< 38 C (Axilar)

Fiebre moderada entre 38 y 39 C.
Fiebre alta 39 y 40 C
Hiperpirexia > 40 C (axilar) o 41 C (rectal).
Clasificacin de la fiebre por su intensidad:
Un joven de 16 aos de edad que ha viajado
recientemente a San Lorenzo en Sullana es
diagnosticado con paludismo por Plasmodium vivax.
El patrn de la fiebre es un periodo febril cada
dos das. El trmino que mejor caracteriza a este
modelo fiebre es:
A. Fiebre hctica
B. Fiebre remitente
C. Fiebre bifsica
D. Fiebre Recurrente
E. Fiebre peridica
Fiebre terciana es un tipo de fiebre
recurrente, y se produce entre el
primero y tercer da (por ejemplo, la
malaria causada por Plasmodium
vivax) y la fiebre cuartana se
produce entre el 1 y 4 da (por
ejemplo, la malaria causada por
Plasmodium malariae).
Nelson Self Assessments website 17th Edition
PATRON DE
FIEBRE
DESCRIPCIN EJEMPLOS
Fiebre continua El paciente no queda apirtico en ningn momento,
siendo las oscilaciones menores de un grado C
Fiebre tifoidea
Fiebre
remitente
Oscilaciones mayores de un grado C, sin llegar a la
apirexia
algunas neumonas
Fiebre
intermitente

Alternan momentos de apirexia con otros de
elevacin: grfica con varias agujas al da (sepsis) o
slo una aguja diaria (artritis reumatoide). Si los
picos febriles muestran escasas diferencias en su
altura, se habla de "fiebre en sierra"
Fiebre hctica o
sptica
Similar a la fiebre en agujas, aunque clsicamente
este trmino se reserva para procesos con gran
afectacin del estado general
Tuberculosis, sepsis
Fiebre
recurrente
Llamada tambin "cclica", muestra perodos febriles
de corta duracin con otros de apirexia
paludismo no falcparo
Adaptado de: M. Cruz Hernndez. Secc. 5.1. Sndrome Febril del Tratado de Pediatra. 9 Ed. 2006
Clasificacin por Patrones de Fiebre.
PATRON DE
FIEBRE
DESCRIPCIN EJEMPLOS
Fiebre ondulante Variedad de fiebre recurrente donde los perodos
febriles y de apirexia son ms prolongados
Hodgkin, brucelosis

Fiebre irregular No sigue una norma fija, con elevaciones
caprichosas
kala-azar
Fiebre vespertina

Predomina por la tarde, lo que es habitual,
aunque es descrita como ms tpica en la mayora
de las formas clnicas de tuberculosis
TBC
Fiebre matutina

Tiene la mayor elevacin por las maanas

fiebre metablica, fiebre de sed, ITU,
TBC miliar y bronconeumona del
lactante
Fiebre tolerada

Falta la habitual afectacin del estado general TEC, Fiebre medicamentosa,
trastornos de la termorregulacin
Fiebre
bradicrdica

Falta el normal aumento de latidos o pulsaciones
(15 por 1 C).
Fiebre tifoidea, otras infecciones
intestinales, paludismo falciparum,
crisis hemolticas o infecciones por
Mycoplasma pneumoniae
Adaptado de: M. Cruz Hernndez. Secc. 5.1. Sndrome Febril del Tratado de Pediatra. 9 Ed. 2006
Fiebre aguda: Menor de 7 das
Fiebre Persistente: De 7 a 14 das
Fiebre Prolongada: Mayor de 14 das.
Clasificacin de la fiebre por su duracin:
Enfoque de la fiebre: Fiebre
Aguda
Consideraciones
Un proceso febril es agudo cuando su duracin no sobrepasa una
semana.
Especificidad del sndrome febril agudo en la edad peditrica:
a) Frecuencia mucho mayor en los nios, como consecuencia de una cierta
labilidad del centro termorregulador y debida a los procesos infecciosos
reiterados.
b) Respuesta diferente a la infeccin, sobre todo en el RN y lactante menor de 3
meses, con ausencia habitual de fiebre y a veces con hipotermia en procesos
infecciosos graves.
c) Sintomatologa subjetiva escasa, que pasa fcilmente desapercibida en algunas
infecciones febriles agudas, como otitis e infeccin urinaria, sobre todo durante
el primer ao de vida.
d) Estado general ms afectado a consecuencia de la elevada fiebre, lo que
confiere mayor urgencia a la indagacin etiolgica y al tratamiento.
e) Complicaciones especficas, especialmente convulsiones febriles, prdida de
peso, deshidratacin, cetosis y otras alteraciones metablicas.
f) Posibilidad de fiebre sin foco, sobre todo en el menor de 3 aos.
Enfoque de la fiebre Aguda
Otros conceptos Importantes en fiebre aguda:
Fiebre sin Localizacin: Enfermedad febril aguda (< 4 - 7 das) en la cual
la etiologa de la fiebre no es evidente despus de una historia y examen
fsico minucioso.
Bacteriemia Oculta: Presencia de bacterias en sangre perifrica en un
nio previamente sano, que se observa bien, con fiebre, que adems
no luce crticamente enfermo y cuyas condiciones clnicas permiten
tratarlo ambulatoriamente.
Infeccin Bacteriana Severa: Infeccin que si no es reconocida o
tratada adecuadamente, pueden poner en peligro la vida del paciente
(Meningitis, septicemia, osteomielitis, artritis spticas, infecciones del
tracto urinario, neumonas y enteritis).
Apariencia Txica: Presentacin clnica caracterizada por letargia,
pobre perfusin perifrica, cianosis, hipo o hiperventilacin.
Letargia: Condicin clnica caracterizada por contacto ocular pobre o
ausente, incapacidad del nio para reconocer a sus padres o para
interactuar con las personas u objetos en el entorno.
Aguda
Etiologa Infecciosa de Fiebre Aguda
Las infecciones virales, son ms del 90% de todas las enfermedades agudas
febriles en nios: Las virosis respiratorias altas (rinitis, faringoamigdalitis, otitis,
sinusitis) ocasionan ms de la mitad del total de casos y siguen en frecuencia las
gastroenteritis.
Entre las infecciones bacterianas predominan las respiratorias (estreptococos,
neumococos, Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis); les siguen las
infecciones urinarias y las gastroenteritis por E. coli, Campylobacter, Salmonella
y otros gramnegativos. Destacables por su trascendencia son las meningitis
bacterianas y las infecciones osteoarticulares. Todas ellas pueden aparecer
inicialmente en el lactante como fiebre sin foco.
En algunas infecciones bacterianas, como pueden ser la tuberculosis, fiebre
tifoidea o brucelosis, la evidencia etiolgica no se produce a veces hasta que el
sndrome febril agudo ha evolucionado hacia un cuadro de fiebre prolongada.
De las infecciones protozoarias, son responsables de fiebre aguda el kala-azar, la
toxoplasmosis y el paludismo.
Aguda
Bacterias ms frecuentes implicadas en la fiebre sin foco segn la edad
Edad Agentes implicados Edad Agentes implicados
Menores de 1
mes de edad
Bacilos Gram negativos:
- E. Coli (39%)
- Enterobacerias
Str. Grupo B Agalactie
Otros menos frecuentes:
- Listeria monocytogenes
- Enterococo
Infrecuente:
- S. pneumoniae
- Salmonella
- N Meningitidis
De 3-36
meses de
edad
- S.
pneumoniae
(Neumococo)
Otros menos
frecuentes:
- Salmonella
- Neisseria Meningitides
- Streptococus Pyogenes
Lactantes de 1-3
meses de edad
Disminuyen los Gram negativos y
aumentan las infecciones por:
- S. pneumoniae (Neumococo)
- Salmonella
- Neisseria Meningitidis
Mayores de 3
aos de edad
Aumentan las infecciones
localizadas:
- S. pyogenes en infecciones
farngeas
- E. Coli en infecciones
urinarias
- S pneumoniae y
Mycoplasma en infecciones
pulmonares
Aguda
Etiologa No infecciosa de fiebre Aguda
Entre las causas no infecciosas ms frecuentes y de mayor
gravedad destacan los procesos oncolgicos
particularmente la LLA, junto con las enfermedades
reumticas o las colagenosis (AIJ y la fiebre reumtica).
Otras causas: Alteraciones metablicas (deshidratacin), la
fiebre postquirrgica, la que puede acompaar a los
cuadros de toxoalergia medicamentosa, la fiebre simulada
y las reacciones vacunales.
La Hiperpirexia: suelen ser debidas a golpe de calor,
intoxicaciones, lesiones del SNC, sndrome de hipertermia
maligna e infecciones sobreagudas o fulminantes.
Aguda
Diagnstico de sndrome febril agudo.
La mayora dura menos de 3 5 das, en ese tiempo o se
identifica la causa (y se trata) o la fiebre sede espontneamente.
Sin embargo; todo nio que acuda al pediatra por un proceso
febril agudo debe someterse a una Anamnesis y un Examen
Mdico detallados.
Anamnesis detallada: Tomando en consideracin lo siguiente:
Tiempo de inicio y evolucin de la fiebre, as como de cualquier otra
manifestacin.
Presencia o no de contactos con enfermos.
Estado de inmunizaciones.
Antecedentes neonatales.
Enfermedades crnicas que comprometan la respuesta inmune.
Uso de tratamientos recientes (inmunosupresores o antibiticos).
Aguda
Examen Clnico:
Explorar la cavidad bucal y las vas respiratorias altas buscando faringitis, que
muchas veces es la nica manifestacin objetiva de las virosis respiratorias altas.
Realizar Otoscopia, especialmente en los lactantes y pre escolares, en quienes la
otalgia y otros sntomas de otitis pasan desapercibidos.
En el examen de trax recordar que al inicio de algunas infecciones virales bajas
as como en el curso de la neumona pueden estar ausentes los signos clsicos
respiratorios. Los soplos cardacos obligan a plantear su posible organicidad, sin
olvidar que pueden aparecer como consecuencia de la misma fiebre.
En el abdomen se buscar hepato y esplenomegalia.
Explorar las regiones ganglionares superficiales y la piel, buscando
especialmente la presencia de exantemas.
En nio febril (>2 aos) examinar la movilidad de la nuca y en los lactantes palpar
la fontanela anterior para determinar su grado de tensin, como signos de
posible meningitis.
Aguda
En el enfoque de una Enfermedad febril Aguda hay que considerar:
La edad del Nio:
Menores de 29 das (RN)
Lactantes de 29 a 90 das
Nios de 3 a 36 meses.
Nios mayores de 3 aos generalmente tienen una causa identificable de
fiebre
Valoracin del Aspecto Clnico (Grado de toxicidad)
Escala de YIOS: De 1 a 3 meses.
Escala de YALE: De 3 a 36 meses
Ninguna escala es til en menores de 1 mes.
Valoracin del Riesgo de IBS
Criterios de Rochester (edad 60 das o menos)
Criterios de Boston (edad 28 89 das)
Criterios de Philadelphia (edad 29 -60 das)
Aguda
Fiebre sin un foco en menor de un mes
10% sufren enfermedad bacteriana grave, 3% tienen
bacteriemia o meningitis bacteriana.
Ausencia de signos clnicos (ej. No hay sonrisa social, etc)
Se recomienda la hospitalizacin y Antibitico-Terapia
Emprica de amplio espectro en espera de los resultados.
Solicitar Evaluacin para Sepsis:
Recuento de leucocitos: total y diferencial
Examen de orina completo
Puncin lumbar: Anlisis del liquido cefalorraqudeo
Cultivos: Sangre, orina y liquido cefalorraqudeo
Radiografa de trax (si aparecen hay signos de neumona)
Leucocitos fecales y coprocultivo (si aparece diarrea)
Aguda
Lactantes de 1 a <3 meses
Depende del Aspecto Clnico (Valorado a travs
de la Escala de YIOS) y la Clasificacin de Riesgo
(Valorada a travs de los Criterios de Rochester,
Boston Filadelfia).
Un lactante con buen aspecto y criterios de bajo
riesgo puede ser manejado ambulatoriamente.
Si el aspecto es txico o no cumple criterios de
bajo riesgo debe ser hospitalizado y tomarse
cultivos de sangre, orina y LCR.

Aspecto Clnico (YIOS) Y Criterios De Bajo Riesgo (ROCHESTER, BOSTON, FILADELFIA)
No Si
MANEJO AMBULATORIO
Opcin 2
Hemocultivo
Urocultivo
Observacin cuidadosa
Hemocultivo, Urocultivo
Puncin Lumbar
Ceftriaxona 50 mg/kg/dia o
Amoxicilina 60 mg/kg/d

Hemocultivo
Urocultivo
Puncin lumbar
Ceftriaxona 75 mg/kg/dia IV o
Ampicilina 150 mg/kg/d IV+
Gentamicina 7.5 mg/kg/d IV
Radiografa de trax*
1 Reevaluacin en 24 h
Hemocultivo positivo:
Hospitalizar: evaluacin para sepsis,
antibiticoterapia parenteral segn resultados

Urocultivo positivo:
Fiebre persistente: Hospitalizar: evaluacin para
sepsis, antibiticoterapia parenteral segn
resultados
Afebril: Antibiticoterapia ambulatoria

MANEJO DEL LACTANTE DE 1 A 3 MESES, PREVIAMENTE SANO CON FIEBRE SIN
LOCALIZACIN
HOSPITALIZAR
Opcin 1
2 Reevaluacin a las 48 hr con resultados de cultivos
Reevaluacin con resultados de
cultivos en 24 a 48 horas
Gua de Practica Clnica: Fiebre Sin Localizacin En Nios De 0 36 Meses. MINSA 2005
YOUNG INFANT OBSERVATION SCALE (YIOS)
(Nios de 0 a 8 semanas)
Normal
(1)
Afectacin Moderada
(3)
Afectacin Severa
(5)
Afectividad Sonre, no irritable Irritable, consolable Irritable no consolable
Estado de la
respiracin
No presenta
dificultad para
respirar
Ligera o moderada
dificultad para respirar
(taquipnea, tiraje,
quejido)
Distress respiratorio
con esfuerzo
moderado, apnea, fallo
respiratorio
Perfusin
perifrica
Extremidades
rosadas calientes
Piel marmorea,
extremidades fras
Palidez extremidades
Puntaje: 7 Alto riesgo
CRITERIOS DE BAJO RIESGO DE ROCHESTER
< 60 das
1. Lactante con buen estado general
2. Previamente sano:
Nacido a trmino.
No tratamiento antimicrobiano
perinatal.
No tratado por hiperbilirrubinemia
inexplicada.
No recibi ni estaba recibiendo
agentes antimicrobianos.
No hospitalizacin previa.
No enfermedad crnica de base.
No hospitalizado durante un
perodo superior a su madre.
2. Ausencia de signos evidentes de
infeccin de piel, tejidos blandos,
huesos articulaciones u odos.
4. Valores de laboratorio:
Leucocitos en sangre perifri-ca de
5000-15 000/mm3
Abastonados < 1500/mm3
< 10 leucocitos por campo en
sedimento urinario.
< 5 leucocitos por campo en
extensin de heces (diarrea).
Baraff LI, et al Practice guidelines for the management of infants and children 0 to 36 months of age with
fever without source. Pediatrics 1993; 92:1-12
- Sensibilidad: 92 % Especificidad: 54 %
- VPP: 14 % VPN: 99.7 %
- -LR+2,0 LR- 0,15
CRITERIOS DE PHILADELPHIA
(29 60 das)
1. Edad: 29 60 d
2. Temperatura: 38.2 C
3. Sin impresin clnica de enfermedad: Apariencia sana
4. Valores normales de Laboratorio:
Recuento de leucocitos: < 15000 / mm
3

Relacin Banda / Neutrofilos: 0.2
Leucocitos en orina: < 10 / c, Coloracin Gram: negativo
LCR: < 8 leucocitos / mm
3
, Coloracin Gram: negativo
Rx de trax: no infiltrados*
Examen de heces: no sangre, pocos o ningn leucocito**
Estadsticas Reportadas:
Sensibilidad: 98 % ( 92 100) Especificidad: 42 % (38 46)
VPP: 14 % (11 17) VPN: 99.7 % (98 100)
CRITERIOS DE BOSTON
(28 89 das)
1. Edad: 28 89 das
2. Temperatura: 38.0 C
3. Sin impresin clnica de enfermedad: Apariencia sana
4. Previamente sano
No inmunizaciones ni antibiticos en las 48 h previas
No signos de deshidratacin
5. Sin evidencia de infeccin en piel, tejidos blandos, huesos,
articulaciones, odo
6. Valores normales de Laboratorio:
Recuento de leucocitos: < 20000 / mm
3

Leucocitos en orina: < 10 / c
LCR: < 10 leucocitos / mm
3

Rx de trax: no infiltrados*
Estadsticas Reportadas:
Sensibilidad: no disponible Especificidad: 94.6 %
VPP: no disponible VPN: no disponible
Aguda
Nio de 3 a 36 meses
Consideraciones Previas:
A esta edad la mayora son infecciones virales y las bacterianas
suelen estar localizadas
La Posibilidad de Bacteriemia oculta era de 3% antes de la vacuna
contra H. Influenzae, despus de esta, la incidencia baj a 1,5%.
Luego de la Vacuna antineumococcica Heptavalente la incidencia
Global de bacteriemia a cado a menos del 0,7%
Sin embargo, la posibilidad de ITU Oculta sigue alta (2,1-8,7%),
siendo mxima en menores de un ao de ambos sexos, y mnima
en varones circuncidados mayores de 6 meses.
En este Grupo de edad la decisin de Hospitalizacin
depende de la Apariencia Clnica del Paciente (Grado de
Toxicidad), que puede ser evaluado con la Escala de YALE.
ESCALA DE OBSERVACIN DE YALE
TEM NORMAL
(1)
AFECTACIN MODERADA
(3)
AFECTACIN SEVERA
(5)
Nivel de
conciencia
Si despierto,
permanece despierto;
si dormido y
estimulado, se
despierta rpidamente
Cierra los ojos
brevemente cuando est
despierto, o despierta
tras una estimulacin
prolongada
Tendencia al sueo o no
despierta
Coloracin

Sonrosada
Palidez de extremidades
o acrocianosis
Palidez o cianosis o moteado
o ceniza
Hidratacin
Piel y ojos normales y
mucosas hmedas
Piel y ojos normales, y
boca discretamente seca
Piel pastosa o con pliegues, y
mucosa seca y/o ojos
hundidos
Calidad del llanto
Fuerte, con tono
normal, o contento y
sin llorar
Lloriqueando o
sollozando
Dbil o con quejido o
estridente
Respuesta social

Sonre o est alerta
Sonre brevemente o
alerta brevemente
No sonre o facies ansiosa,
inexpresiva o no alerta
Reaccin al
estmulo paterno
Llora brevemente y se
calma, est contento y
no llora

Llanto intermitente
Llanto continuo o responde
con dificultad
PUNTUACION Normal: 7 puntos
Dudoso: entre 8 y 10
puntos
Positivo: 10 puntos
Aguda
Nio de 3 a 36 mes
con fiebre sin un
foco
Evaluar Apariencia
Clnica (Escala de
YALE)
APARIENCIA
TOXICA
HOSPITALIZAR
APARIENCIA NO
TOXICA
FIEBRE > 39 C FIEBRE < 39 C
Los Nios con aspecto Txico
(Escala de Yale 10 puntos)
deben ser hospitalizados para
estudio de Sepsis.
Los nios con aspecto NO
Toxico (Escala de Yale 7
puntos) y Fiebre > 39 C
deben ser reevaluados con
exmenes complementarios.
Aquellos nios con aspecto
NO toxico y fiebre < 39 C
pueden ser manejados
ambulatoriamente.
MANEJO DEL NIO DE 3 A 36 MESES CON FIEBRE SIN
LOCALIZACIN Y APARIENCIA TOXICA
HOSPITALIZACION
Evaluacin completa para sepsis
ANTIBIOTICOTERAPIA:
Ceftriaxona 50 a 90 mg/kg/d o
Ampiclina o 150mg/kg/d o
Penicilina 50 000 a 100 000UI/kg/d) +
Gentamicina 7.5 mg/kg/d EV

Rec Total y Diferencial de Leucocitos
Anlisis de Orina
PL: Anlisis del LCR
Cultivo: Sangre, Orina y LCR
Rx de Trax (si aparecehay dificultad
respiratoria)
Leucocitos Fecales y Coprocultivo (si
aparece diarrea)
Reevaluacin con resultados de
cultivos en 24 a 48 h
Temperatura > 39.5 C
No
No pruebas diagnosticas ni antibiticoterapia
Paracetamol 15 mg/kg/dosis c/4h
Ibuprofeno 10 mg/kg/dosis c/6h
Retornar si la fiebre persiste > 48 h si la
condicin clnica se deteriora
Si
Solicitar Hemograma y Sedimento
urinario
Leucocituria y/o esterasa leucocitaria y/o
nitritos en orina y/o bacteriuria positivo?
Tratamiento emprico
de ITU y reevaluar con
urocultivo

Rec. de leucocitos mayor o igual a 15,000 *
Rec. absoluto de neutrofilos mayor o igual a 10,000?
Hemocultivo e iniciar Amoxicilina
60 mg/kg/d VO
Seguimiento: Reevaluar terapia con cultivos en 24 a 48 h
Hospitalizar: Si persiste fiebre o apariencia de enfermo o
exmenes auxiliares
MANEJO DEL NIO DE 3 A 36 MESES, CON FIEBRE SIN LOCALIZACIN Y
APARIENCIA NO TOXICA
Si
No
Reevaluacin en 24 a
48h si persiste la
fiebre

No
Si
Tratamiento de la fiebre
Se debe tratar la fiebre?
La fiebre es una de las
muchas respuestas de fase
aguda a la infeccin.
La fiebre crea un ambiente
desfavorable para el
microrganismo causal. Si
embargo, tambin produce
aumento de demanda
metablica y molestias para
el nio.
La fiebre solo se debe tratar
con el Objetivo de Mejorar el
estado General del paciente.
Indicaciones de Tratamiento de Fiebre
Cuando representa un riesgo:
Convulsiones febriles.
Incrementa la prdida
hidroelectroltica (lactantes)
aumenta el trabajo
cardiorrespiratorio (cardipatas,
enfermedades crnicas, etc.),
Si produce malestar(el nio est
fastidiado o no se puede evaluar
clnicamente).
En caso de temperaturas Nocivas
(Muy elevadas),
Cuando los beneficios del
tratamiento superan los riesgos.
Medios Fsicos
Hidratacin adecuada: Ofrecer ms lquidos al nio.
Ajustar el nivel de actividad fsica del nio y aligerar ropa.
Lugar fresco (21-22C) con buena circulacin de aire.
Baos con agua tibia (nunca fra), , sin frotar la piel y dejar que se
seque al aire de la habitacin, en espera de que acten los
antitrmicos.
Los enemas o supositorios fros estn contraindicados.
Los paos hmedos en la frente, la nuca o las axilas tienen valor
dudoso.
No se debe adicionar alcohol al agua (peligro de intoxicacin
alcohlica).
Son efectivos solo por corta duracin, en los primeros 30 minutos
Pueden causar llanto, incomodidad y escalofros
Revista Cubana de Pediatra. 2011; 83(4):431-441
Antipirticos
Tres son los mas usados:
Paracetamol
Ibuprofeno
Dipirona (Metamizol)
por V. Oral tienen un alto grado de eficacia, amplio margen teraputico,
buena tolerancia y escasos efectos secundarios.
La Dipirona Parenteral es de uso restringido a dolor en pediatra y su
uso para fiebre es muy cuestionable.
La accin antipirtica es por inhibicin en la sntesis de prostaglandinas:
A nivel del centro termorregulador del Hipotlamo (Paracetamol), o
Sistmico (Ibuprofeno, Dipirona), con un efecto antiinflamatorio que
puede aliviar parte de la sintomatologa acompaante al sndrome febril.
Medicacin antitrmica de uso frecuente
Principio
activo
Dosis Comentarios
PARACETAMOL Oral 10-15 mg/Kg/Dosis max. cada 4-6 h
(un max. de 5 dosis en 24h)
Dosis habitual 15 mg/Kg/
Dosis Max. 60-75 mg/Kg/da

TIEMPO HASTA CONCENTRACIN
PLASMATICA MXIMA: 30 MIN.
TIEMPO HASTA DISMINUCIN
MXIMA DE TEMPERATURA: 2 HORAS
DURACION DE ACCION: 4 6 HORAS
Evitar en las primeras semanas de vida
Efecto en 30-60 min.
Los errores de prescripcin o administracin son muy frecuentes y
ocasionalmente producen toxicidad.
No mantener las dosis continuadas de paracetamol ms de 4 das.
Contraindicado en problemas hepticos
Carece de efecto gastroerosivo
Buen Antipirtico, analgsico, pero nulo efecto antinflamatorio
No efecto antiagregante
Siempre preferible la va oral frente al resto
IBUPROFENO Oral 7,5 - 10 mg/Kg/Dosis cada 6-8h
Max. 30-40 mg/Kg/da

TIEMPO HASTA CONCENTRACIN
PLASMATICA MXIMA: 60 MIN.
TIEMPO HASTA DISMINUCIN
MXIMA DE TEMPERATURA: 3 HORAS
DURACION DE ACCION: 4 -8 HORAS
Evitar en los primeros 3 meses de edad
Contraindicado en problemas hepticos y renales
Puede producir hemorragia gastrointestinal
Buen efecto atitrmico, antinflamatorio y analgsico
Efecto antiagregante
Parece seguro en asmticos
Siempre preferible la va oral frente al resto
DIPIRONA Oral: 10- 20 mg/Kg/Dosis cada 6 h (max.
cada 4h)
IV: 20-40 mg/Kg/ Dosis cada 6 - 8 horas.
Administrar muy lento y diluido al medio.
Rectal 20-40 mg /Kg/dosis:
1-3 aos: 250 mg c /. 6-8h
> 3 aos: 250-500
Contraindicado en problemas hepticos y renales
Riesgo de reacciones alrgicas severas
Derivado de pirazolonas, riesgo de agranulocitosis
Puede producir hemorragia gastrointestinal
Buen efecto Antipirtico, analgsico y antinflamatorio
Efecto antiagregante moderado
Puede producir hipotensin va IV
til si hay intolerancia oral
Santos Garca Garca: Sndrome febril en el nio. 2007
Eso es todo
Muchas Gracias

Fiebre y Fiebre Sin Un Foco

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Jorge Eduardo Espinoza Ros

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