CARCINOMA PULMONAR

Dr. J. Luis Orrego Puelles

Mdico Radilogo
Hospital Central FAP
jluisorregop175@hotmail.com
CARCINOMA DE PULMON
GENERALIDADES:

Causa ms comn de muerte en pases
industrializados.
Tumor maligno mas frecuente en el hombre y el
segundo en la mujer ( Despus del Ca. de mama).
Aprox. el 70% ocurren en hombres mayores de 40
aos. Mayor incidencia entre los 55 y 65 aos.
Se detecta solo el 5 a 15% en Radiografas del Trax
de pacientes asintomticos.
El carcinoma primario de pulmn suele aparecer en
forma de ndulo solitario.

CLASIFICACION DEL CARCINOMA
PULMONAR
I.-Carcinoma Epidermoide (Escamoso) 30-75%
II.-Carcinoma anaplsico de cel. pequeas
oat cell 18-25%
III.- Adenocarcinoma 14-25%
Bronquioalveolar 1-2%
IV.-Carcinoma indif. de cl grandes 15-22%
INCIDENCIA DE METASTASIS DEL
CARCINOMA DE PULMON (%)
Adenopatas Regionales 90
Hgado 38.5
Glndulas suprarrenales 26
Cerebro 18
Huesos 15.5
Riones 14

-La tasa de supervivencia total a los 5 aos es solo del
10% de los pacientes para los estados ms avanzados
(Variable en relacin con la histologa y tto. recibido)
ESTADIAJE TNM
T0:No evidencia de tumor
T1:Tumor menor de 3 cms
T2.Tumor mayor de 3 cms con invasin visceral pleural
o asociado con neumonitis obstructiva /atelectasia.
T3:Tumor a menos de 2 cms de la carina o invasin de
la pleura parietal, pared torcica, diafragma, pleura
mediastnica o pericrdica.
T4:Invasin de la carina, corazn, grandes vasos,
trquea, esfago, cuerpo vertebral o derrame maligno.
N0:No adenopata
N1: Afectacin de los ganglios peribronquiales y/o
hiliares homolaterales.

ESTADIAJE TNM
N2:Afectacin ganglionar mediastnica homolateral.
N3:Adenopata mediastnica y/o hiliares contralaterales.
M0:No metstasis a distancia.
M1:Metstasis distante (hueso, adrenales, hgado,
riones, cerebro, pulmones y otros.)
HALLAZGOS RADIOLOGICOS DEL
CARCINOMA DE PULMON
Pueden ser separados en tres grupos

A. CARACTERSTICAS DEL PROPIO TUMOR

B.-CAMBIOS PULMONARES DISTALES AL TUMOR

C.-HALLAZGOS ASOCIADOS AL TUMOR
A.-CARACTERISTICAS DEL PROPIO
TUMOR
1.-TUMOR PERIFERICO
-Aparicin en forma de un ndulo o masa. Imagen ms o
menos esfrica mayor de 2 cms (lo ms frecuente).
-A menudo lobulado o umbilicado. A veces de borde
definido. Suele ser irregular con ciertas espiculaciones
saliendo del mismo (corona radiada).
-Contorno lobulado: En lesiones benigna y malignas.
Mayor incidencia en lesiones malignas (80%).
-Algunos de tipo infiltrante, causan consolidacin lobar.
-La consolidacin es mucho ms densa que la neumnica.
-Matriz tumoral: puede ser homognea o presentar
calcificacin o cavitacin (Pared gruesa y borde interno
nodular)


1.-TUMOR PERIFERICO
- Calcificacin excntrica en una masa: Puede ser
benigna aunque puede aparecer en tumores malignos
que han englobado esta calcificacin (Excntrica) o bien
a necrosis central.
- Estos casos: Se conocen como carcinomas de cicatriz.
- La cavitacin: No es un parmetro radiolgico
importante ya que ocurren con relativa poca frecuencia.
- Cavitacin visible: Entre el 2 y el 10% del carcinoma
broncognico.
- Cavitacin: Ocurre en masas grandes de paredes
gruesas con margen interno irregular de situacin
central o excntrica.

1.-TUMOR PERIFERICO T. DE PANCOAST
(Tumor del sulcus o seno vertebropulmonar)
-Variante en la presentacin del carcinoma broncognico:
De situacin perifrica: Poco frecuente (4%) masa en el
pex pulmonar y puede corresponder histolgicamente a
un carcinoma epidermoide (la mayora) o a un
adenocarcinoma con mayor frecuencia en el lado
derecho que el izquierdo.

-Tiende a ser invasivo localmente: puede infiltrar el plexo
braquial o causar un Sndrome de Horner en el lado
afectado. En el lado derecho puede producir la
obstruccin de la Vena Cava Superior. Se presenta con
o sin destruccin sea costal y/o vertebral.

1.-TUMOR PERIFERICO T. DE PANCOAST
(Tumor del sulcus o seno vertebropulmonar)

Presentacin clsica:

Dolor.
Debilitamiento e hinchazn en hombro y brazo del lado
afectado.
Con Sndrome de Horner.
Atrofia de la musculatura de la mano.
1.-TUMOR DE PANCOAST
Aparicin radiolgica: Opacidad homognea en el pex
pulmonar con aspecto de masa (45-72%) o cambios
sutiles como un casquete pleural o engrosamiento
apical unilateral (28-55%). La destruccin sea costal o
vertebral se puede presentar en un 34%.
Casquete unilateral o incluso bilateral: En un paciente
asintomtico, que supera los 5 cms. de grosor, pero con
asimetra, entonces perseguir posibilidad de un Tumor
de Pancoast.
En estos casos: Est indicada la BIPA como mtodo Dx.
Dolor por la distribucin de los nervios 8 cervical y 1 y
2 torcico.
2.-TUMOR CENTRAL
Manifestaciones: Mediante signos de obstruccin
bronquial (lo ms frecuente) pueden causar neumonitis
o atelectasia.

Origen: Aprox. entre 60 y 75% de los canceres de
pulmn se originan centralmente.

Crecimiento: El tumor invade la pared bronquial y afila
su luz ; cola de rata o va a una abrupta obstruccin
completa.
Luego sigue la aparicin de masa extrabronquial.
2.-TUMOR CENTRAL

Extensin: Invasin de ganglios traqueobronquiales
superiores e inferiores y extensin a estructuras vecinas
y pleura medial ipsilateral.

Los nervios laringo-recurrente y frnicos, situados lateral
a la trquea, suelen quedar englobados por la masa,
provocando ronquera y parlisis diafragmtica.
B.-CAMBIOS PULMONARES
DISTALES AL TUMOR
1.-ATELECTASIA
-Carcinomas de pulmn: La mayora producen oclusin
bronquial con consolidacin y atelectasia de tejido
perifrico.

-Ms frecuente la forma segmentaria, aunque puede ser
lobar y ms raro atelectasia completa que puede
confundirse con una lesin neumnica (La TC ayuda en el
Dx. Diferencial) identificando la masa y/o la obstruccin
bronquial.


2.-ENFISEMA OBSTRUCTIVO

-En ocasiones la obstruccin bronquial es incompleta, de
manera que el aire puede entrar dentro del bronquio
durante la inspiracin.


-No puede escapar del mismo durante la espiracin,
produciendo el mecanismo en vlvula de un enfisema
obstructivo.
3.-METASTASIS PULMONARES
-Aparicin: En forma de ndulos mltiples redondeados,
bien definidos de diferentes tamaos.

-Parecido: Pueden parecerse a la metstasis de cualquier
otro rgano o bien estar cavitados, sobre todo cuando el
primario es de origen epidermoide.

-Metstasis pulmonares en el carcinoma broncognico:
Es de aprox. 7%. Afecta el pulmn ipsilateral en la mitad
de los casos (50%). El pulmn contralateral en el 25
% y ambos pulmones en el restante 25%.
C.-HALLAZGOS ASOCIADOS AL
TUMOR
1.-AUMENTO HILIAR

-Ensanchamiento hiliar unilateral: Puede ser el nico signo
radiolgico de carcinoma broncognico (Difcil con
radiografa simple), se recurre por tanto a la tomografa.


-En tumor de localizacin central: El hilio aumentado puede
deberse a la suma de la tumoracin propiamente dicha y a
los ganglios afectados.

1.-AUMENTO HILIAR

-En tumor de localizacin perifrica: Son los ganglios los
responsables del ensanchamiento hiliar.

-Esta manifestacin radiolgica : Es frecuente en el
carcinoma de clulas pequeas en la que puede ser una
manifestacin bilateral.

-Neumona ms ensanchamiento hiliar unilateral: En un
adulto sugiere carcinoma de pulmn.
2.-AFECTACIN MEDIASTINICA
-Carcinoma avanzado: Se acompaa frecuentemente de
cambios mediastinicos.
-El tumor puede ser pequeo y sin embargo verse
ensanchado el mediastino por las adenopatas.
-Mediastino superior es el ms fctemente afectado.
-Habitual el ensanchamiento de los ganglios
paratraqueales derechos en especial de vena acygos.
-Ganglios de la regin subcarinal se afectan ms
frecuentemente en tumores de los lbulos inferiores
(desplazamiento de la carina). Invasin del mediastino:
Parlisis del n. frnico con paresia o elevacin
diafragmtica y alteracin del n. larngeo recurrente
(Adenopatas en ventana Ao-P.) Ronquera.

3.-LINFANGITIS CARCINOMATOSA
-El carcinoma bronquial puede producir linfangitis
carcinomatosa ms frecuentemente unilateral o lobar.
-Patrn radiolgico se traduce en la identificacin de lneas
de Kerley (B) en senos costodiafragmticos. Patrn
similar al edema intersticial pulmonar secundario a ICC-
EAP (Este es ms frecuentemente bilateral).
-Algunas veces asociada a un componente nodular,
posiblemente por la existencia de depsitos
hematgenos que crean un patrn de aspecto
reticulonodular.
-No siempre es reconocida en la radiografa simple por lo
que se sugiere tomografa o puede ser un hallazgo de
necropsia.
4.-DERRAME PLEURAL
-Variable, puede estar entre el 8 y el 15% de los casos en
el momento del diagnstico.
-Puede ser seroso o sanguinolento y no siempre significa
invasin directa de clulas de estirpe neoplsica.
-Derrame seroso, frecuentemente el resultado de la
obstruccin de los ganglios linfticos invadidos.
-Derrame hemorrgico, denota invasin directa por parte
del tumor.
-El engrosamiento pleural localizado o difuso suele
encontrase en los tumores perifricos.
5.-PARALISIS DIAFRAGMATICA
-Frecuente la elevacin diafragmtica secundaria a
parlisis del nervio frnico por afectacin mediastnica
del carcinoma de pulmn.

-Es la primera causa de parlisis diafragmtica del adulto.
6.-DESTRUCCION OSEA
-Oscila entre el 10 y el 20% de los casos.
-Fundamentalmente de tipo osteoltico.
-Puede existir lesiones puramente osteoblsticas en el
carcinoma de clulas pequeas y en el adenocarcinoma.
-Los huesos afectados ms frecuentemente son las
vrtebras (70%), la pelvis (40%) y el fmur (25%)
-La invasin directa de la pared torcica aparece en
autopsia en el 10% de los casos.
7.-METASTASIS EXTRATORACICAS NO OSEAS Y
OSTEOARTROPATIA HIPERTROFICA O DE PIERRE
MARIE
-Pueden ocurrir en cualquier rgano.

-Son ms habituales en el hgado, glndulas
suprarrenales, riones y cerebro.

-El carcinoma de pulmn es la causa ms frecuente.

-Presencia de reaccin peristica diseminada en los
huesos largos, ms frecuentemente en los antebrazos y
en las piernas, desaparece con la reseccin quirrgica.
CARCINOMA PULMONAR: Manifestaciones
clsicas y tendencia de crecimiento: TIPOS
1.-Carcinoma epidermoide, escamoso o de clulas
fusiformes: Localizacin principalmente central. Se
origina en los bronquios segmentarios o lobares.
Produce invariablemente (con mayor frecuencia)
obstruccin bronquial con neumonitis obstructiva o
atelectasia. Mayor tendencia a la cavitacin. Tienden a
crecer con rapidez.
2.-Adenocarcinoma incluye el tipo de carcinoma
bronquioalveolar : Generalmente, con localizacin
perifrica. Habitualmente solitario, excepto en el caso
del carcinoma bronquioalveolar difuso que puede
aparecer en forma de ndulos mltiples. De crecimiento
ms lento.
CARCINOMA PULMONAR: TIPOS
Carcinoma bronquioalveolar: Aprox. el 50% de pacientes
presentan consolidaciones pulmonares difusas o
moteadas o mltiples ndulos pulmonares. Ms comn
masa localizada. Frecuente broncograma areo. No hay
calcificacin y el derrame pleural se presenta en un 5%.
Arterias opacificadas visibles dentro de una
consolidacin en una TC con contraste ( signo del
angiograma en el TC) sugiere este tumor, aunque
tambin se lo puede observar en neumonas.
El tumor puede secretar grandes cantidades de liquido o
mucosidad de baja atenuacin lo cual es responsable
en parte de la consolidacin pulmonar y de la presencia
del signo del angiograma en TC. Tambin puede
producirse broncorrea (Excesiva produccin de esputo).

CARCINOMA PULMONAR: TIPOS
3.-Carcinoma de clulas pequeas (Oat-cell-clulas
en grano de avena): Generalmente con localizacin
central, peribronquial y elevado grado de malignidad.
Las clulas tumorales pueden contener grnulos
neurosecretorios, de manera que al carcinoma
microctico puede asociarse a sndromes
paraneoplsicos como el sndrome de Cushing, el S. de
la secrecin inapropiada de hormona antidiurtica
(ADH). Puede ocasionar Sd. de Claude Bernard-
Horners.
4.-Carcinoma indiferenciado de clulas grandes:
Diagnstico de exclusin de las lesiones que no son de
clulas pequeas ni tampoco carcinoma epidermoide o
adenocarcinoma. Son lesiones perifricas grandes.
Crecimiento extremadamente rpido.
NEOPLASIAS METASTASICAS EN EL PULMON
1.-NODULOS MULTIPLES
-Diseminacin de primario a travs del torrente sanguineo.
-Los ndulos metastsicos mltiples suelen ser de
tamaos ligeramente diferentes entre si, lo cual indica
que la embolia tumoral ha tenido lugar en m distintos.
-Son ndulos bien definidos cuyo tamao vara: De los
microndulos (miliares) asociado a metstasis muy
vasculares con origen en tumores de mama, tiroides,
rin, prstata , partes blandas, sarcomas seos y
coriocarcinomas, hasta de las masas en bala de
can (o suelta de globos) asociado a carcinoma
renal, colon, melanoma y sarcoma. Las metstasis mal
definidas, se pueden asociar con el signo del halo
(TC) por hemorragias, es frecuente en Sarcoma de
Kaposi y Coriocarcinoma.

NEOPLASIAS METASTASICAS EN EL PULMN
-No es posibles determinar la localizacin del tumor
primario en funcin del aspecto de los ndulos
metastsicos, es decir, los ndulos metastsicos de
todos los tumores tienen un aspecto similar.

-Mtodo para determinar el rgano en que se localiza el
tumor primario es la obtencin de muestras tisulares
mediante una broncoscopa o una biopsia percutnea.
Tumores malignos primarios que metastizan con
mayor frecuencia al pulmn (Va Hematgena)
Hombres: Mujeres:
Ca. colorectal Ca. de mama
Ca. de cel. renales Ca. colorectal
Tumores de cabeza y cuello Ca. de cl. renales
Ca. Testicular (Seminomas) Ca. del crvix/endometrio
Ca. Vesical Melanoma maligno
Melanoma maligno Sarcomas
CARCINOMA DE PULMN QUE METASTIZA A:
-Cerebro
-Intestino
-Rin
-Gl. suprarenal
-Pulmn
-Hgado
-Hueso
-Bazo
-Mediastino
-Pleura-Peritoneo
2.- DISEMINACION LINFANGITICA DEL
CARCINOMA
-Tumor crece en los vasos linfticos del pulmn y los
obstruye.
-Origina un patrn que es radiolgicamente similar al del
edema intersticial pulmonar (secundario a ICC
incluyendo las lneas B de Kerley, el engrosamiento de
las cisuras y los derrames pleurales).
-Los hallazgos pueden ser unilaterales o afectar
nicamente a un lbulo. Dato de que ms se tratara de
una diseminacin linfangtica que de un problema de
ICC (EAP), que generalmente es bilateral.
-Mayor frecuencia que producen diseminacin linfangtica:
El carcinoma de mama, de pulmn y del pncreas.

NEOPLASIAS METASTASICAS DEL PULMON
-Responsables del 3 al 5% de ndulos asintomticos.
-25% de metstasis pulmonares son solitarias.
-Predileccin por la periferia del pulmn.
-La calcificacin es rara, pero puede ocurrir en el
osteosarcoma metastsico, el condrosarcoma y otros
ms raros. La cavitacin es rara.
-Paredes de la lesin, delgadas y otras veces engrosadas.
-En un tercio de casos se observa un vaso penetrando en
la lesin, conectados con una rama de la arteria
pulmonar (Signo del vaso nutricio). Puede presentarse
en la G. de Wegener y en embolias aspticas o spticas.
Adenopatas hiliares y mediastnicas no suelen aparecer.
CARCINOMA PULMONAR PRIMARIO Y
METASTASICO: TOMOGRAFIA
-Se puede precisar el volumen tumoral y extensin
torcica. Los detecta en sus fases inciales.
-Cuanto ms voluminoso es un ganglio mayores son las
posibilidades de que sea neoplsico. Cuanto ms
pequeo sea, mayores son las posibilidades que sea
normal o inflamatorio.
-Identificacin del receso superoexterno del pericardio
(cercano a la aorta ascendente y en la divisin
bronquial).
-Permite deteccin de metstasis hepticas.
-Detecta las metstasis suprarenales ( masa redondas u
oblongas a veces bilaterales).
CARCINOMA PULMONAR PRIMARIO Y
METASTASICO: TOMOGRAFIA
-Cuando una masa suprarenal es nica y pequea, no se
puede distinguir de un adenoma benigno no funcionante.
-Se puede realizar un estudio TEM para metstasis
cerebral , si existen signos neurolgicos.
-TEM detecta pequeos derrames pleurales.
-Localiza correctamente los derrames tabicados.
-Aprecia las pleuresas metastsicas como engrosamiento
pleural e irregularidad de la misma.
-Detecta metstasis pleural sin derrame pleural:
Engrosamiento generalmente irregular.
CARCINOMA PULMONAR PRIMARIO Y
METASTASICO:TOMOGRAFIA
-La TEM es mucho ms sensible que la radiografa simple
del Trax para detectar ndulos pulmonares.
-Los ndulos pequeos solo se aprecian en uno o dos
planos adyacentes, mientras que los vasos sanguneos
orientados longitudinalmente pueden seguirse en
numerosos planos, lo que permite delimitar su punto de
origen o apreciar su ramificacin.
-La inyeccin de contraste no suele ser til para hacer esta
diferenciacin, salvo en caso de ndulos grandes y
centrales en contigidad con los vasos hiliares.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
El diagnstico diferencial de los ndulos pulmonares
grandes y mltiples (Mayores de 1 cm) incluye:
-La metstasis
-Tumores primarios sncronos.
-Infecciones bacterianas, fngicas y en ocasiones vricas.
-Enfermedad granulomatosa
-La sarcoidosis
-La Granulomatosis de Wegener
-Enfermedad reumatoidea pulmonar.
-La amiloidosis
-El embolismo sptico.
NODULOS PULMONARES MALIGNOS Y
BENIGNOS
NODULOS MALIGNOS
-Fcte >2 cms (95%> de 1.5 cms y un 50% < de 2 cms).
-Mal definidos, irregulares, de borde espiculado.
-Ndulo bien delimitado: 20% maligno y 80% benigno.
-Presenta broncograma areo y seudocavitacin.
-Frecuentemente no presentan calcificaciones y si existen
son excntricas.
-Representan un 40% (La mayora primarios de pulmn).
-Sospechar malignidad ante cualquier crecimiento
independientemente de lo lento que sea. Algunos
tumores malignos presentan un tiempo de doblaje mayor
de 2 aos 9 meses.
NODULOS PULMONARES MALIGNOS Y
BENIGNOS
NODULOS BENIGNOS:
-El tamao no es un indicador. Solo para caracterizacin o
seguimiento.
-Ndulos de bordes bien definidos y lisos: Alrededor del
80% son benignos.
-Pueden presentar cavitacin: Grosor de pared igual o
menor de 4 mm: Suele ser benigno en un 95%.
Grosor de la pared mayor o igual 16 mm, suele ser
maligna.
-Presenta ms frecuente calcificacin central en alto %:
Forma punteada, en cutcula o en pop-corn
(Hamartoma)
- La presencia de grasa indica benignidad.
NODULOS PULMONARES MALIGNOS Y
BENIGNOS
NODULOS BENIGNOS:
-Representan un 60% de las lesiones benignas: La
mayora granulomas y hamartomas.
-Ndulo dobla su volumen (Tiempo de doblaje) en menos
de 1 mes o en ms de 18 meses. Revisar las Rxs de
trax previas. No es un indicador absoluto.
-Ausencia de crecimiento en un periodo de 2 aos puede
ser benigno y no requiere reseccin, pero no es
absolutamente cierto.
Carcinoma Epidermoide (De clulas
escamosas)
Adenocarcinoma, incluyendo el
carcinoma bronquioalveolar
Carcinoma de clulas pequeas,
incluyendo el carcinoma oat cell
Carcinoma de clulas grandes
Adenocarcinoma pulmonar Perifrico
con Met.
Carcinoma de clulas escamosas: Epidermoide
Gran lesin cavitaria por necrosis
Adenocarcinoma: Tumores primarios sincrnicos ocurre en
3 a 5% de los pacientes y puede ser de diferente subgrupo
histolgico.
Teratoma benigno: En Rx masa en mediastino
anterior. Se solicit estudio tomografico.
CT Scan mostr una lesin qustica con paredes
finas. Tumor fue resecado con toracotoma.
Carcinoma pulmonar derecho con broncograma
areo ms metstasis: Ambos campos
pulmonares
Ndulos pulmonares metastsicos:
Predileccin por la periferia
Dolor y Atrofia de la musculatura de la mano:
Participacin de los nervios simpticos cervicales:
C8, D1 y D2
Tumor de Pancoast: Sd. de Horners con Ptosis del ojo
izquierdo, miosis de la pupila, disminucin del sudor de la
hemicara izquierda, brazo y trax superior.
Despus de radioterapia las manifestaciones del
Sd. De Horners fueron resueltas.
Carcinoma a cl grandes en un varn de 43 a con historia
de fumador de cigarrillos. Con dolor torcico y tos. En Rx.
enorme masa primaria. CT mostr extensin hacia la pared
torcica anterior izquierda. Pequeo derrame pleural. BIPA
Tumor a clulas pequeas: Varn de 46 a con tos y dolor
torcico con metstasis nodal bilateral. Broncoscopa.
Recibi quimio y radioterapia con remisin completa.
Tumor de Pancoast Tobas en lbulo superior
derecho y destruye la vrtebra contigua
Tumor de Pancoast: Biopsia mostr carcinoma a
clulas escamosas
Carcinoma a cel. escamosas ha producido Sndrome de
Vena Cava Superior: Edema facial. Despus de
radioterapia la hinchazn regresion dramticamente.
Carcinoma a clulas grandes: Sd. VCS: Dilatacin de las
venas colaterales superficiales sobre la pared inferior del
trax y pared superior del abdomen
Carcinoma bronquioalveolar: especimen de un varn de 45
aos quien present 2 aos de tos y malestar, la Rx
sugera TBC. La disnea y hemoptisis aumentaron y
falleci. Muestra de autopsia. Tumor de apariencia nodular
en placas con diseminacin e infiltracin
Carcinoma de cl escamosas con invasin de la arteria
pulmonar (sangrado). Especimen de la autopsia de un
varn de 64 a falleci 01 da despus del diagnostico con
broncoscopa. Era fumador pesado.
Sndrome de vena cava superior: Incluye cianosis, edema
de la cabeza, cuello y extremidades sups. as como
circulacin colateral superficial. Afectacin del n. frnico
produce elevacin diafragmtica por parlisis.