MIGUEL ANGEL CEBALLOS CH.

RESIDENTE DE PEDI ATRI A

TERCER AO
2014
SHOCK

Estado critico secundario a administracion
inadecuada de O2 y nutrientes a los tejidos
para cumplir sus demandas metablicas.

Aumento de la demanda metablico tisular
Suministro insuficiente de oxigeno
Perfusin tisular inadecuada

DEFINICION

Volumen sanguineo disminuido o alteracion
capacidad de transporte de 02.

Distribucion inadecuada del volumen sanguineo.

Disfuncion miocardica

Obstruccion flujo sanguineo
CAUSAS
FISIOLOGIA
Objetivo principal del sistema cariorespiratorio:
Suministro de O2 a los tejidos, y eliminar los residuos del
metabolismo
O2+
demandas
metablicas

Extraccin
alta de O2
SvO2

Metabolismo
anaerobio
Genera Ac.
Lctico
Disfuncin
multiorganica

HIPOXIA TISULAR
Hipoxia hipoxemia
Hipoxia anmica
Hipoxia isqumica
Hipoxia histotxica

TIPOS DE HIPOXIA
OXIGENACIN TISULAR.
Gasto cardiaco
Contenido de oxigeno arterial
Flujo sanguneo adecuado para la demanda tisular
COMPONENTES DEL SUMINISTRO DE O2
A LOS TEJIDOS
El fl uj o sangu neo adecuado l o determina el GASTO CARDIACO
GC: Volumen sistlico x Frecuencia cardiaca
PRECARGA
CONTRACTILIDAD
POSCARGA
VOLUMEN
SISTOLICO
X
FC
GASTO CARDIACO
X
CONTENIDO 02

SUMINISTRO DE O2
COMPONENTES DEL SUMINISTRO
DE O2 A LOS TEJIDOS
MECANISMOS DE COMPENSACION
MECANISMOS DE COMPENSACION
EFECTOS EN LA TENSI N ARTERI AL
TA
Aumento de la RVS.
Redistribucin
TA inicial normal o
elevada
TA diferencial
estrecha
TA
TA: GC x RVS
GC RVS
perfusin tisular
TA
Disfuncin rganos:
alteracin conciencia,
leo, oliguria
Disfuncin miocrdica
Colapso cv
Paro cardiaco
Efectos sobre l a presin arterial

Compensado si hay una tensi n arterial si stl ica >p5

Hipotensivo o descompensado: si la presi n arterial sistli ca
di sminuye

Los signos y s ntomas varan segn el tipo shock y la respuesta
de compensacin
CLASIFICACION SEGN GRAVEDAD

TA sistlica normal + Mala perfusin

Si no hay pulso distal, extremidad fra, mala
perfusin: TA por brazalete no es confiable.


EST EN SHOCK GRAVE O HIPOTENSIN

SHOCK COMPENSADO

Hi potensin si stl ica + Mal a perfusi n

Mecanismos de pri mera l nea no son efectivos

Alteracin del estado de conciencia

Hi potensin hal lazgo tardo

Puede indicar: Lesin orgnica irreversible, o paro cardiaco
inminente
SHOCK HIPOTENSIVO
SHOCK COMPENSADO
Horas


SHOCK HIPOTENSIVO
Minutos

PARO CARDIACO
PROCESO DE ACELERACION

Hipovolmico

Distributivo

Cardiognico

Obstructivo

CLASIFICACIN
Es el ms comn en peditrica

Di arrea + al teracin hi droelectroltica:
mortalidad i nfanti l mundi al

Otras causas:
Hemorragia
Vomito
Ingesta inadecuada de lquidos
Diuresis osmtica (Ceteoacidosis diabtica)
Perdidas en 3er espacio
Quemaduras
SHOCK HIPOVOLEMICO
Deplecin de volumen intravascular principalmente

Volumen intravascular del 15 al 25%

Falla circulatoria y del retorno venoso y del
volumen latido

Activa el sistema renina angiotensina
aldosterona
SHOCK HIPOVOLEMICO
FC y liberacin de catecolaminas endgenas

Vasoconstriccin perifrica

Perfusin tisular acidosis metablica

Taquipnea: compensacin de la acidosis metablica =
Alcalosis respiratoria


SHOCK HIPOVOLEMICO
SHOCK
HIPOVOLEMICO
PRECARGA CONTRACTILIDAD POSCARGA
DISMINUIDA NORMAL O AUMENTADA
VOL. SISTOLICO Y
GC
TAQUICARDIA
Sptico
Anafilctico
Neurogenico

RVP Distribucin inadecuada del
volumen sanguneo Perfusin inadecuada
Hipovolemia relativa





SHOCK DISTRIBUTIVO
SHOCK DISTRIBUTIVO
SHOCK
DISTRIBUTIVO
PRECARGA CONTRACTILIDAD POSCARGA
Normal o Normal o variable
SHOCK DISTRIBUTIVO

Shock caliente: extremidades caliente, pulsos
saltones (RVS baja)
Shock frio: extremidades fras, pulsos dbiles
(RVS alta)
Hipovolemia + disfuncin miocrdica

Disminucin del GC

Hipoperfusin = Acido lctico = Acidosis metablica

SvO2 normal o en sepsis ( extraccin de O2)
SHOCK DISTRIBUTIVO

SIGNOS CLINICOS
Evaluacin sistemtica Hallazgos
B Taquipnea. Sin dificultad respiratoria a
menos que el foco sea pulmonar
C. Funcin cardiovascular Taquicardia
Hipotensin con de la diferencial
(caliente)
Normotenso o hipotenso con de la
diferencial (frio)
Pulsos perifricos saltones
Llenado capilar rpido o lento
C. rganos distales Piel rubicunda, caliente vs plida, fra
Alteracin estado de conciencia
Oliguria
Petequias o purpura (sptico)


Es el ms comn de los distributivos
Desencadenante infeccioso: Directo o por
endotoxinas
Activa sistema inmunolgico, macrfagos,
monocitos, neutrfilos
SHOCK SEPTICO
Agente
infeccioso
Liberacin y
activacion
citocinas
Vasodilatacin
y aumento de
la
permeabilidad
capilar
Trombosis
sistmica,
disfuncin
suprarrenal
Mala
distribucin del
flujo sanguneo
= hipovolemia
e hipotensin
SHOCK SEPTICO
Infeccin
inicial
Bacteremia
Sndrome de
respuesta
inflamatoria
sistmica
sepsis
Sepsis
severa
Shock
sptico y
shock
sptico
refractario
Al menos 2 de los siguientes (uno alt de T o
leucocitos)
Temperatura anormal: > 38.5C< 36c

Taquicardia: FC promedio > 2 desviaciones estndar
para la edad o elevacin persistente no explicada por
otras causas de 30 min a 4 horas

< 1 ao: bradicardia (FC promedio < percentil 10) o depresin
persistente por un periodo de media hora
SINDROME DE RESPUESTA
INFLAMATORIA SISTEMICA (SIRS)

FR: > 2 desviaciones estndar para la edad o VM
para un proceso agudo que no esta relacionado con
enfermedad neuromuscular, ni con anestesia general

Recuento de leucocitosis alto o bajo para la edad
(que no se deba a leucopenia inducida por
quimioterapia) o > 10% de neutrfilos inmaduros
SIRS
SEPSIS.
SIRS cuando se sospecha o se demuestra la presencia de
infeccin

SEPSIS GRAVE:

Sepsis mas disfuncin cardiovascular o sndrome de
dificultad respiratoria aguda O

Sepsis mas insuficiencia de dos o mas rganos

SEPSIS
Sepsis
Y
Disfuncin cardiovascular

pese a la administracin intravenosa de
bolo de lquidos isotnicos > 40 ml/kg
en una hora


SHOCK SPTICO
Shock que continua a pesar de la administracin
intensiva de lquidos

Considerar:
Acceso venoso
Vasoactivos
Transfusin de glbulos rojos
Ventilacin asistida
SHOCK GRAVE

Hipotensin (PAS < percentil 5 para la edad o
PAS <2 desviaciones estndar debajo de lo
normal para la edad), o

Necesidad de frmaco vasoactivo para
mantener la PA en un rango normal
o
DISFUNCIN CARDIOVASCULAR

Dos de los siguientes:
Acidosis metablica no explicada
Aum. De lactato de ms del doble del lmite
superior
Oliguria
Llenado capilar prolongado
Diferencia entre temp. Perifrica y central >3C
DISFUNCIN CARDIOVASCULAR
Reaccin alrgica multisistemica aguda
Segundos a minutos
Venodilatacion, vasodilatacin sistmica,
aumento de la permeabilidad capilar y
vasoconstriccin pulmonar
Clnica
Ansiedad, nauseas, vomito, urticaria, angioedema.
SDR, estridor, sibilancias, hipotensin, taquicardia
SHOCK ANAFILACTICO
Resultante lesin craneoenceflica o medular
Interrumpe la inervacin del SNS de los vasos y el
corazn Vasodilatacin no controlada
Lesin cervical, TCE, lesin medular torcica por
encima de T6

Clnica
Hipotensin sin taquicardia, presin diferencial
amplia
FC normal o bradicardia
Taquipnea

SHOCK NEUROGNICO
Alteracin en la perfusin tisular secundaria a
disfuncin miocrdica

Bomba insuficiente (contractilidad)
Cardiopata congnita
Alteraciones del ritmo

SHOCK CARDIOGNICO
CAUSAS:
Cardiopata congnita
Miocarditis
Miocardiopata
Arritmias
Sepsis
Intoxicaciones
Lesin miocrdica

SHOCK CARDIOGNICO





Aumento de RVS para redi stribucin

FC y poscarga VI del trabajo VI y
consumo de oxigeno miocrdico
compensatorio de la RVS para redirigir el
flujo

SHOCK CARDIOGNICO
SHOCK
CARDIOGENICO
PRECARGA CONTRACTILIDAD POSCARGA
VARIABLE DISMINUIDA AUMENTADA
NORMAL O TAQUICARDIA
Poscarga volumen sistlico por falla
bomba

Aumento del tono venoso PVC y presin
capilar pulmonar

Retencin renal hdrica

Edema pulmonar
SHOCK CARDIOGNICO
SHOCK CARDIOGNICO
Evaluacin sistemtica Hallazgos
Respiracin Taquipnea.
>r Esfuerzo respiratorio ( edema
pulmonar)
Funcin cardiovascular Taquicardia
TA normal o , diferencial
Pulsos perifricos o ausentes
Llenado capilar lento
Signos de ICC (edema pulmonar,
hepatomegalia, ingurgitacin
yugular).
Cianosis
rganos terminales Piel sudorosa, plida, fra
Alteracin estado de conciencia
Oliguria
Reanimacin volumtrica puede empeorar la
funcin miocrdica

Reanimacin volumen 5-10 ml/kg y lenta

Disminuir la demanda metablica (trabajo
respiratorio, fiebre)
SHOCK CARDIOGNICO
Deterioro del gasto cardiaco por obstruccin fsica
del flujo sanguneo

Taponamiento cardiaco
Neumotrax a tensin
Lesin por cardiopatas congnita dependientes de
ductus
Embolia pulmonar masiva
SHOCK OBSTRUCTIVO
Obstruccin flujo sanguneo
Gasto cardiaco disminuido
Perfusin tisular inadecuada
RVS aumentada compensatoria
Ojo: congestin sistmica o pulmonar
Cianosis, dif. respiratoria, ICC mas tardos
SHOCK OBSTRUCTIVO
Acmulo de aire, lquido o sangre en espacio
pericrdico
Aumento de la presin intrapericrdica
Disminuyen el retorno venoso sistmico y pulmonar
Reduce el llenado ventricular y GC

Clnica
Ruidos cardiacos disminuidos
Pulso paradjico (TAS > 10 mmHg en la inspiracin)
Distensin venosa cuello
SHOCK OBSTRUCTIVO
TAPONAMIENTO CARDIACO
Entrada de aire al espacio pleural

Presin intratoracica positiva (VM)

Compresin pulmonar, desviacin del mediastino

Insuficiencia respiratoria. el retorno venoso

del GC

AESP


SHOCK OBSTRUCTIVO
NEUMOTORAX A TENSION
Clnica:

Hiperresonancia lado afectado
Disminucin del murmullo vesicular
Venas del cuello distendidas
Desviacin de la trquea contralateral
Deterioro rpido de la perfusin, cambio
rpido de taquicardia a bradicardia

SHOCK OBSTRUCTIVO
NEUMOTORAX A TENSION
Aparecen en las primeras semanas de vida
INCLUYEN:
Cardiopatas congnitas cianozantes (para
mantener flujo pulmonar)
Lesiones obstructivas del tracto de salida del VI =
shock obstructivo






SHOCK OBSTRUCTIVO
LESIONES DEPENDIENTE DE DUCTUS
LESIONES DEL LADO IZQUIERDO CON OBSTRUCCION DEL TRACTO
DE SALIDA, si gnos:

Deterioro de l a perfusin si stmica rpi damente
ICC
Presi n arterial diferencial preductual en comparaci n con la
posductal : coartacin o arco arti co i nterrumpi do
Ci anosi s diferencial preductal en comparaci n con la
posductal : coartacin o arco arti co i nterrumpi do
Ausencia de pul sos femorales
Deterioro rpi do del estado de conci encia
Insufi ci encia respiratori a

SHOCK OBSTRUCTIVO
LESIONES DEPENDIENTE DE DUCTUS
Obstruccin total o parci al de l a arteria pul monar o sus ramas

Desequilibrio de V/Q

Hi poxia hi poxmica

Aumento de RVP i nsufi ci enci a cardi aca derecha
reducci n del GC

Despl azami ento del tabi que i nterventri cul ar al tera l l enado
VI y reducci n del GC

Di smi nucin de CO2 espi rado
SHOCK OBSTRUCTIVO
EMBOLIA PULMONAR MASIVA