Artriopathie oblitrante des

membres infrieurs dorigine

athromateuse
Dr : Mallem. D
Cours de cardiologie
Quatrime anne de mdecine

www.thebma4ever.com
Plan du cours
I- Dfinition
II- Physiopathologie
III- tude clinique
IV- tude pidmiologique
V- Les examens paracliniques
VI- Diagnostic diffrentiel
VII- Complications
VIII- Traitement
I- Dfinition et gnralits :
Affection artrielle chronique dorigine athromateuse touchant
les artres de moyen et gros calibre des membres infrieurs.

Elle entrane un rtrcissement progressif du calibre de ces
artres pouvant aboutir leur loblitration complte.

Lathrosclrose reprsente limmense majorit des tiologies de
l AOMI (> 96 %).

Cette affection est lapanage du sujet g.

Lvolution de cette affection est marqu par un risque de
morbimortalit vasculaire coronaire et crbrale.





II- tude pidmiologique :

LAOMI reprsente avec la cardiopathie ischmique et les AVC , les
expressions cliniques majeures de la maladie athromateuse.

Lincidence de lAOMI est de 2 % 3 % chez lhomme et 1 % et 2 %
des femmes gs de plus de 60 ans.

La prvalence avec lge pour atteindre 5 % au-del de 70 ans.

Les facteurs de risque de lAOMI sont ceux de la maladie athrom-
ateuse dune faon gnrale cependant :
- Le tabagisme chronique ++++.
- Le diabte ++++.
sont plus fortement associs lAOMI que lHTA, la dyslipidmie.

III- Physiopathologie :
La maladie athromateuse se caractrise par une lsion chronique
La plaque dathrome.

La plaque dathrome dpts lipidiques dans lintima des
artres de moyen et gros calibre.

progressive du volume de la plaque une stnose de lartre.


III- tude clinique :
Les signes cliniques :
Selon la classification de Leriche et Fontaine en distingue 4 stades
cliniques :
Stade I : 75 % des cas.
Stade de latence de la maladie patient asymptomatique.
Cest lexamen clinique systmatique qui dcouvre la maladie :
La palpation comparative de pouls des mbres < (pdieux, tibial
postrieur, poplit, fmoral) : ou abolition dun ou plusieurs
pouls.

Lauscultation artrielle la recherche dun souffle stnose.

Auscultation systmatique de langle du triangle Scarpa souffle
fmoral.



Stade II :
A ce stade apparat la claudication intermittente dorigine artrielle
ischmie musculaire du mbre < survenant leffort.

Le patient consulte le plus souvent ce stade.

La claudication intermittente se traduit par des douleurs mx type :
- dengourdissement , de lourdeur, de crampe , de serrement, de
torsion,
- Survenant la marche, obligeant le patient sarrter aprs une
distance fixe.
- Cette distance est dautant plus coutre que la marche est rapide,
se fait en pente, en escalier, contre le vent et le froid.
- Sigent presque tjs au mollet (une grande spcificit DG). Parfois :
la plante du pied, cuisse, la fesse, la lombe, etc.



- Elles cdent rapidement au repos et reprend aprs avoir parcouru
la mme distance.

Le seuil de survenue de la douleur dfinit le primtre de marche :
- Le primtre de marche est large si il est > 500 m.
- Le primtre de marche est serr si il est > 100 m.

Lexamen physique retrouve les mmes anomalies que le stade I.

Stade III : (ischmie svre).
Se caractrise par la survenue de la douleur au repos, dclenche
par le dcubitus et soulage par la dclivit du membre ++++.

La douleur se traduit par une sensation dengourdissement, de
brlures, dtau, de broiement.





La douleur dbute au niveau du gros orteil ou lavant pied aprs
quelques mn ou le plus souvent quelques heures de dcubitus.

La douleur est calme trs progressivement par la position jambes
pendantes hors du lit ou la marche.

Lintensit de la douleur est souvent importante, insomniante.

A lexamen physique en plus des anomalies des stades prcdents :
- Pied est plus froid du cot douloureux.
- La peau est sche et squameuse.
- Les ongles paissis et cassants.
- Le temps de recoloration est allong aprs pression de la pulpe
des orteils.




Stade IV :
Cest le stade des troubles trophiques :
Les ulcres :
- Lulcre suspendu, profond, bords assez rguliers, souvent de
petite taille, fond ncrotique et infect.

- Lulcre survient spontanment ou suite traumatisme minime
(port de chaussures serres) ou une infection locale (intertrigo).

- Lulcre distal, sige avec prdilection aux zones dappui et de
frottement : malloles, talon, dos et bord externe des pied.

- Lulcre est trs douloureux , surtout lors de la surlvation du
membre.


La mesure de lindex systolique (IPS) :
Cet examen consiste mesurer le rapport de la PS la cheville la
PS au bras laide appareil doppler continu portatif..

Examen indispensable dans la prise en charge de lAOMI.

LIPS permet le DG dAOMI dans 9 cas/10.

Il permet un dpistage prcoce de lAOMI souvent bien avant
lapparition de la claudication intermittente 5 cas/6.

LIPS permet dvaluer le degr de svrit lAOMI.

LIPS est normale si il est 0,90 nlimine pas formellement le
DG.








Un IPS < 0,90 tmoigne de la prsence dune AOMI mme en
labsence de symptmes.

Un IPS 0,50 la cheville et/ou un IPS 0,30 lorteil tmoigne
dune ischmie critique ncessit dun geste de revascularisation.

IV- Examens paracliniques :
A- Les examens paracliniques vise diagnostique :
Lchographie vasculaire couple au doppler :
Examen de 1
ire
intention pratiqu de faon systmatique devant
une suspicion dAOMI.

Cet examen permet de :
- prciser le sige de la stnose ou de locclusion artrielle.





- prciser la qualit de la circulation artrielle collatrale.
- apprcier ltat de la paroi artrielle.
- dtecter des calcifications artrielles.
- prciser la nature athrosclreuse des lsions.
- mettre en vidence de lsions risque : pr-occlusives ou risque
emboligne (plaque dathrome ulcre) ou lsion anvrismale.

Angiographie par TDM ou IRM :
Limagerie vasculaire par TDM ou IRM peut tre un complment
de lcho-doppler :
- pour les sites lsionnels mal-explors par lcho-doppler artres
iliaques chez un sujet obse.
- pour tudier des artres compltement calcifies non franchies
par les ultrasons.




Lartriographie :
Lartriographie doit tre systmatique au stade de douleurs de
repos et dischmie critique.

Lartriographie est indique chez les patients chez qui un geste de
revascularisation est envisag (claudication intermittente svre
invalidante, lsions risque).

B- Les examens paracliniques la recherche dautres localisations de
la maladie athromateuse :
La maladie athromateuse est une maladie gnrale avec des
lsions artrielles qui peuvent tre diffuses.

En plus des lsions artrielles des mbres <, on peut dtecter des
lsions des artres coronaires, des troncs artriels supra-aortiques,
des artres rnales, msentriques, etc.



La dcouverte dune AOMI impose au minimum la recherche :
dune atteinte coronaire :
- Quelque soit le stade de svrit de lAOMI, 1 patient/4 prsente
une atteinte coronarienne.

- La dcouverte dune AOMI impose un dpistage coronarien
systmatique avec :
. Un ECG de repos.
. Une preuve deffort.
. Une chocardiographie.
. Scintigraphie myocardique deffort au techntium.

- La positivit de lun de ces examens fait discuter la ralisation
dune coronarographie pour prciser les lsions et le Trt.





Latteinte des troncs supra-aortiques :
Un examen chodoppler des troncs artriels destine cphalique
est indique surtout en cas dATCDS dAIT ou dAVC.

La recherche de lsions athromateuses des autres artres :
La recherche des autres localisations se fait en prsence de signes
dappel :
- Une HTA svre ou une IR volutive une stnose des artres
rnales chodoppler des artres rnales.

- Un angor msentrique une stnose des artres msentriques
chodoppler des artres msentriques.




VII- volution et complications :
Loblitration artrielle aigu :
Le DG est voqu devant :
- La survenue brutale dune douleur dun mbre ou dun segment
de mbre chez un artritique.
- Le mbre devient ple et glac et totalement impotent.
- Hypo ou anesthsie des orteils ou de tout le pied, parsie ou
paralysie des orteils ischmie nerveuse.

Loblitration artrielle aigu est responsable dune ischmie aigu
qui ncessite un geste de revascularisation en urgence(dans les 3H)

En labsence dune prise en charge urgente, lvolution se fait vers
la gangrne tendue.


Traitement :
Traitement mdical :
Les objectifs du traitement mdical :
- Contrler lathrosclrose la cause de lAOMI.
- la perfusion artrielle priphrique afin damliorer les
symptmes ischmie.

Les moyens :
o La correction des facteurs de risques :
- Arrt total et dfinitif du tabac facteur de risque majeur de
lAOMI :
- le primtre de marche.
- le risque damputation.

- Trt de lHTA, quilibration dun diabte, correction dune obsit,
dune dyslipidmie.

- Conseiller la marche quotidienne favorise le dveloppement
dune circulation collatrale de supplance (stade I et II).

o Traitement mdicamenteux :
. Les antiagrgants plaquettaires :
- pour prvenir la morbidit et la mortalit lies aux accidents
coronariens et crbraux AOMI pathologie haut risque
coronaire et Vx crbral.
- Laspirine est prescrite la posologie de 75 mg 300 mg/j.
- Le clopidogrel est prescrit en 2
me
intention (75 mg/j) en cas
dallergie, intolrance ou contre-indication de laspirine.




. Les autres traitements mdicamenteux :
- Le patient ayant une AOMI est un patient haut risque cardio-Vx
il doit recevoir une association :
- Un btabloqueur cardio-slectif.
- Un IEC Ramipril 10 mg/j (mme en labsence dHTA).
- Une Statine.

- La quadrithrapie associant : antiagrgant plaquettaire (aspirine) +
btabloqueur cardio-slectif + IEC (Ramipril) + Statine permet de
rduire de faon significative la morbimortalit cardio- Vx chez les
artrtiques.

- Les mdicaments vasoactifs : leur effet bnfique nest pas prouv.

Revascularisation par technique endovasculaire :
La technique de rfrence :langioplastie transluminale percutane
complte par la mise en place dun stent (risque de restenose)

Cette technique occupe une place importante dans le traitement
de revascularisation.

Lindication idale de cette technique : lsion proximale (iliaque),
courte, segmentaire, unique, peu calcifie, distance dune
bifurcation.

La repermabilisation est obtenue dans environ 90 % des cas.




La chirurgie de revascularisation :
Fait appel aux techniques de pontages artriels dont le choix
dpend de la topographie des lsions.

Les techniques de pontages artriels sont de 2 types :
- Les pontages artriels synthtiques (ex : prothse en dacron)
matriau de choix en cas de revascularisation dune artre de gros
calibre : pontage aorto-iliaque ou aorto-fmoral.

- Les pontages veineux (veine saphne interne du patient)
matriau de choix en cas de revascularisation dune artre de
moyen calibre : artre poplit basse, artre fmorale superficielle.
Les indications thrapeutiques :
AOMI stade I de Leriche et Fontaine : Trt mdical : correction des
facteurs de risque + la marche quotidienne + aspirine.

AOMI stade II de Leriche et Fontaine : Trt mdical pendant 6 mois :
- en cas disparition des symptmes on continue le Trt mdical.
- en labsence damlioration des symptmes angioplastie
endoluminale.

AOMI avec ischmie critique (stade III et IV) : revascularisation :
- angioplastie endoluminale percutane.
- chirurgie de revascularisation.

En cas de gangrne : amputation.