BASES DINTERPRETATION DE

LELECTROCARDIOGRAMME
N.Combes, fvrier 2002
Ph.Berdagu 2007
www.thebma4ever.com
Rappels (1)
Toute fibre musculaire est POLARISEE au repos : charge + lextrieur de la
cellule.

Lors dune stimulation, il existe une DEPOLARISATION, source dun courant
lectrique qui va se propager lensemble de la cellule. Ce courant est form de
DIPOLES lectriques. Ce courant lectrique peut tre enregistr par des
lectrodes la surface de la fibre :










La fibre dpolarise rcupre progressivement sa charge initiale la fin de la
stimulation. Cest la REPOLARISATION.

- +
+
-
Rappels (2)
Au niveau cardiaque, lactivit lectrique de lensemble des cellules peut tre
assimile celle dune seule cellule.

Une particularit : dpolarisation et repolarisation se font en sens inverse :
endocarde vers picarde pour la dpolarisation
picarde vers endocarde pour la repolarisation
(dure de repolarisation, lie la contraction musculaire, plus longue pour le sous endocarde)

Cette activit peut tre enregistre de faon non invasive laide dlectrodes
places la surface du corps : premier enregistrement en 1913 par Einthoven.
Par convention, linscription de lECG sera :
- POSITIVE, vers le haut, lorsque le diple + se dirige vers llectrode
- NEGATIVE, vers le bas lorsque le diple + fuit llectrode.

Au niveau du cur entier, diffrents vecteurs de dpolarisation successifs seront
enregistrs :










Au niveau ventriculaire, 3 vecteurs responsable de laspect QRS :
- vecteur INITIAL dirig en haut, droite et en avant (activation rgion moyenne du septum)
- vecteur PRINICIPAL dirig en bas, en arrire et gauche (activation des ventricules)
- vecteur TERMINAL dirig en haut, en arrire et droite (partie basale des ventricules)
Rappels (3)
Rappels (4)
Drivations frontales enregistres :
R L
F
(E)
4 ELECTRODES :

R(ight) - bras droit
L(eft) - bras gauche
F(oot) - jambe gauche
E - jambe droite, stabilise lenregistrement
6 DERIVATIONS :

- 3 UNIPOLAIRES : aVR, aVL, AVF
- 3 BIPOLAIRES : DI, DII, DII

Forment le triangle dEinthoven
Rappels (5)
Drivations prcordiales enregistres :
6 DERIVATIONS principales :

V1 4me espace intercostal, bord D sternum
V2 4me EIC, bord G sternum
V4 5me EIC, ligne mdioclaviculaire
V3 milieu segment unissant V2 et V4
V5 5me EIC, ligne axillaire antrieure
V6 5me EIC, ligne axillaire moyenne
ECG normal (1)
Etalonage standard du papier enregistreur millimtr toujours vrifier !

- vitesse de droulement du papier : 25 mm/s soit 1mm (1 petit carreau = 0,04s)
inscrite dans un des coins du trac
- 1 cm de haut (5 petits carreaux) = 1 mV
dflexion test au dbut du trac de 1cm de haut

Possibles modifications en fonction des besoins dinterprtation : augmentation de la
vitesse de dfilement par exemple pour une meilleure analyse des dflexions et du rythme.

Trac ECG de surface :
P
Q
R
S
T
U
ECG normal (2)
Trac ECG normal 12 drivations :
ECG normal (3)
Linterprtation de tout ECG doit tre SYSTEMATIQUE, toujours dans le
mme ordre pour ne rien oublier et toujours confronte un contexte
CLINIQUE et ANAMNESTIQUE.

1) Onde P :
dure < 0.12 s,
axe lectrique entre 0 et 80 : +++ dflexion globale positive en infrieur,
amplitude < 2.5 mm plan frontal.
NB : P en DI aVL = situs inversus (rare) ou inversion lectrode D/G +++.

2) Espace PR : mesur du dbut de londe P au dbut de QRS,
0.12s > dure < 0.20s.
NB : augmente quand la frquence diminue et inversement.

3) QRS :
dure infrieure 0.10s,
dure onde Q < 0.04s,
axe lectrique frontal moyen ( axe du cur ) entre 10 et +80 : positif
en DI et aVF,
transition lectrique prcordiale entre V2 et V4.
ECG normal (3)
4) Intervalle QT : mesur du dbut du QRS la fin de londe T,
dure 0.35 0.5s en fonction Fc (mesurer le Qtc avec la rglette (QTc=QT/RR)),
NB : point J : jonction QRS et ST isolectrique.

5) Onde T : asymtrique, pente ascendante moins raide que la pente descendante,
ngative en aVR, variable en V1, D3 et aVF,
NB : chez lenfant, axe lectrique dvie D (HVD physiologique) do possible T-
de V1 V4 avec normalisation progressive jusqu ladolescence.

6) Calcul de la frquence cardiaque : 60/RR en s,
normalement entre 60 et 100/min chez ladulte,
approche simplifie :

ECG normal (4)
Le rythme est dit sinusal si :
- rythme auriculaire rgulier
- ondes P de morphologie normale
- intervalle PR fixe et suprieur 0.12s


Remarques :

- londe U :
inconstante, spare de T de 0.04s, toujours positive normalement
si ngative : voquer ischmie / HVG / HVD / ttt phnotiazine

- la dflexion intrinscode :
= rupture brutale de la pente de londe r ( = fin dpolarisation
ventriculaire face llectrode considre)
< 0.03 en V1 (VD) et < 0.055 en V6 (VG)
Voici l'ECG d'un homme de 25 ans
qui prsente des douleurs
pigastriques. Son ECG est-il
strictement normal ?
L'onde P sinusale est positive en D1-D2-D3 (maximum en D2)
Une seule onde P identique prcde chaque QRS (< 2,5 mm et 0,12 s)
L'intervalle PQ (ou PR) est isolectrique, de dure normale (0,13 - 0,20 s) et
constante
La frquence sinusale habituelle est comprise entre 60 - 100/mn
Le QRS est positif en D1-D2-VF (axe entre 0 et 90)
Les QRS sont tous fins (< 0,10 s)
L'aspect des QRS est rS en V1 et qR en V6; l'onde R croit de V1 V4 (< 25
mm)
Il n'y a pas d'onde Q, mais il doit exister une micro onde q en V5-V6 et il peut
exister une micro onde q fine en frontales (< 1/3 de l'onde R)
Le segment JT est isolectrique (sauf variantes) et le QT est proportionnel la
frquence
L'onde T est toujours positive, asymtrique (sauf en VR et V1 et parfois en
DIII-VF si le QRS est ngatif et en V2-V3 chez l'enfant ou l'adulte jeune) et
d'amplitude proportionnelle au QRS (T < R sauf en V2 et/ou V3)
Voici dix rgles qui dfinissent un
ECG strictement normal :

Voici lECG d'une femme diabtique
de 55 ans qui consulte pour un
malaise survenu il y a 24 heures.
Erreurs de positions des lectrodes. Double inversion des
lectrodes des membres et des prcordiales. En corrigeant
mentalement les lectrodes, le trac est normal.
L'une des premires vrifications effectuer avant de commencer lire
un ECG est la bonne position des lectrodes.
Dans le plan frontal, les drivations bipolaires (D1, D2, D3) et
unipolaires (VR, VL, VF) sont enregistres partir d'lectrodes poses
au niveau des membres. La position des lectrodes prcordiales est, par
convention :
V1 : 4e EICG au bord droit du sternum
V2 : 4e EICG au bord gauche du sternum
V3 : au milieu de la ligne unissant V2 V4
V4 : 5e EICG sur la ligne mdio-claviculaire gauche
V5 : sur la ligne axillaire antrieure l'horizontale de V4
V6 : sur la ligne axillaire moyenne l'horizontale de V4
L'ensemble des lectrodes prcordiales ralise un Z trs allong. Pour
bien positionner V1 et V2 dans le quatrime espace intercostal, on peut
partir de l'angle de Louis (saillie osseuse qui spare le manubrium en
deux) : en dehors et juste en dessous se trouve le deuxime espace
intercostal. On peut galement se souvenir que, chez l'homme, le
quatrime espace se trouve environ un centimtre au dessus des
mamelons.
NB : Faire un ECG tout malade diabtique qui consulte pour malaise,
dyspne ou dsquilibre de son diabte est une attitude hautement
recommande.

Voici l'ECG d'une femme de 27 ans
dont l'auscultation cardiaque rvle
des bruits du coeur irrguliers.
Pourquoi ?
ECG normal avec arythmie sinusale
respiratoire


L'arythmie sinusale est un rythme sinusal
irrgulier li aux modifications du tonus vagal au
cours du cycle respiratoire. Ainsi, l'inspiration, le
retour veineux augmente par ngativation des
pressions pleurales, ce qui augmente le dbit
cardiaque puis stimule le vague.

L'arythmie sinusale n'a aucune valeur
pathologique. Au contraire, il tmoigne d'une
bonne coute du coeur aux signaux que lui
adresse le systme neurovgtatif. Un coeur sous
l'influence d'un stress cathcolaminergique
(hypertension, ischmie...) perd cette qualit
d'coute.
Un rythme tremblotant

Voici l'ECG d'une femme de 88 ans
atteinte de maladie de Parkinson et traite
par de la digoxine. Quel est le rythme ?
Rythme sinusal avec artfacts
(tremblements)


Les pseudo auriculogrammes visibles ici sont des artfacts provoqus
par les secousses musculaires incessantes de la maladie de Parkinson
(ici 8/sec)

Le diagnostic diffrentiel source d'erreur classique est la fibrillation
auriculaire. La lecture attentive de tout le trac et l'existence de
ventriculogrammes rguliers permettent de redresser le diagnostic


Pour viter les tremblements, il faut rchauffer le malade si besoin ou
attendre la fin d'un frisson. Pour limiter l'importance des artfacts, on
peut positionner les lectrodes frontales la racine des membres.
ECG enfant
ECG RYTHME > 80 < 120 /MN
ECG R SUR S > 1 EN V1
ECG S AMPLITUDE AUGMENTEE EN V5
ET/OU V6
ECG (ENFANT) T NEGATIVE V1-V2-V3
ECG ARYTHMIE SINUSALE
ECG QRS NORMAL
ECG QRS AXE > + 90 DEGRES (AXE D.)
ECG R AMPLITUDE AUGMENTEE EN V1
ET/OU V2
Une crise de spasmophilie

Voici l'ECG d'une femme de 23 ans
qui souffre de spasmophilie
Tachycardie sinusale. ECG normal par ailleurs
Une tachycardie est dite sinusale si une onde P sinusale
prcde chaque complexe. La frquence ventriculaire
dpasse 100/mn mais en gnral reste < 180/mn chez
l'adulte. Le mode de dbut et de fin est progressif.

Une tachycardie sinusale est une rponse physiologique
adapte une fivre, une hypovolmie, un
hypermtabolisme, une anxit, un effort intense ou une
administration d'agents pharmacologiques comme des
catcholamines. D'autres causes incluent une rponse
l'anmie, une dfaillance cardiaque, une hmorragie ou
encore une embolie pulmonaire.

Le traitement ne doit jamais tre celui de la tachycardie
elle mme, mais celui de la cause.

Normal ?
Erreur !
L'aspect des QRS-T en drivations horizontales est l'inverse de ce
qu'on observe habituellement. Ici l'aspect du QRS-T en V1 est celui
qu'on observe habituellement en V6 et rciproquement. De plus,
l'aspect du QRS-T en V6 est trs diffrent de celui observ en D1. Or
ces deux drivations sont gnralement trs similaires (sauf en cas
d'axe hyperdroit). Ici le QRS-T observ en V6 est inhabituel, donc
l'erreur porte sur le positionnement des lectrodes horizontales.


L'erreur de positionnement des lectrodes horizontales est
exceptionnelle, beaucoup plus rare que l'inversion des lectrodes
frontales. Elle rsulte d'une erreur de connexion des fils d'lectrodes
dans le boitier de l'appareil et non pas d'une erreur de positionnement
sur le thorax du patient. Le "diagnostic" de l'erreur est difficile.


Il faut toujours commencer la lecture d'un ECG par la vrification des
constantes d'enregistrement (vitesse de droulement, amplitude
d'enregistrement) et le bon positionnement des lectrodes
Un segment ST+ troublant

Voici l'ECG d'un homme de 44 ans
qui consulte pour prcordialgies
atypiques. Comment expliquer la
repolarisation ?

Ce patient prsente certains lments ECG en faveur d'une
repolarisation prcoce (l'ascension du point J avec sus-
dcalage de ST ascendant et concave en hamac) et d'autres
en faveur d'une pricardite aigu (sus-dcalage de ST
concave et plutt diffus). La distinction entre les deux n'est
pas toujours facile sur l'ECG. L'aspect normal du PQ (qui
n'est pas descendant) et les ondes T peu amples s'opposent
au diagnostic de pricardite. Dans le doute, il faut suivre
l'volution du trac. Une pricardite sera plus nette dans les
heures suivantes.


Ce patient prsente, au terme de la surveillance, une
repolarisation prcoce c'est--dire un sus-dcalage
physiologique ascendant du segment ST partir du point J.
Cet aspect est gnralement plus marqu en V2-V3 que
dans les autres drivations (effet Edeiken). La
repolarisation prcoce se rencontre notamment chez les
sujets jeunes et/ou neurotoniques. Mais, elle peut
prdominer en infrieur et se rencontrer l'ge l'adulte.