MONITORA VENOSA

CENTRAL
Santiago Medina Ramrez
Residente de Anestesiologa
Universidad de Antioquia
INTRODUCCIN
Cateterizacin venosa central.

Monitorizacin venosa central: PVC SvO2.

PVC: Evaluacin de precarga y volemia
> 90 % de los intensivistas alemanes.

Es til la medicin de la PVC como indicador
de precarga?

Magder S. How to use central venous pressure measurents. Curr Opin Crit Care 2005; 11: 264 -270.
CONTENIDO
HISTORIA.

PRINCIPIOS FISIOLGICOS.

UTILIZACIN PERIOPERATORIA.

EVIDENCIA.

CONCLUSIONES.
HISTORIA

1929: El residente
alemn Werner
Forsmann.

1956: Premio Nobel
en ciencia.
Puri N. Puri V. Dellinger R,P. History of technology in the intensive care unit. Crit Care Clin 25 (2009) 185200
HISTORIA
1960: John N. Wilson describe la presin
venosa central.

Wilson JN, Grow JB, Demong CV, et al. Central venous pressure in optimal blood volume maintenance.
Arch Surg 1962;85:56378.
INDICACIONES
Durante una insuficiencia circulatoria aguda de
origen desconocido o que no ha respondido al
tratamiento inicial.

Durante el reemplazo masivo de volumen de
sangre o lquido.

Durante los perodos en que el volemia o la
dinmica cardiaca se puede volver inestable.
Wilson JN, Grow JB, Demong CV, et al. Central venous pressure in optimal blood volume maintenance.
Arch Surg 1962;85:56378.
INDICACIONES

Durante oliguria o anuria con la presin arterial
aparentemente adecuada.

Durante el tratamiento de los defectos
combinados del volumen sanguneo, la accin
cardaca y el tono vascular.
Wilson JN, Grow JB, Demong CV, et al. Central venous pressure in optimal blood volume maintenance.
Arch Surg 1962;85:56378.

PRINCIPIOS FISIOLGICOS
PRECARGA

Principio de Frank Starling
La fuerza de contraccin cardiaca es
directamente proporcional a la longitud
de la fibra muscular al final de la
distole con cualquier grado
determinado de contractilidad intrnseca
o inotropismo.
PRINCIPIOS FISIOLGICOS
PRECARGA
La precarga es proporcional al volumen
telediastlico del ventrculo.

Presin como estimacin de volumen.
PTDVD PAD PVC

PRINCIPIOS FISIOLGICOS
CURVA PRESIN/VOLUMEN

Tomado de Anestesiologa de Miller. 7 edicin. Capitulo 40: Monitoreo cardiovascular.
PRINCIPIOS FISIOLGICOS
CURVA DE STARLING
Magder S. The clinical role of central venous pressure measurements. J Intensive Care Med 2007; 22; 44.
PRINCIPIOS FISIOLGICOS
Referencia externa de medicin.

Efectos del ciclo cardiaco.

Efectos del ciclo respiratorio.

Alteraciones patolgicas C-V.
Nahouraii R.A. Rowell S.E. Static measures of preload assessment. Crit Care Clin 26 (2010) 295305
PRINCIPIOS DE FISIOLGICOS
REFERENCIA EXTERNA DE MEDICIN
Punto cero: Donde la PVC vara poco.

Tericamente yace en la A.D.

Eje flebosttico: LMA con 4
to
EI.

Punto alternativo: Grupo de Magder.
Nahouraii R.A. Rowell S.E. Static measures of preload assessment. Crit Care Clin 26 (2010) 295305
PRINCIPIOS FISIOLGICOS
REFERENCIA EXTERNA DE MEDICIN
Nahouraii R.A. Rowell S.E. Static measures of preload assessment. Crit Care Clin 26 (2010) 295305
PRINCIPIOS FISIOLGICOS
EFECTOS DEL CICLO CARDIACO
PRINCIPIOS FISIOLGICOS
EFECTOS DEL CICLO RESPIRATORIO
Presin transmural.

Respiracin espontanea: Inspiracin.

Ventilacin con presin positiva: Final de la
espiracin.

Aumento de la presin pleural.
Nahouraii R.A. Rowell S.E. Static measures of preload assessment. Crit Care Clin 26 (2010) 295305
PRINCIPIOS FISIOLGICOS
ALTERACIONES PATOLOGICAS C-V
Cambios en la distensibilidad del V.D.

Cambios en el tono venoso.

Hipertensin Pulmonar.

Valvulopatas.
Nahouraii R.A. Rowell S.E. Static measures of preload assessment. Crit Care Clin 26 (2010) 295305
UTILIZACIN PERIOPERATORIA

ES TIL LA PVC PARA DETERMNIAR LA
RESPUESTA A LQUIDOS EN EL PACIENTE
INESTABLE HEMODINMICAMENTE ?

ES TIL LA PVC PARA GUIAR LA
FLUIDOTERAPIA INTRAOPERATORIA?
UTILIZACIN PERIOPERATORIA
EVIDENCIA
Revisin sistemtica: 1966 2007
24 estudios (Total 803 pacientes) que evaluaron
bsicamente:
Relacin entre PVC y volumen sanguneo.
Habilidad de la PVC para predecir respuesta
a lquidos.
Habilidad del cambio en PVC en predecir
respuesta a lquidos.


CONCLUSIONES:
1. No hay asociacin entre PVC y volumen sanguneo.
2. La PVC no predice respuesta hemodinmica al reto
con lquidos.

LA PVC NO DEBERA SER USADA PARA TOMAR
DECISIONES CLNICAS RESPECTO AL MANEJO DE
LQUIDOS
EVIDENCIA
Revisin sistemtica
Estudios que compararan doppler esofgico vs
parmetros clnicos convencionales en el reemplazo de
LEV en cx abdominal mayor electiva
5 estudios (Total 420 pacientes)


EVIDENCIA
160 pacientes
RESULTADOS:
1. Menos complicaciones relacionadas.
2. Menor estancia hospitalaria.
3. Menos admisiones a UCI.
4. Retorno mas rpido de la funcin intestinal.
5. Mejor control hemodinmico.
6. Sin diferencias en la mortalidad.
EVIDENCIA
RCT, MULTICNTRICO.
135 PACIENTES SOMETIDOS A CX ABDOMINAL
MAYOR O CX AORTA ABDOMINAL
2 GRUPOS
OBJETIVO:
COMPARAR FALLA ORGNICA Y ESTANCIA
HOSPITALARIA.

Lnea venosa central y lnea arterial
Evaluar SaO
2
SvcO
2
Calcular TEO
2
Grupo A Grupo B
Manejo estndar
PAM PVC - Diuresis
TEO
2
(c/hora)
< 27 % > 27 %
No cambio PVC
> 10 cms H2O < 10 cms H2O
Reto de lquidos
* Coloides (Hb > 10)
* GRE (Hb< 10)
Si TEO
2
> 27 %
DOBU
T0
T1
T2: Manejo similar al intraoperatorio: TEO2 al final de la Cx, a los 30 mins, 1, 2, 6, 24 horas
EVIDENCIA
Morbilidad: A (n=9) vs B (n=27).
Estancia hospitalaria: A (11.3 3.8 das) vs (13.4 6.1
das).
Mortalidad: A (2.9 %) vs B (3 %).

CONCLUSIONES
La monitoria venosa central no es solo PVC.

Es una medida con muchas limitaciones.

Un valor de corte que nos indique el punto en
el que se encuentra el paciente en la curva de
starling no tiene utilidad.
CONCLUSIONES

La PVC no es til para determinar respuesta a
volumen.

La PVC no es til para guiar la fluidoterapia
intraoperatoria.

La PVC puede ser til para guiar el manejo de
la perfusin tisular intraoperatoria.