Hoja Enfermería 2013

REGISTRO CLNICO DE
VALORACIN, DIAGNSTICO E
INTERVENCIONES DE ENFERMERA
Registro de Enfermera

DEFINICIN:

Soporte de informacin documental
sobre la actividad efectuada por la
enfermera, sobre la valoracin,
tratamiento y evolucin de un paciente.

Se sustenta en la normatividad vigente.

OBJETIVO GENERAL
Establecer un instrumento tcnico legal de registro
clnico de enfermera con fundamento en la
normatividad vigente, que permita estandarizar los
registros mediante su implementacin y sirva
como mtodo de trabajo para mejorar el cuidado
del paciente hospitalizado.
OBJETIVOS ESPECIFICOS

Sustentar y evidenciar la continuidad de los cuidados
de enfermera proporcionando una atencin integral al
paciente .

Mantener informados a los profesionales de la salud
sobre la valoracin y tratamiento brindados a los
pacientes.

Respaldar las actuaciones de enfermera y reducir la
probabilidad de eventos adversos.

Contar con una herramienta que posibilite la
recoleccin de informacin con fines de investigacin.

Normatividad
NOM-003- Disposicin de Hemoderivados
NOM-004- Del Expediente Clnico
NOM-022- Condiciones para la Administracin
de la Terapia de Infusin
NOM-026- Regulacin de los Servicios de
Salud
NOM-045- Vigilancia Epidemiolgica
NOM-249- Condiciones para la Preparacin y
Manejo de Medicamentos y Mezclas Estriles
NOM-253- Control de la Transfusin
Sangunea

NOM-004-SSA3-2012
Los criterios establecidos en esta norma, inciden en la calidad de los
registros de los servicios y de sus resultados.

5.8 Las notas, reportes y otros documentos, debern apegarse a las
disposiciones jurdicas que resulten aplicables
5.9 Debern contener: nombre completo del paciente, edad, sexo y en
su caso, nmero de cama o expediente.
5.10 Todas las notas debern contener fecha, hora y nombre completo
de quien la elabora, as como la firma autgrafa, electrnica o digital,
segn sea el caso; estas dos ltimas se sujetarn a las disposiciones
jurdicas aplicables.
5.11 Las notas en el expediente debern expresarse en lenguaje
tcnico-mdico, sin abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras ni
tachaduras y conservarse en buen estado.
9 De los reportes del personal profesional
9.1 Hoja de enfermera:
Deber elaborarse por el personal en turno, segn la
frecuencia establecida por las normas internas del
establecimiento y las rdenes del mdico y deber
contener como mnimo:
9.1.1 Habitus exterior
9.1.2 Grfica de signos vitales
9.1.3 Ministracin de medicamentos, fecha, hora,
cantidad y va prescrita
9.1.4 Procedimientos realizados
9.1.5 Observaciones.

Modelo de Evaluacin del Expediente Clnico
Integrado y de Calidad. (MECIC)
D13 HOJA DE ENFERMERA.
1. Identificacin del paciente
2. Hbitus exterior
3. Grfica de signos vitales
4. Ministracin de medicamentos (fecha, hora, va, dosis,
nombre de quien aplica el medicamento)
5. Procedimientos realizados
6. Valoracin del dolor (localizacin y escala)
7. Nivel de riesgo de cadas
8. Observaciones
9. Nombre completo y firma de quien elabora
Modalidades de Registros De Enfermera
Medidas teraputicas aplicadas por diversos
miembros del equipo de salud.
Medidas teraputicas indicadas por el mdico y
aplicadas por la enfermera. (cuidados dependientes)
Medidas planeadas y ejecutadas por la enfermera.
(cuidados interdependientes)
Conducta del paciente.
Otras observaciones (estado de salud, respuestas
especficas del paciente al tratamiento y los
cuidados).
Recomendaciones CONAMED para la
elaboracin de registros clnicos de enfermera
Escribir en forma legible, exacta y comprensible, registrar los
cuidados, observaciones y procedimientos en forma oportuna.
Datos de Identificacin: Nm. de expediente, nombre
completo del paciente, servicio y numer de la cama.
Anotar los medicamentos en el espacio correspondiente:
medicamento, presentacin dosis, frecuencia, va y hora de
ministracin.
Registrar la hora y firmar siempre con letra clara, colocando su
nombre completo es decir nombre (s) y apellidos, cada que se
realice una anotacin, y seguido de la rbrica.
Al emplear palabras del paciente, escribir entre comillas.
Recomendaciones CONAMED
Colocar la fecha del da.
Utilizar siempre bolgrafo no usar lpiz.
No dejar espacios en blanco y sin la utilizacin de siglas.
Hacer las anotaciones en el momento de realizar la actividad y
no al finalizar el turno.
Los procedimientos de rutina: aseo de unidad no es necesario
registrarlos en las notas de enfermera.
Realizar nota de enfermera de egreso, registrando las
condiciones de salud del paciente y la educacin brindada.

Recomendacin en la redaccin de la
nota de enfermera
Objetiva: contiene informacin
descriptiva y objetiva sobre lo que
la enfermera ve, oye, siente y
huele.
Exacto: Informacin fidedigna
Concisa: que se eviten palabras
innecesarias e irrelevantes
Completa: que permita la
comunicacin y demostracin de
la prestacin de la asistencia
Caractersticas de
un registro de
calidad

I nstructi vo de operaci n.
De l a hoj a de enfermera.

Consta de una hoja tamao doble carta, con
informacin en ambas caras, la direccin de la
informacin con la hoja doblada en cuadernillo es de
arriba hacia abajo y de izquierda a derecha.

Se caracteriza por que promueve el juicio crtico del
personal el cual debe hacer uso de sus conocimientos
en Proceso Enfermero, Taxonomas de la NANDA,
NOC, NIC, de los INDICAS y de las normas oficiales.
GENERALIDADES
Hoja frontal (1): Se encuentra la
ficha de identificacin del
paciente, la valoracin de
seguridad del paciente, registros
clnicos de signos vitales.
F Va F Va
c c
c c
c c
c c
c c
c c
c c
c c
c c
c c
c c
Tipos de Soluciones Parenterales y Hemoderivados
DIAGNOSTICO ENFERMERO / PLAN DE CUIDADOS
Etiqueta (s) Diagnstica (s) Intervencin (es)
PRESCRIPCIN MDICA (EJECUCIN)
Dieta Dieta Dieta
Horario
Restan:
Mat Vesp Noc
F
MEDICAMENTOS
Nombre Dosis Horario Nombre Dosis Horario
IAR
IAR
Aplicacin de
Insulina
NPH
Cara interna (2): En
sta seccin en la
parte superior se
encuentra el formato
para registrar las
etiquetas diagnsticas
(NANDA), e
intervenciones de
enfermera, dieta y
medicamentos que le
son aplicados al
paciente.
8 9 10 11 12 13 14 Total 15 16 17 18 19 20 Total 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6 7 Total
CONTROL DE LQUIDOS
INGRESOS
Dieta
Sol. Base
Cargas
Med I.V.
Med I.M.
Med
Entrales
EGRESOS
Orina
Evacuacin
Residuo
Gastrico
Vmito
Secreciones
Estomas
Muestras
lab
BALANCE HIDRICO
Turno Matutino Turno Vespertino Turno Nocturno
Ingresos: Egresos: Ingresos: Egresos: Ingresos: Egresos:
Bal ance Bal ance Bal ance
Bal ance de 24hrs:
OBSERVACIONES DE ENFERMERA (EVALUACIN)
Orientacin al paciente y plan de alta sobre: Orientacin al paciente y plan de alta sobre: Orientacin al paciente y plan de alta sobre:
Pendientes Pendientes Pendientes
Nombre: Nombre: Nombre:
Firma: Firma: Firma:
Cara interna (3): En la
parte superior se
encuentran los recuadros
para la anotacin del
registro del control de
lquidos para terminar con
el balance total de 24
horas; enseguida se
encuentra un recuadro
para las observaciones,
plan de alta, nombre y
firma de la enfermera que
realiza el cuidado.

Hoja frontal parte posterior (4):
En la parte superior se registra la
ministracin de medidas de
oxigenoterapia y en la parte
inferior se encuentran las escalas
de Crichton, Glasgow y Braden
para su consulta.
Hora LMP / Flujo
8
10
12
14
16
18
20
22
24
2
4
6
Vol. corrient e/
presin
FiO2
Fecha de
recambio
Disp. de
aplic. de O2
Modalidad
OXIGENOTERAPIA / PARAMETROS DE VENTILACIN MECNICA
Frecuencia
PEEP /
CPAP
Sensibilidad Relacin I:E
Nebulizacin con:
(Medicament o)
Asp. de
secresiones
M enor 1 ao
Apert ura ocular
Respuesta al dolor 2 Respuesta al dolor
ESCALA DE CRICHTON ( VALORACIN DEL
RIESGO DE CA DA )
ESCALA DE COM A DE GLASGOW Y ESCALA M ODIFICADA
P ARAM ETRO
A EVALUAR
CALI FI C
ACI N
CRITERIOS
Adult o/ mayor 1 ao PUNTAJE
1 Sin respuesta
Respuest a mot ora
Presenta cualquier factor
de riesgo sealado como
limitante
Espontnea 4 Espontnea
Respuesta a la voz / a la orden verbal 3 Con grito
Limitacin fsica 2
Tratamiento
farmacolgico
que implica
riesgo
2
Requiere o inicia
tratamiento con uno o
ms medicamentos de
riesgos sealados
Obedece / espontnea
Estado mental
alterado
3
Presenta factores de
riesgo para estado mental
alterado
Sin respuesta
6 Movimientos espontneos
Localiza el tacto 5 Retira al tocar
Localiza al dolor / defensa 4 Retira al dolor
Problemas de
idioma o
socioculturales
2
Habla otro idioma o
dialecto o presenta
problemas que dificulten la
comunicacin
Flexin anormal / rigidez / decort icacin 3 Flexin anormal / rigidez / decorticacin
Extensin anormal / descerebracin 2 Extensin anormal / descerebracin
Sin respuesta 1 Sin respuesta
Pacientes sin
factores de
riesgo evidentes
1
No presenta ninguna de
los factores de riesgo
anteriores pero est
hospitalizado
Respuest a verbal
Orientado / charla 5 Llanto / balbucea
Desorientado / palabra confusa 4 Llanto consolable
Escala P unt os Tarjet a Palabras inusuales / inadecuada 3 Gritos y llantos persistente
Alt o riesgo 4_ 10 Roja Sonido incomprensible / quejido 2 Gruido, agitacin o inquietud
M ediano
riesgo
2_3 Amarilla Sin respuesta 1 Sin respuesta
Bajo riesgo 0- 1 Verde P unt aje mximo a ot orgar es de 15
ESCALA BRADEN
ESCALA DE VALORACIN RIESGO DE LCERA P OR P RESIN
CRITERIOS
1 2 3 4
Percepcin sensorial
Completamente
ilimitada
Muy limitada Ligeramente limitada Sin limitaciones
Capacidad de respuesta a estmulos
dolorosos
Exposicin a la
humedad
Constantemente
hmeda
Hmeda con
frecuencia
Ocasionalmente
hmeda
Raramente hmeda Grado de humedad de piel
Actividad Encamado En silla
Deambula
ocasionalmente
Deambula
frecuentemente
Grado de actividad fsica
Movilidad
Completamente
inmvil
Muy limitada Ligeramente limitada Sin limitaciones Control de posicin corporal
Nutricin Muy pobre
Probablemente
inadecuada
Adecuada Excelente Patrn de ingesta alimentaria
Riesgo de lesin
cutnea
Problema
Problema
potencial
No existe problema
aparente
////// Roce de piel con sbanas
P UNTOS Y CDIGO P ARA LA CLASIFICACIN DE RIESGO DE LCERAS
Escala P unt os Tarjet a
Riesgo alt o < 13 Roja
Riesgo moderado De 13- 14 Amarilla
Riesgo bajo >15 Verde

INSTRUCCIONES GENERALES.

El formato de registro clnico de enfermera es de
observacin general, tiene carcter de
obligatoriedad en todos sus contenidos.

El formato debe de utilizarse de forma individual
para cada paciente.

Los registros clnicos y tratamientos de enfermera
deben de anotarse inmediatamente despus de
efectuarse la actividad.

INSTRUCCIONES GENERALES

Los datos de identificacin del paciente se anotaran con
tinta azul.

Los registros para cada turno se hacen con distinto color de
tinta:
Turno matutino con tinta azul
Turno vespertino se realizaran con color verde
Turno nocturno se harn con tinta roja
Jornada especial se efectuaran con tinta azul.

LA LETRA DEBE SER CLARA Y DE PREFERENCIA DE
MOLDE PARA FACILITAR SU LECTURA.
INSTRUCTIVO DE LLENADO DEL INSTRUMENTO DE REGISTRO DE ENFERMERA
1. Fecha Anotar el da, mes y ao con nmero, utilizando tinta azul
2. Fecha de Ingreso Anotar el da, mes y el ao con nmero
3. Das de hospitalizacin Pacientes que ingresan antes de las 24 horas, anotar (0) cero y a
partir del da siguiente anotar el nmero consecutivo
correspondiente
4. Seguro Popular Marcar con una X en el espacio correspondiente a (SI), si el
paciente es derechohabiente a este servicio y (NO), si no se
cuente con este.
SERVICIOS DE SALUD DEL ESTADO DE QUERTARO
DEPARTAMENTO DE ENFERMERA
REGISTRO CLNICO DE VALORACIN, DIAGNSTICO E INTERVENCIONES DE ENFERMERA
Fecha____/______/_____
Fecha Ingreso: Das de hospitalizacin:
Seguro Popular: Si _____ No _____
N Expediente:
Nombre:
Edad: Sexo: F M Peso: Talla:
Servicio:
Cama: Diagnstico mdico:
5. Nmero de Expediente Registrar el nmero de expediente asignado por el departamento
de archivo o servicio de admisin.
6. Nombre Anotar el nombre completo del paciente iniciando por el apellido
paterno, materno y nombre(s)
7. Fecha de Nacimiento Anotar da, mes y ao de nacimiento.
8. Edad Anotar los aos cumplidos en pacientes mayores de 3 aos y en
menores de 3 aos anotar el ao y meses.
9. Sexo Marcar con una X el recuadro correspondiente a F femenino o
M masculino
Fecha____/______/_____
N Expediente:
Nombre: Fecha de Nacimiento:
Servicio:
10. Peso Anotar el peso en kilos.
11. Talla Marcar la estatura en centmetros utilizando la abreviatura
cm.
12. Servicio Anotar el lugar en donde se encuentra el paciente
hospitalizado
13. Cama Anotar el nmero de cama asignado, en caso de cambiar al
paciente a otra cama, encerrar entre parntesis el nmero
anterior y registrar el nmero nuevo de la cama.
14. Diagnstico mdico Anotar el diagnstico mdico principal registrado por el
mdico en el expediente clnico.
Fecha____/______/_____
N Expediente:
Nombre:
Servicio:
15. Habitus Exterior En el recuadro correspondiente al
turno anotar la letra marcada en
negrita de cada palabra, indicando
las caractersticas del paciente con
respecto al estado de conciencia,
piel, comportamiento y movimientos
anormales.
16. Riesgo de cadas Marque con una paloma en el espacio
que indique el grado de riesgo de
cadas, valorndolo mediante la
escala de Crichton como lo marca el
PROTOCOLO PARA LA PREVENCIN
DE CADAS
17. Riesgo de ulceras
por presin
Marque con una paloma en el espacio
que indique el grado de riesgo de
ulceras por presin. Empleando la
escala de valoracin de riesgo de
ulceras por presin de Braden

HABITUS EXTERIOR
Estado de conciencia M V N
Consciente, Orientado
Somnolencia, Estupor
Inconsciente, Coma
Muerte cerebral
Piel M V N
Normal, Palida
Ictrica, Cianosis

Rubicunda, Petequias
Diaforetica
Comportamiento M V N
Tranquilo, Cooperador
Retraido, Angustiado
Alterado, Agresivo
Indiferente, Depresivo.
Posicin M V N
Voluntaria, Involuntaria
Movimientos Anormales M V N
Convulsivos.
Temblores, Tics
Constitucin Fisica M V N
Fuerte, Media, Debil.
Alergia a:
RIESGO DE CADA Puntaje
Escala: M V N
Alto riesgo (4-10)
Mediano riesgo (2-3)
Bajo riesgo (0-1)
RIESGO DE LCERA POR
PRESIN
Puntaje
Escala: M V N
Riesgo alto (<12)
Riesgo moderado (13-14)
Riesgo Bajo (>15)
18. Control de
Catteres
Para identificar el sitio donde se localiza
instalado el catter perifrico marque el
nmero que corresponda.
(1) Miembro Superior Derecho
(2) Miembro superior izquierdo
(3) Miembro inferior derecho
(4) Miembro inferior izquierdo
Y marque con una paloma los catteres
centrales CVC yugular, PICC braquial,
CVC subclavio se encuentran instalados
del lado derecho o izquierdo. Como lo
sugiere el protocolo para el manejo
estandarizado del paciente con catter
perifrico, central y permanente.

CONTROL DE CATTERES
Catter Sitio Intentos
Catter Venoso Central Yugular Der Izq
Catter
Venoso
Central
Subclavio
Der Izq

Catter Centrar de Insercin Percutnea Braquial Der Izq

Catter Tunelizado
Catter de Implantacin
Catter Perifrico

Control radiolgico Si No
Fecha de instalacin ( )
Instala
CONTROL DE SONDAS
Sondas Calibre Fecha Instalacin
Sonda Oro gstrica ( )
Sonda Naso gstrica ( )
Sonda Vesical ( )
Sonda Pleural ( )
Otro: ( )
Otro: ( )
Otro: ( )
CONTROL DE CNULAS
Cnula Calibre Fecha Instalacin
C. endotraqueal ( )
C. de traqueostoma ( )
Otro: ( )
ESTUDIOS DE GABINETE

LABORATORIOS
BH ES EGO

19. Control
de
sondas
Documente la fecha de
instalacin de la sonda
iniciando con el da, mes
y ao y coloque en el
parntesis el nmero
consecutivo
correspondiente a los
das de instalacin.
20. Control
de
cnulas
Documente la fecha de
instalacin de la cnula
iniciado con el da, mes
y ao y coloque en el
parntesis el nmero
consecutivo
correspondiente a los
das de instalacin.
CONTROL DE CATTERES
Catter
Venoso
Central
Subclavio
Der Izq


Catter Tunelizado
Catter Perifrico

Instala
CONTROL DE SONDAS
Sonda Vesical ( )
Sonda Pleural ( )
Otro: ( )
Otro: ( )
Otro: ( )
CONTROL DE CNULAS
C. endotraqueal ( )
Otro: ( )

LABORATORIOS
BH ES EGO
QS TP, TPT OTRO:

21. Estudios
de gabinete
Escriba las abreviaturas de los
estudios solicitados, coloque una
paloma delante de estos cuando ya
se tomaron y mencione el mismo
estatus al concluir cada turno,
colocando (P/E) si est pendiente
tomar el estudio, (P/R) si est
pendiente recabar el resultado.
22. Estudios de
Laboratorio
Coloque una paloma delante de las
abreviaturas de los estudios
solicitados cuando estos ya se
tomaron y mencione el mismo
estatus al concluir cada turno,
colocando (P/E) si est pendiente
tomar el estudio, (P/R) si est
pendiente recabar el resultado.
CONTROL DE CATTERES
Catter
Venoso
Central
Subclavio
Der Izq


Catter Tunelizado
Catter Perifrico

Instala
CONTROL DE SONDAS
Sonda Vesical ( )
Sonda Pleural ( )
Otro: ( )
Otro: ( )
Otro: ( )
CONTROL DE CNULAS
C. endotraqueal ( )
Otro: ( )

LABORATORIOS
BH ES EGO
QS TP, TPT OTRO:

23. Lesiones
Corporales
Marcar con un crculo en la
figura el sitio de la lesin. Y
anotar en el espacio
correspondiente el tipo de
lesin que corresponde, el
tamao en centmetros, en
el apartado de estado
marque con una cruz ( 1) si
la lesin se encuentra sin
datos de infeccin o un (2)
si se encuentra con datos de
infeccin, en caso de tener
exudado la lesin anotar las
caractersticas del mismo.

LESIONES CORPORALES:
Localizacin en regin antero-posterior

Tipo de Lesin:
Tamao Aproximado:
Estado: 1) Con
infeccin

2) Sin infeccin

Exudado:

VALORACIN DE DOLOR

S/Dolor Leve Moderado Severo Muy severo Intolerable
Mat: Vesp: Noct:
Hora / Puntaje
Localizacin de dolor

LESIONES CORPORALES:
Localizacin en regin antero-posterior

Tipo de Lesin:
Tamao Aproximado:
Estado: 1) Con
infeccin

2) Sin infeccin

Exudado:

VALORACIN DE DOLOR

S/Dolor Leve Moderado Severo Muy severo Intolerable
Mat: Vesp: Noct:
Hora / Puntaje
Localizacin de dolor

24. Valoracin del
Dolor
En el paciente peditrico marcar con
(X) utilizando el color de la tinta del
turno la carita que expresa el dolor por
el nio.
En los adultos marcar con (X)
utilizando el color de la tinta del turno
la frase correspondiente a la
intensidad referida por el paciente, la
cual se encuentra debajo de los
nmeros.
Es vlido marcar varias veces la
misma cara y la misma frase.
Se omitir esta valoracin en el
paciente que no se encuentre
valorable por sus condiciones
patolgicas.
Posteriormente anotar la hora en la
que se realiz la valoracin y la regin
anatmica donde se localiza este.

25. Resultados de
Labstix
Anotar los datos que marca la tira reactiva.
Resultado de Labstix:

S
i
g
n
o
s

V
i
t
a
l
e
s

Pulso Temperatura 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6 7
150 40

140 39.5

130 39

120 38.5

110 38

100 37.5

90 37

80 36.5

70 36

60 35.5

50 35

<50
<35

Tensin Arterial
Tensin Arterial Media

Frec. Respiratoria

Pulsioximetria

Presin Venosa Central

Presin intra abdominal

Permetro Ceflico

Permetro Abdominal

Puntaje Glasgow

Glicemia Capilar

26. Signos Vitales
(pulso y temperatura corporal)
Marcar los puntos en el sitio en el que coinciden las cifras obtenidas en
los cuadrantes correspondientes al pulso (con tinta azul), y la
temperatura ( con tinta roja) guardando la relacin con la hora en la que
re realiza la toma, uniendo con las lneas correspondientes los puntos
para conformar las grficas

S
i
g
n
o
s

V
i
t
a
l
e
s

150 40

140 39.5

130 39

120 38.5

110 38

100 37.5

90 37

80 36.5

70 36

60 35.5

50 35

<50
<35

Tensin Arterial

Frec. Respiratoria

Pulsioximetria



Permetro Ceflico

Permetro Abdominal

Puntaje Glasgow

Glicemia Capilar

27. Tensin Arterial Anotar en el espacio correspondiente a la hora
de la toma las cifras obtenidas de la medicin
al paciente.

S
i
g
n
o
s

V
i
t
a
l
e
s

150 40

140 39.5

130 39

120 38.5

110 38

100 37.5

90 37

80 36.5

70 36

60 35.5

50 35

<50
<35

Tensin Arterial

Frec. Respiratoria

Pulsioximetria



Permetro Ceflico

Permetro Abdominal

Puntaje Glasgow

Glicemia Capilar

28.
Tensin
Arterial
Media
(TAM)
Anotar en el espacio y
hora correspondiente la
que se obtiene de la
formula: 2TAD + TAS/3 o
anotar la cifra que
registra el monitor
cardiaco.
29.
Frecuencia
respiratoria
Anotar en cada espacio
la cifra obtenida

S
i
g
n
o
s

V
i
t
a
l
e
s

150 40

140 39.5

130 39

120 38.5

110 38

100 37.5

90 37

80 36.5

70 36

60 35.5

50 35

<50
<35

Tensin Arterial

Frec. Respiratoria

Pulsioximetria



Permetro Ceflico

Permetro Abdominal

Puntaje Glasgow

Glicemia Capilar

30.
Pulsioxi-
metria
Registrar la
saturacin de O2
que marca el
pulso-oximetro,
utilizando el
color de la tinta
correspondiente
al turno.
31.
Presin
Venosa
Central
(PVC)
Anotar la cifra
correspondiente
en centmetros
de agua en el
horario de la
toma.

S
i
g
n
o
s

V
i
t
a
l
e
s

150 40

140 39.5

130 39

120 38.5

110 38

100 37.5

90 37

80 36.5

70 36

60 35.5

50 35

<50
<35

Tensin Arterial

Frec. Respiratoria

Pulsioximetria



Permetro Ceflico

Permetro Abdominal

Puntaje Glasgow

Glicemia Capilar

32. Presin
Intra- Abdominal
Anotar la cifra correspondiente en centmetros de agua en el
horario de la toma.
33. Permetro ceflico Anotar la cifra correspondiente a la medicin en cm. En el
horario correspondiente en los pacientes que este indicado.

S
i
g
n
o
s

V
i
t
a
l
e
s

150 40

140 39.5

130 39

120 38.5

110 38

100 37.5

90 37

80 36.5

70 36

60 35.5

50 35

<50
<35

Tensin Arterial

Frec. Respiratoria

Pulsioximetria



Permetro Ceflico

Permetro Abdominal

Puntaje Glasgow

Glicemia Capilar

34. Permetro abdominal Anotar la cifra correspondiente en cm. En el horario correspondiente en
los pacientes que este indicado.
35. Puntaje de Glasgow Considerando la escala de valoracin anotar en el espacio
correspondiente el puntaje general obtenido de la sumatoria de la
apertura ocular, respuesta motora y respuesta verbal, esto aplica para el
paciente adulto como para el peditrico

S
i
g
n
o
s

V
i
t
a
l
e
s

150 40

140 39.5

130 39

120 38.5

110 38

100 37.5

90 37

80 36.5

70 36

60 35.5

50 35

<50
<35

Tensin Arterial

Frec. Respiratoria

Pulsioximetria



Permetro Ceflico

Permetro Abdominal

Puntaje Glasgow

Glicemia Capilar

ESCALA DE COMA DE GLASGOW Y ESCALA MODIFICADA
Adulto/ mayor 1 ao PUNTAJE Menor 1 ao
Apertura ocular
Respuesta motora
Obedece / espontnea 6 Movimientos espontneos
Flexin anormal / rigidez / decorticacin 3
Flexin anormal / rigidez /
decorticacin
Extensin anormal / descerebracin 2
Extensin anormal /
descerebracin
Respuesta verbal
Palabras inusuales / inadecuada 3 Gritos y llantos persistente
Sonido incomprensible / quejido 2
Gruido, agitacin o
inquietud
Puntaje mximo a otorgar es de 15

36. Glicemia Capilar Anotar la cifra obtenida en el glucmetro en mg/dl
en el horario de la toma segn indicacin

S
i
g
n
o
s

V
i
t
a
l
e
s

150 40

140 39.5

130 39

120 38.5

110 38

100 37.5

90 37

80 36.5

70 36

60 35.5

50 35

<50
<35

Tensin Arterial

Frec. Respiratoria

Pulsioximetria



Permetro Ceflico

Permetro Abdominal

Puntaje Glasgow

Glicemia Capilar

37.
Diagnsticos
de
Enfermera
(Plan de
cuidados)
En este apartado se
registrarn solamente las
etiquetas diagnosticas en
base a la valoracin inicial
realizada considerando la
taxonoma de la NANDA.
En la parte de Intervencin
se considerara la
taxonoma del NIC y el
catlogo de PLACES
autorizado. (Revisar tabla
porta expediente)
F Va F Va
c c
c c
c c
c c
c c
c c
c c
c c
c c
c c
c c
Dieta Dieta Dieta
Horario
Restan:
Mat Vesp Noc
F
MEDICAMENTOS
IAR
IAR
Aplicacin de
Insulina
NPH

38. Prescripcin
mdica
(Ejecucin)
Anotar el tipo de dieta prescrita
con las caloras correspondientes
y circular la hora de ministracin.
F Va F Va
c c
c c
c c
c c
c c
c c
c c
c c
c c
c c
c c
Dieta Dieta Dieta
Horario
Restan:
Mat Vesp Noc
F
MEDICAMENTOS
IAR
IAR
Aplicacin de
Insulina
NPH

F Va F Va
c c
c c
c c
c c
c c
c c
c c
c c
c c
c c
c c
Dieta Dieta Dieta
Horario
Restan:
Mat Vesp Noc
F
MEDICAMENTOS
IAR
IAR
Aplicacin de
Insulina
NPH
39.
Soluciones
Parenterales
y
hemoderiva-
dos
TIPO: Las soluciones,
electrolitos y
hemoderivados se
anotaran iniciando por el
nombre de la solucin,
cantidad y el nombre de
los electrolitos o
medicamentos
agregados a las mismas.
HORA: Anotar y circular
la hora de inicio del
fluido
RESTAN: Registrar el
volumen del fluido
restante.

40. Medicamentos Anotar el nombre genrico del
medicamento
si es antibitico se registrar con
<Tinta Roja>
Posteriormente:
La dosis en (mg, mcg, meq, UI,
etc.)
La Frecuencia indicando el
intervalo de aplicacin
El horario se debe anotar con tinta
correspondiente al turno y circular
en el momento de la aplicacin la
hora.
41. Insulina Se registra en el cuadro
correspondiente a la:
Presentacin de la insulina
La cantidad prescrita
La frecuencia
Por cual va se aplica
Las horas establecidas.
F Va F Va
c c
c c
c c
c c
c c
c c
c c
c c
c c
c c
c c
Dieta Dieta Dieta
Horario
Restan:
Mat Vesp Noc
F
MEDICAMENTOS
IAR
IAR
Aplicacin de
Insulina
NPH

42.
Control de
Lquidos
Registrar la cantidad en
mililitros (ml) de los
ingresos del paciente en el
horario y con la tinta que
corresponde a cada turno.
Para los egresos
igualmente registrar la
cantidad en mililitros (ml)
y se realizara un balance
parcial al final de cada
turno.
43.
Balance
Hdrico
Cada turno realizar el
registro de Ingresos y
egresos, el balance parcial,
y el turno nocturno
realizar el balance de 24
horas.
CONTROL DE LQUIDOS
INGRESOS
Dieta
Sol. Base
Cargas
Med I.V.
Med I.M.
Med
Entrales
EGRESOS
Orina
Evacuacin
Residuo
Gastrico
Vmito
Secreciones
Estomas
Muestras
lab
BALANCE HIDRICO
Bal ance de 24hrs:

44.
Observaciones
de
Enfermera
(Evaluacin)
En este espacio se debe
realizar un resumen del
estado del paciente
considerando sus
necesidades, capacidades,
limitaciones y los cuidados
que el personal de enfermera
realiz incluyendo su plan de
alta. Por ello es importante
que se redacte con letra
legible, sin abreviaturas, sin
faltas de ortografa, con la
tinta correspondiente al turno
y finalmente anotar el nombre
completo de la enfermera y
su firma. Si la paciente fue
ingresado el mismo turno por
diferentes servicios, deben
anotar el nombre y firma de
cada servicio al realizar sus
observaciones.

CONTROL DE LQUIDOS
INGRESOS
Dieta
Sol. Base
Cargas
Med I.V.
Med I.M.
Med
Entrales
EGRESOS
Orina
Evacuacin
Residuo
Gastrico
Vmito
Secreciones
Estomas
Muestras
lab
BALANCE HIDRICO
Bal ance de 24hrs:

45.
Oxigenote-
rapia
En este rubro se anotara lo solicitado
empleando cuando as corresponda la
informacin de programacin del
ventilador o del dispositivo de
aplicacin de oxigeno:
1) DISPOSITIVO DE APLICACIN
DE OXIGENO.- se refiere al
equipo empleado para ministrar
oxigeno que va desde la cnula
nasal (puntas nasales), la
mascarilla facial, la mascarilla
con reservorio, tienda facial,
casco ceflico, Ventilacin
mecnica, etc.
2) FECHA DE COLOCACIN Y /O
RECAMBIO.- se anotara la fecha
de instalacin del dispositivo de
oxigenoterapia.
3) FRACCIN INSPIRADA DE
OXIGENO (FIO2).- Se anota el
rango correspondiente del 21 al
100% NOTA: Prioritariamente se
procura mantener menor al 60%
por el riesgo de toxicidad por
oxigeno.
Hora LMP / Flujo
8
10
12
14
16
18
20
22
24
2
4
6
Vol. corrient e/
presin
FiO2
Fecha de
recambio
Disp. de
aplic. de O2
Modalidad
Frecuencia
PEEP /
CPAP
Nebulizacin con:
(Medicament o)
Asp. de
secresiones
M enor 1 ao
Apert ura ocular
RIESGO DE CA DA )
P ARAM ETRO
A EVALUAR
CALI FI C
ACI N
CRITERIOS
1 Sin respuesta
Respuest a mot ora
limitante
Limitacin fsica 2
Tratamiento
farmacolgico
que implica
riesgo
2
Requiere o inicia
ms medicamentos de
riesgos sealados
Obedece / espontnea
Estado mental
alterado
3
alterado
Sin respuesta
Problemas de
idioma o
socioculturales
2
Habla otro idioma o
dialecto o presenta
comunicacin
Pacientes sin
factores de
riesgo evidentes
1
anteriores pero est
hospitalizado
Respuest a verbal
M ediano
riesgo
ESCALA BRADEN
CRITERIOS
1 2 3 4
Percepcin sensorial
Completamente
ilimitada
dolorosos
Exposicin a la
humedad
Constantemente
hmeda
Hmeda con
frecuencia
Ocasionalmente
hmeda
Deambula
ocasionalmente
Deambula
frecuentemente
Movilidad
Completamente
inmvil
Nutricin Muy pobre
Probablemente
inadecuada
Riesgo de lesin
cutnea
Problema
Problema
potencial
No existe problema
aparente

45.
Oxigeno-
terapia
4) LMITE MXIMO DE PRESIN
/ FLUJO mximo de
inyeccin de oxigeno, se
refiere a la velocidad de
suministro del gas, persigue
regular la relacin inspiracin
expiracin.
5) Modalidad.- Se refiere a la
forma en la que el ventilador
brinda el soporte ventilatorio,
la cual puede ser:
Ventilacin mandatoria
controlada (CMV),
Ventilacin mandatoria asisto-
controlada (CAMV),
Ventilacin mandatoria
intermitente sincronizada
(SIMV),
Ventilacin controlada por
presin (PCV),
Ventilacin por soporte de
presin (PSV)
Hora LMP / Flujo
8
10
12
14
16
18
20
22
24
2
4
6
Vol. corrient e/
presin
FiO2
Fecha de
recambio
Disp. de
aplic. de O2
Modalidad
Frecuencia
PEEP /
CPAP
Nebulizacin con:
(Medicament o)
Asp. de
secresiones
M enor 1 ao
Apert ura ocular
RIESGO DE CA DA )
P ARAM ETRO
A EVALUAR
CALI FI C
ACI N
CRITERIOS
1 Sin respuesta
Respuest a mot ora
limitante
Limitacin fsica 2
Tratamiento
farmacolgico
que implica
riesgo
2
Requiere o inicia
ms medicamentos de
riesgos sealados
Obedece / espontnea
Estado mental
alterado
3
alterado
Sin respuesta
Problemas de
idioma o
socioculturales
2
Habla otro idioma o
dialecto o presenta
comunicacin
Pacientes sin
factores de
riesgo evidentes
1
anteriores pero est
hospitalizado
Respuest a verbal
M ediano
riesgo
ESCALA BRADEN
CRITERIOS
1 2 3 4
Percepcin sensorial
Completamente
ilimitada
dolorosos
Exposicin a la
humedad
Constantemente
hmeda
Hmeda con
frecuencia
Ocasionalmente
hmeda
Deambula
ocasionalmente
Deambula
frecuentemente
Movilidad
Completamente
inmvil
Nutricin Muy pobre
Probablemente
inadecuada
Riesgo de lesin
cutnea
Problema
Problema
potencial
No existe problema
aparente

45.
Oxigeno-
terapia
6) Volumen corriente/
presin.-
Volumen: se refiere a la
cantidad de gas que inyecta
el ventilador, se programa en
un rango de 7 hasta 10
ml/Kgr de peso del paciente y
se selecciona nicamente en
ventiladores de volumen.

Presin: se refiere a la fuerza
con la que el ventilador
inyecta el gas, se selecciona
en los ventiladores de presin
programando una presin
suficiente para dar un
volumen adecuado.

Hora LMP / Flujo
8
10
12
14
16
18
20
22
24
2
4
6
Vol. corrient e/
presin
FiO2
Fecha de
recambio
Disp. de
aplic. de O2
Modalidad
Frecuencia
PEEP /
CPAP
Nebulizacin con:
(Medicament o)
Asp. de
secresiones
M enor 1 ao
Apert ura ocular
RIESGO DE CA DA )
P ARAM ETRO
A EVALUAR
CALI FI C
ACI N
CRITERIOS
1 Sin respuesta
Respuest a mot ora
limitante
Limitacin fsica 2
Tratamiento
farmacolgico
que implica
riesgo
2
Requiere o inicia
ms medicamentos de
riesgos sealados
Obedece / espontnea
Estado mental
alterado
3
alterado
Sin respuesta
Problemas de
idioma o
socioculturales
2
Habla otro idioma o
dialecto o presenta
comunicacin
Pacientes sin
factores de
riesgo evidentes
1
anteriores pero est
hospitalizado
Respuest a verbal
M ediano
riesgo
ESCALA BRADEN
CRITERIOS
1 2 3 4
Percepcin sensorial
Completamente
ilimitada
dolorosos
Exposicin a la
humedad
Constantemente
hmeda
Hmeda con
frecuencia
Ocasionalmente
hmeda
Deambula
ocasionalmente
Deambula
frecuentemente
Movilidad
Completamente
inmvil
Nutricin Muy pobre
Probablemente
inadecuada
Riesgo de lesin
cutnea
Problema
Problema
potencial
No existe problema
aparente

45.
Oxigenoterapia
6) Volumen corriente/ presin.-
Volumen: se refiere a la cantidad de gas
que inyecta el ventilador, se programa
en un rango de 7 hasta 10 ml/Kgr de
peso del paciente y se selecciona
nicamente en ventiladores de
volumen.

Presin: se refiere a la fuerza con la que
el ventilador inyecta el gas, se
selecciona en los ventiladores de
presin programando una presin
suficiente para dar un volumen
adecuado.
Hora LMP / Flujo
8
10
12
14
16
18
20
22
24
2
4
6
Vol. corrient e/
presin
FiO2
Fecha de
recambio
Disp. de
aplic. de O2
Modalidad
Frecuencia
PEEP /
CPAP
Nebulizacin con:
(Medicament o)
Asp. de
secresiones
M enor 1 ao
Apert ura ocular
RIESGO DE CA DA )
P ARAM ETRO
A EVALUAR
CALI FI C
ACI N
CRITERIOS
1 Sin respuesta
Respuest a mot ora
limitante
Limitacin fsica 2
Tratamiento
farmacolgico
que implica
riesgo
2
Requiere o inicia
ms medicamentos de
riesgos sealados
Obedece / espontnea
Estado mental
alterado
3
alterado
Sin respuesta
Problemas de
idioma o
socioculturales
2
Habla otro idioma o
dialecto o presenta
comunicacin
Pacientes sin
factores de
riesgo evidentes
1
anteriores pero est
hospitalizado
Respuest a verbal
M ediano
riesgo
ESCALA BRADEN
CRITERIOS
1 2 3 4
Percepcin sensorial
Completamente
ilimitada
dolorosos
Exposicin a la
humedad
Constantemente
hmeda
Hmeda con
frecuencia
Ocasionalmente
hmeda
Deambula
ocasionalmente
Deambula
frecuentemente
Movilidad
Completamente
inmvil
Nutricin Muy pobre
Probablemente
inadecuada
Riesgo de lesin
cutnea
Problema
Problema
potencial
No existe problema
aparente

45.
Oxigenoterapia
7)Frecuencia.- Cantidad de ciclos
respiratorios por minuto
programados en el ventilador.
8) PEEP/CPAP.- Presin positiva al
final de la expiracin / presin
area positiva continua.
9) Sensibilidad.- Rango de
permisibilidad que se programa en
el ventilador para permitir
ventilacin espontanea.
10) Relacin Inspiracin, expiracin
(I:E).- Fraccin de tiempo en la
que se inhala el gas en
comparacin del tiempo en lo que
este se exhala, lo normal es una
relacin I:E de 1:2.

Hora LMP / Flujo
8
10
12
14
16
18
20
22
24
2
4
6
Vol. corrient e/
presin
FiO2
Fecha de
recambio
Disp. de
aplic. de O2
Modalidad
Frecuencia
PEEP /
CPAP
Nebulizacin con:
(Medicament o)
Asp. de
secresiones
M enor 1 ao
Apert ura ocular
RIESGO DE CA DA )
P ARAM ETRO
A EVALUAR
CALI FI C
ACI N
CRITERIOS
1 Sin respuesta
Respuest a mot ora
limitante
Limitacin fsica 2
Tratamiento
farmacolgico
que implica
riesgo
2
Requiere o inicia
ms medicamentos de
riesgos sealados
Obedece / espontnea
Estado mental
alterado
3
alterado
Sin respuesta
Problemas de
idioma o
socioculturales
2
Habla otro idioma o
dialecto o presenta
comunicacin
Pacientes sin
factores de
riesgo evidentes
1
anteriores pero est
hospitalizado
Respuest a verbal
M ediano
riesgo
ESCALA BRADEN
CRITERIOS
1 2 3 4
Percepcin sensorial
Completamente
ilimitada
dolorosos
Exposicin a la
humedad
Constantemente
hmeda
Hmeda con
frecuencia
Ocasionalmente
hmeda
Deambula
ocasionalmente
Deambula
frecuentemente
Movilidad
Completamente
inmvil
Nutricin Muy pobre
Probablemente
inadecuada
Riesgo de lesin
cutnea
Problema
Problema
potencial
No existe problema
aparente

45.
Oxigenoterapia
11) Nebulizacin con.- se anota el
tipo de medicamento y/o solucin
con el cual se efectan las
nebulizaciones o
micronebulizaciones, en el
recuadro correspondiente a la
hora de aplicacin.
12) Aspiracin de secreciones.- se
anotara la hora de realizacin y se
circulara para notificar que el
procedimiento fue efectuado.

Hora LMP / Flujo
8
10
12
14
16
18
20
22
24
2
4
6
Vol. corrient e/
presin
FiO2
Fecha de
recambio
Disp. de
aplic. de O2
Modalidad
Frecuencia
PEEP /
CPAP
Nebulizacin con:
(Medicament o)
Asp. de
secresiones
M enor 1 ao
Apert ura ocular
RIESGO DE CA DA )
P ARAM ETRO
A EVALUAR
CALI FI C
ACI N
CRITERIOS
1 Sin respuesta
Respuest a mot ora
limitante
Limitacin fsica 2
Tratamiento
farmacolgico
que implica
riesgo
2
Requiere o inicia
ms medicamentos de
riesgos sealados
Obedece / espontnea
Estado mental
alterado
3
alterado
Sin respuesta
Problemas de
idioma o
socioculturales
2
Habla otro idioma o
dialecto o presenta
comunicacin
Pacientes sin
factores de
riesgo evidentes
1
anteriores pero est
hospitalizado
Respuest a verbal
M ediano
riesgo
ESCALA BRADEN
CRITERIOS
1 2 3 4
Percepcin sensorial
Completamente
ilimitada
dolorosos
Exposicin a la
humedad
Constantemente
hmeda
Hmeda con
frecuencia
Ocasionalmente
hmeda
Deambula
ocasionalmente
Deambula
frecuentemente
Movilidad
Completamente
inmvil
Nutricin Muy pobre
Probablemente
inadecuada
Riesgo de lesin
cutnea
Problema
Problema
potencial
No existe problema
aparente

CLASIFICACION DE LAS LESIONES

1.- PRODUCIDAS POR DAO EXTERNO
(Entran todos los traumatismos)

Heridas en general
Contusin
Hematoma o equimosis
Rozadura o escoriacin
Quemaduras
Fracturas
2.- PRODUCIDAS POR DAO DE LA FUNCIN
FISIOLOGICA DE ORGANOS, APARATOS Y SISTEMAS,
TRASTORNOS DE LA SALUD Y PRODUCEN
ENFERMEDAD.
Heridas quirrgicas
Laceraciones (por sujecin inadecuada)
lceras por presin
Lesiones de plexos y nervios (por sujecin
inadecuada )
ESCALA DE CRICHTON (VALORACIN DEL RIESGO DE CADA )
PARAMETRO A
EVALUAR
CALIFICACIN CRITERIOS
Limitacin fsica 2
Presenta cualquier factor de
riesgo sealado como limitante
Estado mental alterado 3
Presenta factores de riesgo para
estado mental alterado
Tratamiento
farmacolgico que
implica riesgo
2
Requiere o inicia tratamiento con
uno o ms medicamentos de
riesgos sealados
Problemas de idioma o
socioculturales
2
Habla otro idioma o dialecto o
presenta problemas que
dificulten la comunicacin
Pacientes sin factores
de riesgo evidentes
1
No presenta ninguna de los
factores de riesgo anteriores
pero est hospitalizado
Escala Puntos Tarjeta
Alto riesgo 4_ 10 Roja
Mediano riesgo 2_3 Amarilla
Bajo riesgo 0-1 Verde
Las cadas son una de
las principales causas de
lesin intrahospitalaria por
lo que se debe valorar en
todo paciente el riesgo de
padecer una cada, que
permita a su vez
implementar las medicas
preventivas
correspondientes, dado el
gran numero de escalas
existentes para valorar
esta situacin se
empleara la escala de
Crichton, como instruye la
CPE en el protocolo para
la prevencin de cadas.
ESCALA DE BRADEN.
VALORACIN RIESGO DE LCERA POR PRESIN
PARMETRO 1 2 3 4 CRITERIOS
Percepcin sensorial
Completamente
ilimitada
Capacidad de respuesta a
estmulos dolorosos
Exposicin a la humedad
Constantemente
hmeda
Hmeda con
frecuencia
Ocasionalmente
hmeda
Deambula
ocasionalmente
Deambula
frecuentemente
Movilidad
Completamente
inmvil
Nutricin Muy pobre
Probablemente
inadecuada
Riesgo de lesin cutnea Problema
Problema
potencial
No existe problema
aparente
PUNTOS Y CDIGO PARA LA CLASIFICACIN DE RIESGO DE LCERAS
Escala Puntos Tarjeta
Riesgo alto < 12 Roja
Riesgo moderado De 13-14 Amarilla
La Escala de Braden
consta de seis
subescalas:

Percepcin sensorial
Exposicin de la piel a
la humedad
Actividad fsica
Movilidad
Nutricin
Roce y
Peligro de lesiones
cutneas,

Con una definicin
exacta de lo que se
debe interpretar en cada
uno de los apartados de
estos subndices.

Los tres primeros
subndices miden
factores relacionados
con la exposicin a la
presin intensa y
prolongada

Mientras que los otros
tres estn en relacin
con la tolerancia de los
tejidos a la misma
La Escala Visual Analgica (VAS), ideada por Scott Huskinson en 1976,
consiste en una lnea de 10 cm que representa el espectro continuo de la
experiencia dolorosa.

La lnea puede ser vertical u horizontal y termina en ngulo recto en sus
extremos. Slo en los extremos aparecen descripciones, no dolor en un
extremo y el peor dolor imaginable en el otro, con sin ninguna otra
descripcin a lo largo de la lnea.

Su principal ventaja estriba en el hecho de que no contienen nmeros o palabras
descriptivas. Al paciente se le pide que indique sobre una lnea contina la
intensidad de su sensacin dolorosa en relacin con los dos extremos de la
misma.
[1]

ESCALA DE COMA DE GLASGOW Y ESCALA MODIFICADA
Adulto/ mayor 1 ao PUNTAJE Menor 1 ao
Apertura ocular
Respuesta motora
Obedece / espontnea 6 Movimientos espontneos
Flexin anormal / rigidez / decorticacin 3
Flexin anormal / rigidez /
decorticacin
Extensin anormal / descerebracin 2
Extensin anormal /
descerebracin
Respuesta verbal
Palabras inusuales / inadecuada 3 Gritos y llantos persistente
Sonido incomprensible / quejido 2 Gruido, agitacin o inquietud
Puntaje mximo a otorgar es de 15
ETIQUETAS DIAGNSTICAS (NANDA 2009-2011)
DOMINIO 1:PROMOCIN DE LA SALUD
CLASE 2: Gestin de la salud
Gestin ineficaz de la propia salud
Gestin ineficaz del rgimen teraputico familiar
Mantenimiento ineficaz de la salud
Deterioro del mantenimiento del hogar
Disposicin para mejorar la gestin de la propia salud
Disposicin para mejorar la nutricin
Disposicin para mejorar el estado de inmunizacin
Descuido personal
DOMINIO 2: NUTRICIN
Clase 1: Ingestin
Patrn de alimentacin ineficaz del lactante
Deterioro de la deglucin
Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades
Desequilibrio nutricional: ingesta superior a las necesidades
Riesgo de desequilibrio nutricional: ingesta superior a las necesidades
Clase 4: Metabolismo
Riesgo de deterioro de la funcin heptica
Riesgo de nivel de glucemia inestable
Ictericia neonatal
Clase 5. Hidratacin
Dficit de volumen de lquidos
Riesgo de dficit de volumen de lquidos
Exceso de volumen de lquidos
Disposicin para mejorar el equilibrio de lquidos
Riesgo de desequilibrio electroltico
Riesgo de desequilibrio de volumen de lquidos
DOMINIO 3: ELIMINACION E INTERCAMBIO
Clase 1: Funcin urinaria
Deterioro de la eliminacin urinaria
Retencin urinaria
Incontinencia urinaria funcional
Incontinencia urinaria de esfuerzo
Incontinencia urinaria de urgencia
Incontinencia urinaria refleja
Riesgo de incontinencia urinaria de urgencia
Disposicin para mejorar la eliminacin urinaria
Incontinencia urinaria por rebosamiento
Clase 2: Funcin gastrointestinal
Incontinencia fecal
Diarrea
Estreimiento
Riesgo de estreimiento
Estreimiento subjetivo
Motilidad gastrointestinal disfuncional
Riesgo de motilidad gastrointestinal disfuncional
Clase 4: Funcin respiratoria
Deterioro del intercambio de gases
Limpieza ineficaz de las vas areas
Deterioro de la ventilacin espontnea
DOMINIO 4: ACTIVIDAD /REPOSO
Clase 1. Reposo/Sueo
Depravacin de sueo
Disposicin para mejorar el sueo
Insomnio
Trastornos del patrn de sueo
Clase 2: Actividad / ejercicio Riesgo de sndrome de desuso
Deterioro de la movilidad fsica
Deterioro de la movilidad en la cama
Deterioro de la movilidad en silla de ruedas
Deterioro de la habilidad para la traslacin
Deterioro de la ambulacin
Dficit de actividades recreativas
Retraso en la recuperacin quirrgica
Clase 3: Equilibrio de la energa
Perturbacin de campo de energa
Fatiga
Clase 4: Respuestas cardiovasculares / pulmonares
Disminucin de gasto cardiaco
Deterioro de la ventilacin espontnea
Patrn respiratorio ineficaz
Intolerancia a la actividad
Riesgo de intolerancia a la actividad
Respuesta ventilatoria disfuncional al destete
Riesgo de disminucin de la perfusin tisular cardiaca
Riesgo de perfusin tisular cerebral ineficaz
Riesgo de perfusin gastrointestinal ineficaz
Riesgo de perfusin renal ineficaz
Perfusin tisular perifrica ineficaz
Riesgo de shock
Riesgo de sangrado
Clase 5: Autocuidado
Dficit de autocuidado: vestido
Dficit de autocuidado: bao
Dficit de autocuidado: alimentacin
Dficit de autocuidado: uso de inodoro
Disposicin para mejorar el autocuidado
Sedentarismo

DOMINIO 5. PERCEPCIN/COGNICIN
Clase 1: Atencin Desatencin unilateral
Clase 2: Orientacin
Sndrome de deterioro en la interpretacin del
entorno
Vagabundeo
Clase 3: Sensacin / percepcin
Trastorno de la percepcin sensorial (especificar
visual, auditiva, gustativa, tctil, olfatoria
Clase 4: Cognicin
Conocimientos deficientes
Disposicin para mejorar los conocimientos
Confusin aguda
Confusin crnica
Deterioro de la memoria
Trastorno de los procesos de pensamiento
Disposicin para mejorar la toma de decisiones
Riesgo de confusin aguda
Planificacin ineficaz de las actividades
Clase 5: Comunicacin
Deterioro de la comunicacin verbal
Disposicin para mejorar la comunicacin
DOMINIO 6: AUTOPERCEPCION
Clase 1: Autoconcepto
Trastorno de la identidad personal
Impotencia
Riesgo de impotencia
Desesperanza
Riesgo de soledad
Disposicin para mejorar el autoconcepto
Disposicin para mejorar el poder
Riesgo de compromiso de la dignidad
humana
Disposicin para mejorar la esperanza
Clase 2: Autoestima
Baja autoestima crnica
Baja autoestima situacional
Riesgo de baja autoestima situacional
Clase 3. Imagen Corporal Trastorno de la imagen corporal
DOMINIO 7: ROL/RELACIONES
Clase 1: Roles de cuidador
Cansancio de rol de cuidador
Riesgo de cansancio del rol de cuidador
Deterioro parental
Riesgo de deterioro parental
Disposicin para mejorar el rol parental
Clase 2: Relaciones Familiares
Interrupcin de los procesos familiares
Disposicin para mejorar los procesos familiares
Procesos familiares disfuncionales
Riesgo de deterioro de la vinculacin
Clase 3: Desempeo de rol
Lactancia materna eficaz
Lactancia materna ineficaz
Interrupcin de la lactancia materna
Desempeo ineficaz de rol
Conflicto de rol parental
Deterioro de la interaccin social
Disposicin para mejorar las relaciones
DOMINIO 8: SEXUALIDAD
Clase 2: Funcin sexual
Disfuncin sexual
Patrn sexual ineficaz
Clase 3: Reproduccin
Disposicin para mejorar el
proceso de maternidad
Riesgo de alteracin de la
diada materno/fetal
DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRS
Clase 1: Respuesta postraumtica
Sndrome de estrs del traslado
Riesgo de sndrome de estrs del traslado
Sndrome traumtico de la violacin
Sndrome postraumtico
Riesgo de sndrome postraumtico
Clase 2: Respuesta de afrontamiento
Temor
Ansiedad
Ansiedad ante la muerte
Afliccin crnica
Negacin ineficaz
Afrontamiento ineficaz
Afrontamiento familiar inacapacitante
Afrontamiento familiar comprometido
Afrontamiento defensivo
Afrontamiento ineficaz de la comunidad
Disposicin para mejorar el afrontamiento
Disposicin para mejorar el afrontamiento familiar
Disposicin para mejorar el afrontamiento de la comunidad
Riesgo de duelo complicado
Estrs por sobrecarga
Tendencia a adoptar conductas de riesgo para la salud
Duelo
Duelo complicado
Deterioro de la capacidad de recuperacin personal
Riesgo de compromiso de la capacidad de recuperacin personal
Disposicin para mejorar la capacidad de recuperacin personal
Clase 3: Estrs neuro-comportamental
Disreflexia autnoma
Riesgo de disreflexia autnoma
Conducta desorganizada del lactante
Riesgo de conducta desorganizada del lactante
Disposicin para mejorar la organizacin de la conducta del lactante
Disminucin de la capacidad adaptativa intracraneal
DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES
Clase 1: Valores Disposicin para mejorar la esperanza
Clase 2: Creencias
Disposicin para mejorar el bienestar
espiritual
Disposicin para mejorar la esperanza
Clase 3: Valores / Creencias /
Congruencia de las acciones
Sufrimiento espiritual
Riesgo de sufrimiento espiritual
Incumplimiento
Riesgo de deterioro de la religiosidad
Deterioro de la religiosidad
Disposicin para mejorar la religiosidad
Sufrimiento moral
Disposicin para mejorar la toma de
decisiones
DOMINIO 11. SEGURIDAD/PROTECCION
Clase 1: Infeccin
Riesgo de infeccin
Clase 2: Lesin Fsica
Deterioro de la mucosa oral
Riesgo de lesin
Riesgo de lesin postural perioperatoria
Riesgo de cada
Riesgo de traumatismo
Deterioro de la integridad cutnea
Riesgo de deterioro de la integridad cutnea
Riesgo de integridad tisular
Deterioro de la denticin
Riesgo de asfixia
Riesgo de aspiracin
Limpieza ineficaz de las vas areas
Riesgo de disfuncin neurovascular perifrica
Proteccin ineficaz
Riesgo de sndrome de muerte sbita del lactante
Riesgo de traumatismo vascular
Clase 3:Violencia
Riesgo de automutilacin
Automutilacin
Riesgo de violencia dirigida a otros
Riesgo de violencia auto dirigida
Riesgo de suicidio
Clase 4: Peligros del entorno
Riesgo de intoxicacin
Riesgo de contaminacin
Contaminacin
Respuesta alrgica al ltex
Riesgo de respuesta alrgica al ltex
Clase 5: Termorregulacin
Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal
Termorregulacin ineficaz
Hipotermia
Hipertermia
DOMINIO 12: CONFORT
Clase 1: Confort fsico
Dolor agudo
Patrn sexual ineficaz
Nuseas
Disposicin para mejorar el confort
Disconfort
Clase 2: Confort del entorno
Aislamiento social
Disconfort
DOMINIO 13: CRECIMIENTO / DESARROLLO
Clase 1: Crecimiento
Retraso en el crecimiento y desarrollo
Riesgo de crecimiento desproporcionado
Deterioro generalizado del adulto
Clase 2: Desarrollo
Retraso en el crecimiento y desarrollo
Riesgo de retraso en el desarrollo
GRACIAS
POR SU
ATENCIN

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