EIP

Materia: Ciruga II
Docente:
Estudiante:






2014
Universidad Catlica Boliviana
San Pablo
DEFINICIN
La Salpingitis o tambin llamado Enfermedad
Inflamatoria Plvica comprende un cuadro infeccioso
que compromete el tero, trompas de Falopio, ovarios
y/o peritoneo plvico


TERO


rgano piriforme que ocupa la porcin
central de la cavidad plvica,
Dimensiones: 6 a 8cm. X 4cm. X 3cm.

TIENE TRES PORCIONES:

Cuerpo: Orientado hacia el pubis
Cuello: Orientado hacia el cccix, se
contina con la vagina.
Istmo: Es la zona de unin entre cuerpo y
cuello. Forman un Angulo de 120.
Posicin normal: Anteversoflexin

La angulacin de los ejes del cuerpo y el
cuello recibe el nombre de versin.
Utero hacia ventral: anteversoflexin.
Utero en el eje de la pelvis: intermedio
Utero hacia dorsal: retroversoflexin.
TERO
RELACIONES
Ant: Vejiga. Separados por el
fondo de saco vesicouterino
.
Post: Recto. Separados por el
fondo de saco rectouterino

Sup.: El fondo uterino rebasa
aprox. 3cm del estrecho
superior de la pelvis. Contacta
con las asas intestinales

Inf: Se continua con la porcin
extravaginal del cuello.
CUELLO UTERINO O CERVIX


Corresponde al extremo inferior del
tero.
La insercin de la vagina se efecta en
la unin de sus 2/3 superiores y su 1/3
inferior.
Posee dos orificios: oci y oce. Y
entremedio el canal endocervical.

Porciones:
-Supravaginal o extravaginal:
Ant: vejiga unidos por tejido celular laxo.
Post: recto
Lat.: Lig. Ancho y plexos venosos
-Intravaginal ( hocico de tenca).
Su vrtice se encuentra perforado por
un orificio que condice a la cavidad
uterina, el cual presenta dos labios,
superficie regular, rosada y firme.

CUELLO UTERINO
Endocervix
- Epitelio cilndrico
simple.
- Forma glndulas
- Puede prolongarse
hasta la superficie del
hocico de tenca y
sobrepasar el oce
(ectropion)
Exocervix
- Epitelio pavimentoso
estratificado.
- Puede prolongarse al
interior del cuello
uterino (entropion)

Unin de los dos epitelios: zona de transformacin
Tubas uterinas (trompas de Falopio)


Miden 10 a 12 cm. de largo

Se dividen en 4 porciones:


Porcin uterina
(porcin intramural)

Istmo

Porcin ampular

Pabelln o infundbulo
Ostio abdominal (ostium)
Franjas del pabelln (fimbrias)
ARTERIA TUBOOVARICA
Rama colateral de la Aorta Abdominal.
Recorre la cara anterior del psoas y la fascia iliaca, cruzando al
urter y a la art.Ilaca Ext. por su cara anterior.
Se introduce en el ligamento suspensorio del ovario (lig
infundbulopelvico) y accede al rgano por su extremo externo.
Ramas: Arteria tubaria externa. Ramas accesorias para el
ligamento ancho y el urter. Arteria ovrica.
se anastomosan con la tubaria interna de la hipogstrica.

ARTERIA UTERINA
PORCIONES

Descendente: En relacin con el
msculo obturador interno, por
fuera del ureter.
Transversal: Cruza por delante
del urter en la base del
parametrio a 2cm.del istmo
uterino.
Cayado: En relacin con el fondo
de saco lateral de la vagina.
Porcin ascendente laterouterina.


Ramas colaterales: ureterales,
vsicovaginales, crvicovaginal.
Ramas uterinas: arciformes,
radiadas, basales, espiraladas.

Ramas terminales: arteria tubaria
interna ( se anastomosa con la
tubaria externa rama de la
tuboovrica contribuyendo con la
irrigacin de las trompas uterinas).
TROMPAS UTERINAS
Pares, 10-12 cm., 4
segmentos: infundbulo,
ampola, istmo, porcin
intramural.
3 capas:
Serosa: mesotelio
Muscular: m. liso 2 capas
Mucosa: ECS c/ c.
ciliadas o no con control
hormonal.
Transporte bidireccional
EPIDEMIOLOGIA
Anualmente se presentan 3-9 casos de EPI aguda por 1.000
mujeres entre los 15 y los 44 aos.
En Estados Unidos, se estima que representa anualmente
alrededor de 2.5 millones de consultas ambulatorias, 200 mil
internaciones y 150 mil procedimientos quirrgicos
Es la causa ginecolgica ms frecuente de visitas a la sala
de emergencia (350 mil / ao) e involucra un gasto total de
ms de 5 mil millones de dlares anuales.

>100.000/ao sufren infertilidad por EPI

Esta patologa es ms frecuente entre la 2da y la
3ra dcadas de la vida con una alta incidencia.
(25% a 50%) en nulpara.
Deja en muchas ocasiones secuelas tales como:
Infertilidad
Algia plvica crnica.
Aumento de las incidencias de embarazo ectpico
Elevacin de la morbimortalidad de las mujeres en
edad frtil.
Cualquier mujer puede contraer un EIP, sobre todo
las mujeres promiscuas.
ETIOLOGA
La EIP es la complicacin ms frecuente de las
enfermedades de transmisin sexual bacteriana.
Suele ser polimicrobiana. Patgenos ms frecuentes:
Neisseria Gonorrhoea
Chlamydia Trachomatis
Patogenia Microbiana

1.Microorganismos de trasmisin sexual :
-Neisseria Gonorrhoeae
-Clamydia trachomatis
2.Patgenos respiratorios :
-Hemophilus influenzae
-Estreptococo pigeno
-Estreptococo pneumoniae.
3.Microorganismos endgenos:
(Microorganismos de la vaginosis bacteriana)
-Preptoestreptococo
-Mycoplasma hominis ,el T-mycoplasma urealyticum y el Fermentans.
4. Microorganismos intestinales:
-Bacteroides fragilis.
-Escherichia coli.
AGENTES PATGENOS
N. GONORRHOEAE
Cpsula . Sensible a cidos grasos. Oxida glucosa.
Reservorio humano.
Factores de patogenicidad:
Pili: serotipos. Adhesinas. (resistencia)
Endotoxina.
Protenas de membrana externa:
I porina: antignica. Resistencia a la actividad bactericida
del suero. Variaciones Ag.
II opacidad: Adherencia. Sensibilidad a la accin
bactericida del suero.
Ig A proteasa
Cpsula.


PATOGENIA
Transmisin: sexual, perinatal.
Infeccin localizada. Bacteriemia y diseminacin.
Mecanismo: Adherencia.Invasin epitelio
cilndrico----Multiplicacin intracelulartejido
submucoso-reaccin inflamatoria.
Infeccin sin tto: Inflamacin crnica y fibrosis.
PATOGENIA NEISSERIA GONORRHOEAE (EIP)
Microorganismo permanece localizado en el crvix y se
desplaza a la cavidad uterina en la fase media del ciclo
menstrual.

Las bacterias proliferan en la cavidad uterina durante la
menstruacin y su ascenso es facilitado por la menstruacin
retrgrada.

El gonococo inicialmente no es destruido por anticuerpos y
es opsonizado cuando alcanza el tracto genital superior.
PATOGENIA NEISSERIA GONORRHOEAE (EIP)
La lesin ms importante se observa en trompas y es
mediada por componentes de la superficie del gonococo
(lipopolisacridos).

La trompa evoluciona con exudado purulento en la luz
tubrica, el cual pasa fcilmente a cavidad peritoneal.
CHLAMYDIA TRACHOMATIS
Microorganismo intracelular obligado que infecta
principalmente las mucosas de cerviz, recto, garganta, uretra
y conjuntiva, transmitidas por medio de secreciones
infectadas.

Es el patgeno de transmisin sexual ms comn y
difundido en pases desarrollados y en desarrollo; y es la
causa bacteriana ms frecuente de dichas enfermedades.



PATOGENIA CHLAMYDIA TRACHOMATIS
Experimentalmente se ha comprobado que la lesin no
siempre es causada por replicacin bacteriana.

Lesin es provocada por alteracin de la inmunidad mediada
por anticuerpos y complemento.

Cuello uterino es el sitio ms comn de infeccin por
Chlamydia.

Microorganismo compromete la integridad del epitelio
cilndrico endocervical.
Ciclo de Vida: Formas de desarrollo
Ciclo bifsico: Existen distintas formas de desarrollo:
Cuerpo Elemental ( CE) Cuerpo Reticulado (CR)
Inf ectivo No Inf ectivo
No se replica Replicacin por fisin binaria
Metablicamente inactivos Metablicamente activos
Tamao 0,2-0,3 micrones 0,5-1,6 micrones
La rigidez de su membrana
permite la sobrevida fuera de la
clula

Existe 3ra Forma, Persistente (In Vitro): Cuerpos Reticulares anormales.
Ciclo de Vida
1) Unin del Cuerpo Elemental a la clula husped promoviendo la
entrada en la vescula fagoctica de la clula del husped.
El CE sufre una reorganizacin morfolgica para dar un cuerpo
reticular. Duracin 8-10hs
Replicacin del CR dentro del endosoma en crecimiento que se
hace visible como una microcolonia (inclusin clamidial)
Luego de un perodo de crecimiento y replicacin los CR se
reorganizan en CE.
Lisis celular o exocitosis.
2)
3)
4)
5)
Duracin total del ciclo 48-72hs, segn la cepa, huesped y
condiciones ambientales.
Ciclo de Vida
Cuerpo
Elemental
Vacuola
Nucleo
Clula
Cuerpo
Reticular
Husped
Conversion de cuerpos
reticulados en cuerpos
elementales
Liberacin
1 Ciclo = 48 - 72 hs
Replicacion por
fisin binaria
Ingreso
Diferenciacion a
cuerpo reticulado
(8 a 10 hs)
Entrada dentro de vacuola

Forma Persistente
FACTORES DE RIESGO
Edad inferior a 25 aos
Mltiples compaeros sexuales
ITS
No utilizacin de mtodos de barrera
Historia previa de EIP
Historia de vaginosis cervicitis
FACTORES DE RIESGO
DIU, slo tienen relacin con la EPI en los 3 meses
posteriores a la insercin por la manipulacin.
Abortos
Instrumentacin uterina, ciruga cervical
Trmino de embarazo
FACTORES DE RIESGO
(SIN EVIDENCIA CIENTFICA)
Situacin socioeconmico baja
Bajo nivel educacional
Raza
Estado civil
Vivir en medio urbano
Coitos frecuentes y/o durante la menstruacin
Duchas vaginales
Tabaquismo
FISIOPATOLOGA
CUADRO CLNICO
Dolor que se localiza en hipogastrio
Se irradia a fosas iliacas, posiblemente a fosas
lumbares
Tipo: Continuo
Intensidad: Moderado a Intenso
Factores agravantes: Coito, cambios de posicin y
maniobra de Valsalva
Factores

CUADRO CLNICO
Dolor con tendencia a localizarse en los cuadrantes
inferiores del abdomen (90%)
Flujos vaginales de caractersticas anormales
(cambio de olor, color o cantidad)
Dispareunia (coito doloroso)
Perodos menstruales ms prolongados y/o ms
profusos
Retorcijones o manchado a lo largo del mes
Cansancio, debilidad
CUADRO CLNICO
Tambin puede encontrarse:
Fiebre
Vmitos, nuseas
Disuria
Dolor a la movilizacin del cuello
Dolor anexial en la exploracin vaginal bimanual

INDICACIONES DE INTERNACIN
Imposibilidad de tomar y/o tolerar
tratamiento por va oral
Diagnstico clnico incierto sin poder excluir
otras patologas
Mal estado general
Inmunocompromiso
Absceso tubo-ovrico
Falta de respuesta al tratamiento
ambulatorio a las 72 h
Embarazo
RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO
Reposo
Abstinencia sexual
Reevaluacin a las 48 a 72 h o antes si la
condicin del paciente empeora
Tratamiento concomitante de los contactos
sexuales de los ltimos 2 meses.
INDICACIN DE CIRUGA
Presencia de coleccin tubo-ovrica que
aumenta de tamao
Paciente que no mejora clnicamente en las
primeras 72 h de tratamiento parenteral
Sospecha de ruptura del absceso
Signos clnicos de sepsis
DIAGNSTICO
El diagnstico de la EPI es considerado en la actualidad un
problema clnico de difcil solucin, debido a la diversidad de
sntomas y signos que pueden presentar las mujeres con
esta entidad
Se han adoptado los siguientes criterios clnicos para el
diagnstico de la EIP:


CRITERIOS
ESTADIOS DE EPI

Estadios de la E.I.P.A:

Estadio I: Salpingitis aguda sin pelvi peritonitis.
Estadio II: Salpingitis aguda con pelvi peritonitis.
Estadio III: Salpingitis con formacin de absceso tubo ovrico.
Estadio IV: Rotura de abscesos tubricos
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
TRATAMIENTO
Paciente Ambulatoria
Ceftriaxona 250 mg IM (dosis nica) + doxiciclina 100 mg VO
(2 veces/da) por 14 das, con o sin metronidazol 500 mg VO
(2 veces/da) por 14 das.
Alternativa: otra cefalosporina de 3ra generacin por va
parenteral (cefotaxima, ceftizoxima) + doxiciclina 100 mg VO
(2 veces/da) por 14 das, con o sin metronidazol 500 mg VO
(2 veces/da) por 14 das.
Si la terapia con cefalosporinas de 3ra generacin no es
factible, se utiliza un rgimen con fluoroquinolonas:
levofloxacina 500 mg (1 dosis diaria VO) por 14 das
ofloxacina 400 mg VO (2 veces/da) por 14 das, con o sin
metronidazol 500 mg VO (2 veces/da) por 14 das.
TRATAMIENTO
Paciente Hospitalizada
Rgimen A: Cefoxitina 2 g IV cada 6 h ms doxiciclina 100 mg VO
cada 12 h, hasta 24 h despus de la mejora clnica. Luego se deber
continuar con doxiciclina hasta completar 14 das de tratamiento.
Rgimen B: Clindamicina 900 mg IV cada 8 h + gentamicina IV o IM
(2 mg/kg), seguida por una dosis de mantenimiento de 1.5 mg/kg/da
cada 8 h
Alternativa al rgimen parenteral: ampicilina/sulbactam 3 g IV cada 6 h +
doxiciclina 100 mg VO cada 12 h
Cuando exista absceso tubo-ovrico se prefiere la clindamicina oral a la
doxiciclina para completar el tratamiento, ya que brinda mejor cobertura
para anaerobios.
Alternativas: debido a la induccin de beta lactamasas que produce la
cefoxitina, algunos recomiendan evitarla en internacin y proponen un
esquema con ofloxacina 400 mg IV cada 12 h levofloxacina IV 500 mg
una vez por da + metronidazol 500 mg cada 8 h.
TRATAMIENTO
Seguimiento
Las pacientes sometidas a tratamiento oral o parenteral
deben ser reevaluadas a las 48 a 72 h de iniciado el
tratamiento, en bsqueda de criterios de mejora
(disminucin del dolor y tensin abdominal y a la movilidad
del cuello uterino).
Luego de 4 a 6 semanas de finalizado el tratamiento,
algunos autores sugieren realizar cultivo para Chlamydia y
gonococo para documentar la cura. Se pesquisan otras ITS.
PRONOSTICO
El 12 % de las pacientes repiten el episodio
.
El 6% puede presentar esterilidad de causa
tubrica , que puede ascender a 18 % si
tienen una nueva E.I.P.A. y llegar al 40 % si
se repite en 3 ocasiones .
En aproximadamente el 25 % de los
embarazos ectpicos hay antecedentes de
E.I.P.A y en casi el 50 % puede demostrarse
una salpingitis silenciosa.
Entre el 16 y18 % evolucionan hacia la
forma crnica de la enfermedad
BIBLIOGRAFIA
Daisy Hernndez Durn; Orlando Daz Mitjans. Enfermedad
Inflamatoria Pelvica. 2010 [citado 29 Mar. 2014]; [Aprox. 22p].
Disponible en: http://scielo.sld.cu/pdf/gin/v36n4/gin15410.pdf
Pedro Saona Ugarte. Enfermedad Pelvica Inflamatoria:
Diagnostico y Complicaciones 2007. [citado 29 Mar. 2014];
Rev Per Ginecol Obste. 53 (6) [Aprox. 6p]. Disponible en:
http://sisbib.unmsm.edu.pe/bvrevistas/ginecologia/vol53_n4/p
df/a04v53n4.pdf
Secretaria de Salud del Estado de Mxico.
[http://salud.edomexico.gob.mx/]. Mxico D.F: ISEM. C 2004
[actualizado 2004 Dic 15; citado 2014 Mar 28]. [Aprox. 4p].
Disponible en:
http://salud.edomexico.gob.mx/html/doctos/ueic/educacion/enf
e_pelv_infl.pdf