JAMINAN KESEHATAN NASIONAL DAN

BPJS KESEHATAN



www.bpjs-kesehatan.go.id

Disampaikan Pada Sosialisasi
Pemberian Informasi Langsung
)
SANTY PARULIAN, MARS

Kepala Unit Manajemen Pelayanan Kesehatan
PrimerBPJS Kesehatan Cabang Utama Bogor
BPJS KESEHATAN
Agenda
Pengantar
Kepesertaan
Iuran
Manfaat Jaminan Kesehatan
Koordinasi Manfaat
Fasilitas Kesehatan
Komparasi Askes dan BPJS Kesehatan
BPJS KESEHATAN

PENGANTAR

I
BPJS KESEHATAN
Sistem Jaminan Sosial Nasional
Standar minimal Jaminan Sosial (Tunjangan kesehatan, tunjangan
sakit, tunjangan pengangguran, tunjangan hari tua, tunjangan
kecelakaan kerja, tunjangan keluarga, tunjangan persalinan,
tunjangan kecacatan, tunjangan ahli waris
Konvensi ILO 102
tahun 1952
Setiap orang berhak atas Jaminan Sosial yang memungkinkan
pengembangan dirinya secara utuh sebagai manusia yang
bermanfaat".
Pasal 28 H ayat 3
UUD 45
"Negara mengembangkan sistem jaminan sosial bagi seluruh
rakyat dan memberdayakan masyarakat yang lemah dan tidak
mampu sesuai dengan martabat kemanusiaan".
Pasal 34 ayat 2
UUD 45
Hak konstitusional setiap orang Wujud tanggung jawab negara
+
Mewujudkan masyarakat Indonesia yang mandiri, maju, adil dan makmur
BPJS KESEHATAN
1 JANUARI 2014, PT ASKES (PERSERO) MENJADI BPJS KESEHATAN
UU SJSN dan UU BPJS
DASAR HUKUM
PERATURAN PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 12 TAHUN 2013, TENTANG JAMINAN KESEHATAN
PERATURAN PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 111 TAHUN 2013
TENTANG PERUBAHAN ATAS
PERATURAN PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 12 TAHUN 2013, TENTANG JAMINAN KESEHATAN
PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIANO. 101 TAHUN 2012
TENTANG PENERIMA BANTUAN IURAN
PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA NO. 86 TAHUN 2013
TENTANG TATA CARA PENGENAAN SANKSI ADMINISTRATIF KEPADA PEMBERI
KERJA SELAIN PENYELENGGARA NEGARA DAN SETIAP ORANG, SELAIN
PEMBERI KERJA, PEKERJA, DAN PENERIMA BANTUAN IURAN DALAM
PENYELENGGARAAN JAMINAN SOSIAL
BPJS KESEHATAN
Kegotong-royongan
Nirlaba
Keterbukaan
Kehati-hatian
Akuntabilitas
Portabilitas
Kepesertaan wajib
Dana amanat
Hasil pengelolaan dana
digunakan seluruhnya
untuk pengembangan
program dan sebesar-
besarnya untuk
kepentingan peserta
9 Prinsip
Jaminan
Kesehatan
Jaminan
Kecelakaan Kerja
Jaminan Hari Tua
Jaminan Pensiun
Jaminan
Kematian
5 Program
Kemanusiaan
Manfaat
Keadilan sosial
bagi seluruh
rakyat
Indonesia
3 Azas
Sistem Jaminan Sosial Nasional
JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL
8
Kepesertaan
Wajib bagi
seluruh (100%)
penduduk
Non Profit
Manfaat
Komprehensif
Sosial
Kepesertaan
Sukarela
Profit
Manfaat sesuai
dgn premi yg
dibayarkan
Komersial
PERBEDAAN ASURANSI SOSIAL & KOMERSIAL
TUGAS BPJS
Melakukan pendaftaran/penerimaan peserta
Memungut dan mengumpulkan iuran dari Peserta dan
Pemberi Kerja
Menerima bantuan iuran dari Pemerintah
Mengelola Dana Jaminan Sosial untuk kepentingan Peserta
Mengumpulkan dan mengelola data peserta Program
Jaminan Sosial
Membayarkan manfaat/membiayai pelkes sesuai ketentuan
Program Jaminan Sosial
Memberikan informasi mengenai penyelenggaraan
Program Jaminan Sosial kepada Peserta dan masyarakat
BPJS Kesehatan

WEWENANG BPJS
Menagih pembayaran iuran
Menempatkan Dana Jaminan Sosial untuk investasi Jangka
Panjang/Pendek
Melakukan pengawasan dan pemeriksaan atas kepatuhan Peserta
dan Pemberi Kerja dlm memenuhi kewajibannya
Membuat kesepakatan dgn faskes mengenai pembayaran mengacu
pada standar tarif
Membuat/menghentikan kontrak dgn faskes
Mengenakan sanksi administratif thd Pekerja dan Pemberi Kerja
Melaporkan Pemberi Kerja kpd instansi berwenang mengenai
ketidakpatuhan terkait iuran dan kewajiban lainnya
Melakukan kerja sama dgn pihak lain dlm rangka penyelenggaraan
program Jaminan Sosial

BPJS Kesehatan

BPJS KESEHATAN
ASKES
2013 2014 - 2019
PERTANYAANNYA: SIAPAKAH
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN?
Jawabannya: PT Askes (Persero) yang BERTRANSFORMASI
Menjadi BPJS Kesehatan Per 1 Januari 2014
CAKUPAN
SEMESTA 2019
Badan Hukum PRIVATE
Di bawah Menteri BUMN
Semula Hanya Untuk Jaminan
Kesehatan PNS dan Pensiunan
TNI/POLRI + Prts Kem + Vet
Badan Hukum PUBLIK
Langsung Bertanggung Jawab Kepada PRESIDEN
Untuk Mengelola Jaminan Kesehatan
SELURUH RAKYAT INDONESIA
JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL
12
KEWAJIBAN PESERTA

a. Membayar iuran

b. Melaporkan data
kepesertaannya kepada
BPJS Kesehatan dgn
menunjukkan identitas
Peserta pd saat pindah
domisili &/atau pindah
kerja.



HAK PESERTA

a. Memperoleh identitas
Peserta

b. Memperoleh manfaat
pelayanan kesehatan di
fasilitas kesehatan yg
bekerjasama dgn BPJS
Kesehatan

HAK DAN KEWAJIBAN PESERTA
JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL
13
MASA BERLAKU KEPESERTAAN
Selama peserta membayar iuran sesuai dgn kelompok
peserta.
Bila peserta tdk membayar iuran atau meninggal
dunia maka status kepesertaannya akan hilang.
Ketentuan lebih lanjut akan diatur oleh Peraturan
BPJS
BPJS KESEHATAN

KEPESERTAAN JAMINAN KESEHATAN

II
BPJS KESEHATAN
Peserta Jaminan
Kesehatan
Bukan Penerima
Bantuan Iuran (PBI)
Pekerja Penerima
Upah
Pekerja Bukan
Penerima Upah
Bukan Pekerja
Penerima Bantuan
Iuran (PBI)
Fakir Miskin Orang Tidak Mampu
Anggota Keluarga
Isteri/Suami yang sah dari peserta
Anak kandung, anak tiri dan/atau anak angkat
yang sah dari peserta
Tidak atau belum pernah menikah atau tidak
mempunyai penghasilan sendiri
Belum berusia 21 (dua puluh satu) tahun atau
belum berusia 25 (dua puluh lima) tahun yang
masih melanjutkan pendidikan formal
PNS
BPJS KESEHATAN
Pentahapan Kepesertaan
Jaminan Kesehatan
PBI
(Jamkesmas)
TNI/POLRI
dan
Pensiunan
PNS &
Pensiunan
JPK
JAMSOSTEK
Tahap
pertama
mulai
tanggal 1
Januari
2014
Seluruh
penduduk
yang belum
masuk sebagai
Peserta BPJS
Kesehatan
paling lambat
tanggal 1
Januari 2019
Tahap
Selanjutnya
BPJS KESEHATAN
Peserta
Bukan PBI
PHK/Cacat
Total Tetap
Tidak bekerja kembali
dan tidak mampu
bayar iuran (6 bulan)
PBI
Bekerja kembali
(6 bulan)
Perpanjang status
kepesertaan dan
bayar iuran
PHK dan Cacat Total Tetap
BPJS KESEHATAN
IURAN
III
BPJS KESEHATAN
Dibayar oleh
pemerintah
PBI
Dibayar oleh Pemberi
Kerja dan Pekerja
Pekerja
Penerima Upah
Dibayar oleh peserta
yang bersangkutan
Pekerja Bukan
Penerima Upah
Dibayar oleh peserta
yang bersangkutan
Bukan Pekerja
Iuran
BPJS KESEHATAN
MANFAAT JAMINAN KESEHATAN
IV
BPJS KESEHATAN
Manfaat Jaminan Kesehatan
Bersifat pelayanan kesehatan perorangan, mencakup pelayanan
promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif, pelayanan obat, bahan medis
habis pakai sesuai dengan indikiasi medis yang diperlukan
1. Manfaat Medis yang tidak terikat dengan besaran iuran yang
dibayarkan
2. Manfaat non medis yang ditentukan berdasarkan skala besaran
iuran yang dibayarkan, termasuk didalamnya manfaat akomodasi
Ambulans diberikan untuk pasien rujukan dari fasilitas kesehatan
dengan kondisi tertentu yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan
BPJS KESEHATAN
Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin
Pelayanan Kesehatan Tingkat
Pertama (RJTP dan RITP)
Pelayanan Kesehatan Rujukan
Tingkat Lanjutan (RJTL dan RITL)
Pelayanan Kesehatan Lain yang
ditetapkan oleh Menteri
BPJS KESEHATAN
Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin
Pelayanan
kesehatan tingkat
pertama, meliputi
pelayanan
kesehatan non
spesialistik yang
mencakup:
1. Administrasi pelayanan;
2. Pelayanan promotif dan preventif;
3. Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi
medis;
4. Tindakan medis non spesialistik, baik
operatif maupun non operatif;
5. Pelayanan obat dan bahan medis habis
pakai;
6. Transfusi darah sesuai dengan kebutuhan
medis;
7. Pemeriksaan penunjang diagnostik
laboratorium tingkat pratama; dan
8. Rawat inap tingkat pertama sesuai dengan
indikasi
BPJS KESEHATAN
Pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan, meliputi pelayanan kesehatan yang
mencakup:

Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin
1. Rawat Jalan yang Meliputi:
a) Administrasi pelayanan;
b) Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi
spesialistik oleh dokter spesialis dan subspesialis;
c) Tindakan medis spesialistik sesuai dengan
indikasi medis;
d) Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;
e) Pelayanan alat kesehatan implan;
f) Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai
dengan indikasi medis;
g) Rehabilitasi medis;
h) Pelayanan darah;
i) Pelayanan kedokteran forensik; dan
j) Pelayanan jenazah di Fasilitas Kesehatan.
2. Rawat Inap yang Meliputi:
a) Perawatan inap non intensif; dan
b) Perawatan inap di ruang intensif.
BPJS KESEHATAN
Peserta
Bukan
Penerima Bantuan Iuran (PBI)
Pekerja
Penerima
Upah
Kelas I dan
II
Pekerja
Bukan
Penerima
Upah
Kelas I, II
dan III
Bukan
Pekerja
Kelas I, II
dan III
Penerima Bantuan
Iuran (PBI)
Fakir Miskin
Kelas III
Orang Tidak
Mampu
Kelas III
Manfaat Akomodasi
BPJS KESEHATAN
Manfaat Akomodasi
a. Ruang Perawatan Kelas III bagi:
Peserta PBI Jaminan Kesehatan; dan
Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta bukan Pekerja dengan iuran untuk
Manfaat pelayanan di ruang perawatan kelas III.

b. Ruang Perawatan Kelas II bagi:
Pegawai Negeri Sipil dan penerima pensiun Pegawai Negeri Sipil golongan ruang I dan
golongan ruang II beserta anggota keluarganya;
Anggota TNI dan penerima pensiun Anggota TNI yang setara Pegawai Negeri Sipil golongan
ruang I dan golongan ruang II beserta anggota keluarganya;
Anggota Polri dan penerima pensiun Anggota Polri yang setara Pegawai Negeri Sipil golongan
ruang I dan golongan ruang II beserta anggota keluarganya;
Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri yang setara Pegawai Negeri Sipil golongan ruang I
dan golongan ruang II beserta anggota keluarganya;
Peserta Pekerja Penerima Upah bulanan sampai dengan 1.5 (satu koma lima) kali penghasilan
tidak kena pajak dengan status kawin dengan 1 (satu) anak, beserta anggota keluarganya; dan
Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta bukan Pekerja dengan iuran untuk
Manfaat pelayanan di ruang perawatan kelas II;
BPJS KESEHATAN
Manfaat Akomodasi
c. Ruang Perawatan Kelas I bagi:

Pejabat Negara dan anggota keluarganya;
Pegawai Negeri Sipil dan penerima pensiun pegawai negeri sipil golongan ruang III dan
golongan ruang IV beserta anggota keluarganya;
Anggota TNI dan penerima pensiun Anggota TNI yang setara Pegawai Negeri Sipil
golongan ruang III dan golongan ruang IV beserta anggota keluarganya;
Anggota Polri dan penerima pensiun Anggota Polri yang setara Pegawai Negeri Sipil
golongan ruang III dan golongan ruang IV beserta anggota keluarganya;
Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri yang setara Pegawai Negeri Sipil golongan
ruang III dan golongan ruang IV beserta anggota keluarganya;
Veteran dan Perintis Kemerdekaan beserta anggota keluarganya;
Peserta Pekerja Penerima Upah bulanan lebih dari 1.5 (satu koma lima) kali penghasilan
tidak kena pajak dengan status kawin dengan 1 (satu) anak, beserta anggota
keluarganya; dan
Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta bukan Pekerja dengan iuran untuk
Manfaat pelayanan di ruang perawatan kelas I.
BPJS KESEHATAN
Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin
a. pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur
sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku;
b. pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak
bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali untuk kasus gawat
darurat;
c. pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan
kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan
kerja atau hubungan kerja;
d. pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri;
e. pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik;
f. pelayanan untuk mengatasi infertilitas;
g. Pelayanan meratakan gigi (ortodensi);
h. gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau
alkohol;
BPJS KESEHATAN
Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin
i. gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat
melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri;
j. pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk
akupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif
berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology
assessment);
k. pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan
(eksperimen);
l. alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu;
m. perbekalan kesehatan rumah tangga;
n. pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat,
kejadian luar biasa/wabah;
o. biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan Manfaat
Jaminan Kesehatan yang diberikan.
BPJS KESEHATAN
Peserta
Faskes Primer
Rumah Sakit
Emergency
Rujuk / Rujuk Balik
Klaim
BPJS
Branch Office
Alur Pelayanan Kesehatan
BPJS KESEHATAN
ERA BPJS: MENATA SISTEM PELAYANAN KESEHATAN
GATE KEEPER CONCEPT PROMOTIF PREVENTIF
Memperkuat Posisi Pelayanan Primer dalam Piramida Layanan: Sebagai Pintu Masuk
Sistem Yankes BERJENJANG
Persentase Biaya Pelkes
28 %
56 %
15 %





76 %




24 %
NHS
England





67 %




33 %
Askes
NHI
Taiwan
Gate Keeper
Kapitasi
INA CBGs
KART U BPJS
NOMOR BPJS
Nomor Induk Kependudukan
Faskes Primer
BPJS KESEHATAN
KOORDINASI MANFAAT
V
BPJS KESEHATAN
Koordinasi Manfaat
Manfaat
Tambahan
Pelkes Lain
yang
ditetapkan
oleh Menteri
Pelkes Rujukan
Tingkat
Lanjutan
Pelkes Tingkat
Pertama
BPJS
KESEHATAN
ASURANSI KESEHATAN
KOMERSIAL
Coordination
of Benefit
(COB)
BPJS KESEHATAN
FASILITAS KESEHATAN
VI
BPJS KESEHATAN
Penyelenggara Pelayanan Kesehatan
memenuhi persyaratan
(credentialing)
wajib bekerjasama dengan
BPJS Kesehatan
Fasilitas
Kesehatan
milik
Pemerintah
memenuhi persyaratan
(credentialing)
dapat menjalin kerjasama
dengan BPJS Kesehatan
Fasilitas
Kesehatan
milik swasta
KRITERIA GAWAT DARURAT
BPJS KESEHATAN

KOMPARASI ASKES DAN
BPJS KESEHATAN
VII
BPJS KESEHATAN
Askes
Peserta :
PNS, Pensiunan PNS, Pensiunan TNI/POLRI,
Pejabat Negara, PK, Veteran
4 org / keluarga

Manfaat Pelayanan :
Komprehensif
Obat DPHO (Askes)

BPJS Kesehatan
Peserta :
Seluruh Penduduk Indonesia
5 org / keluarga
Dapat menambah anggota keluarga lain
tambahan iuran

Manfaat Pelayanan :
Komprehensif + Katastropik (talasemia,
hemodialisa, operasi jantung unlimited)
Obat E-Catalog (Kemkes)
Ambulans
Pelayanan Jenazah
Kompensasi untuk daerah yang tidak ada
faskes
PHK s/d 6 bln mendapat manfaat jaminan
tanpa bayar iuran
BPJS KESEHATAN
Askes
Faskes :
Tingkat Pertama :
PKM
Klinik
Dokkel
Tingkat Lanjutan :
RS Pemerintah
RS Swasta
RS TNI/POLRI

Pola Tarif ; Kapitasi, Paket, Fee For Services

Iuran ; 2% (Pemberi Kerja), 2% (Pekerja)
BPJS Kesehatan
Faskes :
Tingkat Pertama :
PKM
Klinik + Klinik JPK Jamsostek, Klinik
TNI/POLRI dan Lainnya (baru)
Dokkel + Dokkel JPK Jamsostek dan Lainnya
(Baru)
Tingkat Lanjutan :
RS Pemerintah
RS Swasta yang bersedia PKS
RS TNI/POLRI + Seluruh RS TNI/POLRI dan
Lainnya (Baru)

Pola Tarif : Kapitasi, INA-CBGs

Iuran (draft RPerpres) ; 3% (Pemberi Kerja), 2%
(Pekerja) -> untuk Pekerja Pemerintah
4% (Pemberi kerja), 0.5% (Pekerja) -> sd 30 Juni 2015
Keluhan dan Informasi
BPJS KESEHATAN




HALO BPJS : 500 400

HALO KEMENKES : 500567

HOTLINE SERVICE : 08128582703

KANTOR CABANG BPJS KESEHATAN : (0251) 8356538

BPJS CENTER : pada setiap rumah sakit provider BPJS KES

WEBSITE : www.bpjs-kesehatan.go.id

Email : kc-bogor@bpjs-kesehatan.go.id

BPJS KESEHATAN
Terima Kasih