CANCER DE MAMA:

TRATAMIENTO ADYUVANTE
Dra. M Carmen Alonso Lpez
Seccin Oncologa Mdica
I Jornadas sobre Cuidados de Enfermera
en Cncer de Mama
CANCER DE MAMA:
INTRODUCCION
Tumor maligno ms frecuente en la mujer (1 de cada 10 en
Occidente); primera causa de muerte entre los 35-55 aos.
Su incidencia est aumentando, pero su mortalidad
disminuyendo:
diagnstico ms precoz (gracias a la generalizacin de las
campaas de deteccin precoz),
beneficio a largo plazo de las terapias adyuvantes con
quimoterapia y hormonoterapia.
El cncer de mama constituye una Enfermedad
Sistmica: 30-70% de las pacientes con cncer de mama
en estadio inicial recaern tras tratamiento locoregional,
por MICROMETASTASIS presentes ya al diagnstico.

CANCER DE MAMA:
ESTADIOS
Estado Tratamiento Inicial Tratamiento Secundario
I-II: Localizado
(o Precoz)
(70-80%):
Tratamiento Local
(Ciruga)
Adyuvante (QT +/- RT +/-
Hormonoterapia)
III A-B (10-
15%):
Localmente
avanzado
Tratamiento
Neoadyuvante
(quimioterapia +/-
Hormonoterapia)
+ Tratamiento. Local
(Ciruga limpieza +/- RT)
+/- Tratamiento. Adyuvante
IV: Metasttico
(10% de
entrada;
(+ 50% en la
evolucin):
Tratamiento
Paliativo.
(quimioterapia u
Hormonoterapia)
CANCER DE MAMA:
TRATAMIENTO LOCOREGIONAL
El tipo de tratamiento locoregional NO influye en la
supervivencia: la ciruga conservadora + Radioterapia ofrece
resultados similares a la mastectomia en supervivencia libre
de mettasis y supervivencia global.
La tasa de recadas locales en cncer de mama sometido a
ciruga conservadora + Radioterapia es superior a la
encontrada tras una ciruga radical, pero la mayora de estas
recadas pueden rescatarse con ciruga secundaria, por lo que
la supervivencia global no se ve afectada.
La tumorectoma aislada (sin Radioterapia) No es un
tratamiento local suficiente para el cncer de mama precoz:
pues se sigue de recada local en 1 de cada 3 pacientes.
QUIMIOTERAPIA SIN CIRUGIA
EN CANCER DE MAMA?
Quimioterapia preoperatoria en pacientes con tumores > 3
cm, hasta 87% de respuestas, con 40% R.Completas.
Principal objetivo: disminucin del tamao del tumor
primario, para evitar la mastectoma (80-90% de los
casos), permitiendo ciruga conservadora de la mama.
Algunos estudios no controlados sugieren que la
quimioterapia neoadyuvante seguida de radioterapia
definitiva en cncer de mama precoz ofrece resultados
similares a la quimioterapia preoperatoria seguida de
ciruga conservadora seguida de radioterapia (?).

TRATAMIENTO SISTEMICO
ADYUVANTE (1)
Intenta reducir la tasa de recurrencias postquirrgicas,
mediante la eliminacin de la enfermedad
micrometasttica.
La magnitud del beneficio del tratamiento adyuvante
depender del riesgo de recurrencia o muerte del grupo de
pacientes que vamos a tratar.
El beneficio absoluto del tratamiento adyuvante disminuye
con la edad, debido a que conforme aumenta la edad de la
paciente aumenta la mortalidad por otras causas diferentes
del cncer de mama.
TRATAMIENTO ADYUVANTE.
(2) Factores pronsticos
AFECTACION (y n) DE GANGLIOS AXILARES:
Recaidas a 10 aos:
20-30% en pacientes con gnglios negativos (*)
60-70% en pacientes gnglios positivos.
(*) Muchas pacientes ganglios negativos pueden tener
otros indicadores de mal pronstico, que las siten en
categoras de riesgo moderado o alto.
Tamao tumoral patolgico
Grado Histolgico (I, II, III)
Receptores Hormonales Negativos
SUPERVIVENCIA SEGN
FACTORES PRONOSTICOS
Superviencia a 5 aos (%) segn tamao tumoral, estado
de los gnglios axilares y grado histolgico:

Tamao / Ganglios Grado I Grado II Grado III

< 2 cm / G- 99% 98% 94%
2-5 cm / G - 97 % 91 % 84%
< 2 cm / G+ 99% 89% 79%
> 5 cm / G- 89% 82% 75%
2-5 cm / G+ 85% 79% 65 %
>5 cm / G+ - 60% 45%
CANCER DE MAMA
GANGLIOS NEGATIVOS.

Grupos de riesgo en las pacientes con gnglios Negativos
(Sant Gallen)
BAJO INTERMEDIO ALTO
Definicin Ca. In situ
Microinfiltrante
Tumor < 1 cm
Tumor 1-2 cm
+ RE +
+ Grado I-II
Tumor 1-2 cm,
+ RE o Gr. III
Tumor > 2 cm
Riesgo de
recurrencia
<10% 10-15% 15-40%
Beneficio
tratamiento
adyuvante
<2% 3-5% 8-10%
TRATAMIENTO ADYUVANTE
GNGLIOS NEGATIVOS
Riesgo Premenopusicas Postmenopusicas
Bajo Nada a Tamoxifeno Nada o Tamoxifeno
Intermedio Tamoxifeno Tamoxifeno
Alto/RE - Quimioterapia Quimioterapia
Alto/RE + Quimioterapia
Tamoxifeno o
Ablacin ovrica
Tamoxifeno
Quimioterapia
TRATAMIENTO ADYUVANTE
GNGLIOS POSITIVOS
Premenopusicas Posmenopusicas
RE - Quimioterapia (25%) Quimioterapia (16%)
RE + Quimioterapia (25%)

Quimioterapia + (28%)
Tamoxifeno
Ablacin ovrica
Tamoxifeno (20%)

Tamoxifeno + (30%)
Quimioterapia
En mayores de 70 aos, slo Tamoxifeno
HORMONOTERAPIA
ADYUVANTE: TAMOXIFENO

Disminuye Recadas
Carcinoma Mama
Previene Cncer de
Mama Contralateral
Evita prdida de masa
sea (> 50 aos)
Disminuye muertes x
Enf. Cardiovasculares
DOSIS: 20 mg/dia x
5 aos

Sofocaciones (>50%)
Premenopucias:
Prdida Masa sea, y
Alt. menstruales
Riesgo de cancer de
endometrio.(1.4% vs
0.2%)
Tromboemblias
QUIMIOTERAPIA ADYUVANTE
Reduce la tasa anual de muerte y recurrencia por cncer de
mama en todos los grupos (pre o postmenopusicas, y
tango gnglios positivos como negativos).
Beneficio relativamente escaso, aunque muy importante
x la alta frecuencia de cncer de mama (el tratamiento
adyuvante de 100 mujeres podra 10-15 muertes).
Regmenes: CMF clsico x 6 ciclos, o 4 ciclos de AC.
Debe administrarse a dosis plenas.
La adicin de Tamoxifeno a la quimioterapia adyuvante
aumenta su eficacia de la misma (sobre todo en pacientes >
50 aos)
RADIOTERAPIA ADYUVANTE.
1: CIRUGIA CONSERVADORA
La tumorectoma aislada (sin RT) No es un tratamiento
local suficiente: recada local en 1 de cada 3 pacientes.
La Radioterapia tras ciruga conservadora logra excelentes
resultados en control local y estticos a largo plazo.
Dosis: 50Gy sobre el parnquima mamario residual, con
fraccionamiento convencional (2 Gy/dia durante 5
semanas, o ms frecuente 1.8 Gy/dia durante 6 semanas).
La sobreimpresin con electrones o braquiterapia de lecho
de tumorectoma disminuye las recaidas locales, aunque
este hecho No afecta la supervencia global.
Recomendable evitar retrasos en el inicio de la RT.


RADIOTERAPIA ADYUVANTE:
2. POST-MASTECTOMIA.
Hasta 1.999: Alto riesgo de recada locoregional (4 o ms
gnglios axilares, o tumores de ms de 5 cm).
Estudios antiguos: la RT reduca las recadas locales y la
muerte por cncer de mama, pero no mejoraba la
supervivencia por exceso de muertes por causa No tumoral
(sobre todo cardiaca, relacionados con tcnicas de
irradiacin antiguas).
En 1.999: con tcnicas de irradiacin moderna, en mujeres
premenopusicas con gnglios axilares positivos y
Quimioterapia adyuvante CMF, se reduce tanto las
recaidas locales como las recaidas sitmicas, aumentando
la supervivencia (x mejorar control local?).
CARCINOMA DE MAMA
LOCALMENTE AVANZADO.
QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE

Grupo heterogneo: lesiones primarias de gran tamao en
mama, o lesiones pequeas con gran afectacin axilar. Son
tumores tcnicamente inoperables, o bien operables con
baja probablidad de control de la enfermedad tanto a nivel
local como sistmico.
A pesar de las campaas de screening, un 10-15% de
pacientes presentan enfermedad localmente avanzada en el
momento del diagnstico.
Estrategia teraputica: Quimioterapia de induccin o
Neoadyuvante (x 3-4 ciclos) slo Hormonoterapia +
Ciruga y/o Radioterapia + Quimioterapia adyuvante.


CANCER DE MAMA DISEMINADO
TRATAMIENTO PALIATIVO (1)
Menos del 10% de pacientes con cncer de mama al
diagnstico, pero 30-70% de pacientes inicialmente de
estadios localizados.
Historia Natural muy heterognea: algunas enfermedad de
lento crecimiento con etapas prolongadas de estabilizacin,
sin interferir la calidad de vida; otras rpida progresin.
Eleccin del tratamiento en funcin de :
Intervalo libre de enfermedad
Localizacin de la enfermedad
Presencia de receptores hormonales
Tipo de tratamiento adyuvante previo
Estado general de la paciente


CANCER DE MAMA DISEMINADO
HORMONOTERAPIA PALIATIVA.
Indicaciones
pacientes post-menopusicas.
receptores hormonales positivos.
Intervalo libre de enfermedad > 24 meses.
Enfermedad en partes blandas, pleura o hueso.
Respuestas: 33%, y otro 30% de estabilizaciones.
Tratamiento de primera lnea: Tamoxifeno en
postmenopusicas y Ablacin ovrica en premenopusicas
Tras una respuesta a un tratamiento hormonal inicial,
puede obtenerse de nuevo respuesta tras progresin al
primer tratamiento con un segundo agente hormonal.
CANCER DE MAMA DISEMINADO
QUIMIOTERAPIA PALIATIVA
Indicaciones:
Pacientes premenopusicas,
Receptores hormonales Negativos.
Metstasis viscerales rpidamente progresivas
Intervalo libre de enfermedad corto.
Respuestas > 50% en una primera linea; pero van
disminuyendo segn se administran sucesivas lneas de
quimioterapia y van apareciendo resistencias..
Duracin del tratamiento discutida: hasta progresin?,
slo 6 meses, pues el beneficio teraputico no aumentara
y se deteriora su calidad de vida?.