Dra.

Rossana Echeverra Vargas

Medico Psiquiatra
DSM IV
La clasificacin del DSM-IV

La clave para comprender el sistema diagnstico
de los trastornos de estado de nimo es el concepto
de episodio. El DSM-IV distingue tres tipos de
episodios: episodio depresivo mayor, episodio
manaco y episodio hipomanaco. La combinacin
de uno u otro modo de estos episodios, o cumplir
plenamente o no los criterios diagnsticos de los
mismos, es lo que va a configurar la definicin de
los diversos tipos de trastornos especficos del
estado de nimo.
Clasificacin de los trastornos del nimo
Trastornos del
Estado de nimo
Trastornos depresivos
(depresin unipolar)
Trastornos bipolares
(depresin bipolar)
Trastorno
distmico
Trastorno depresivo
mayor
Trastorno
Bipolar I
Trastorno
Bipolar II
TRAST.CICLOTIMICO
TRASTORNO DEL ESTADO DEL ANIMO POR ENF.FISICA
O CONSUMO DE SUSTANCIA
OTROS
TRASTORNO BIPOLAR
Se trata de un trastorno caracterizado por la
presencia de episodios reiterados (es decir, al
menos dos) en los que el estado de nimo y los
niveles de actividad del enfermo estn
profundamente alterados, de forma que en
ocasiones la alteracin consiste en una
exaltacin del estado de nimo y un aumento
de la vitalidad y del nivel de actividad (mana
o hipomana) y en otras, en una disminucin
del estado de nimo y un descenso de la
vitalidad y de la actividad (depresin).
LA CLASIFICACIO DSM IV
Por ejemplo la distincin entre
"trastornos depresivos" y "trastornos
bipolares" obedece a la presencia o no de
episodios manacos: los trastornos
depresivos son aquellos en los que nunca
ha habido episodios manacos o
hipomanacos en la vida del sujeto,
mientras que los trastornos bipolares son
aquellos en los que el sujeto haya
padecido o no depresiones en su vida-
manifest alguna vez episodios manacos
o hipomanacos.

SINTOMAS DE LA MANA
En sus manifestaciones ms leves
(hipomana), la mana es en cierta
medida lo contrario de la depresin sin
serlo propiamente tal.
Aunque hay casos en los que un estado
de alegra desbordante inunda al
paciente, en la mayora se mezclan
estados de irascibilidad, a veces explosiva
y furiosa. La caracterstica fundamental
de la mana es la expansibilidad anmica y
cognitiva.

Los sntomas y signos ms frecuentes de la mana se
pueden agrupar
a)Sntomas anmicos: Frecuentemente estn
irascibles, suspicaces y con una
hiperactividad general y de intromisin que
tiene impacto en las relaciones
interpersonales. A veces la excitacin
anmica desemboca en la hostilidad
manifiesta , conductas destructivas y
tendencias paranoides. Predomina un estado
anmico elevado, eufrico, irritable, y
expansivo. La mana junto con algunos
trastornos de personalidad es uno de los
pocos cuadros psicopatolgicos
egosintnicos.
Los sntomas y signos ms frecuentes de la mana se
pueden agrupar
b) Sntomas motivacionales y conductuales:
estado de energa inagotable y desbordante ,
teniendo a veces al paciente casi sin dormir
durante semanas, con planes, o desarrollando
proyectos gigantescos. Se observa logorrea, (
pensamientos se agolpan a una gran
velocidad y van ms de prisa de lo que puede
expresarlo ,fuga de ideas). Hipersexualidad,
imprudencias temerarias ,el control de los
impulsos es muy pobre. Una persona en su
fase manaca tiende a prestar poca atencin a
su aspecto personal.

Los sntomas y signos ms frecuentes de la mana se pueden agrupar
c) Sntomas cognitivo: Hablar rpido, salto de un tema a
otro ,falta de atencin ya que salta de foco de inters en
cuestin de segundos. A veces es incoherente. La
autoestima puede estar hipertrofiada, pueden aparecer
fantasas o ideas delirantes (delirios de grandeza o de
parentesco).
d) Sntomas fsicos: hiperactivacin general que se
manifiesta tambin en el rea vegetativa: problemas de
sueo, aumento del apetito y extraordinario incremento
del umbral de la fatiga fsica.
e) Sntomas interpersonales: las relaciones
interpersonales son muy difciles los pacientes suelen
ser muy entrometidos, polemistas y controladores, y
tienen una gran resistencia a que se les contradiga o se
les intente hacer ver lo inapropiado de su conducta.

HIPOMANIA
La gente con esta forma ha aumentado
energa y tiende a ser ms activa que
generalmente.
La persona ,sin embargo, no tiene
alucinaciones. Ella no pierde contacto con
realidad .
Se tiende a la imprudencia , a la osada a
las compras y a veces excesos.
MANIA-EUFORIA
Trastorno depresivo mayor
Aproximadamente el 5% de la poblacin adulta
ha presentado o presentar un episodio
depresivo mayor durante su vida. Las cifras de
prevalencia del Trastorno depresivo mayor son
prcticamente el doble en las mujeres que en los
hombres. Esta diferencia puede ser un indicio
de la existencia de factores genticos o reflejar
la existencia de diferencias educativas entre los
nios , por ejemplo, ante un suceso estresante, la
mujeres tienden mas a "rumiar" , amplificando
as su estado de nimo negativo, mientras que
los hombres parecen tener una tendencia mayor
a dedicarse a actividades que les distraigan y les
hagan olvidar de su estado de tristeza.

Trastorno depresivo mayor
El curso de la depresin mayor es muy
variable. Aunque la mayor parte de las
personas que sufren un episodio
depresivo acaban recuperndose en 1 o 2
aos, aproximadamente un 15% de los
casos va a tener un curso crnico (2 aos
o ms deprimidos), en concreto, el 18%
de los pacientes con depresin
permanecera deprimido tras dos aos
de seguimiento, y el 10% estaba an
deprimido al cabo de 5 aos.
Trastorno depresivo mayor
Factores que incrementan la probabilidad
de la recurrencia y/o recadas en la
depresin:
_Trastorno bipolar
-Antecedentes de cronicidad previa
-Nmero de episodios previos
-Gravedad del episodio inicial
-Mala respuesta al tratamiento agudo.
-Comienzo tardo del primer episodio
-Mayor edad
-Pocas semanas o meses desde el ltimo episodio
-Presencia de estresores psicosociales crnicos.
-Presencia de distorsiones cognitivas no tratadas.



El mayor riesgo de recadas est en los primero meses
despus de recuperarse de un episodio depresivo. El
primer ao constituye un perodo de alto riesgo, pero a
medida que transcurre el tiempo sin que haya una
recada, la posibilidad de otro episodio es cada vez
menor. La existencia de varios episodios previos de
depresin en el curso de la vida hace que la probabilidad
de recada sea tambin mayor. Otro importante predictor
de recadas es el tipo de depresin: las depresiones
secundarias tienen un peor pronstico que las primarias.











El Concepto de "episodio depresivo
mayor"
El concepto clave de los trastornos depresivos
es el de "Episodio Depresivo Mayor". Se define
por la presencia simultnea de una serie de
sntomas importantes durante un perodo
prcticamente continuado de 2 semanas.
Adems se requiere que al menos uno de esos
sntomas sea necesariamente o bien un estado
de nimo triste deprimido, o bien una prdida
del placer (anhedonia) con las cosas que uno
sola disfrutar. Adems se requiere que estos
sntomas interfieran con la vida del paciente.

Con caractersticas psicticas: episodios
en los que existen delirios o
alucinaciones. En este caso conviene
sealar, si es posible, si estos sntomas
son congruentes con el estado de nimo
(delirios de pobreza o enfermedad, o
voces inculpatorias) o incongruentes
(delirios de persecucin, insercin de
pensamiento, etc.): se supone que el tipo
de sntomas psicticos puede afectar el
curso general del trastorno.
Episodio Depresivo Mayor Melanclico (DSM-IV)
A. Durante el perodo peor del episodio actual:
a) Prdida de placer generalizada, o
b) Falta de reactividad ante estmulos positivos.
B. Presencia de por lo menos TRES de los
siguientes sntomas:
a) Cualidad diferente del estado de nimo.
b) Normalmente peor por las maanas.
c) Insomnio tardo.
d) Retardo o agitacin psicomotriz.
e) Anorexia significativa o perdida de peso.
f ) Culpa excesiva o inapropiada.

COMORBILIDAD Trastorno Bipolar Eje I.
La comorbilidad puede ser definida como la
concurrencia de 2 o ms trastornos mentales
siendo uno considerado como un trastorno
primario.
Los trastornos mentales que se asocian, ms
comnmente, con el trastorno bipolar son el
abuso de sustancias, trastornos de ansiedad,
trastornos de la conducta alimentaria, trastornos
por dficit de atencin con hiperactividad y
trastornos de la personalidad.
Trastornos ansiedad
Se sabe respecto a la poblacin en
general, los individuos con trastorno
bipolar tienen mayor riesgo de presentar
trastornos de ansiedad comorbidos,
especialmente el trastorno de pnico y
el trastorno obsesivo-
compulsivo
Trastorno obsesivo compulsivo
La primera evidencia importante de comorbilidad
entre TOC y BP viene del estudio ECA, donde se
observ que el TOC era mucho ms prevalente
en el trastorno bipolar que en la poblacin general.

Recientemente, estudios prospectivos y
controlados han sugerido relacin de TOC en el
trastorno bipolar del orden del 8% al 13%
Trastorno de pnico
Estudios epidemiolgicos encontraron una
frecuencia de trastorno de pnico a lo largo de la
vida del 18-33% en sujetos con trastorno bipolar .

Estudios realizados con poblacin clnica
encontraron frecuencias similares del orden del 15-
37% .
Estudios genticos con familiares han sugerido que
el trastorno de pnico puede estar genticamente
relacionados con el trastorno bipolar
Fobia social
La prevalencia a lo largo de la vida del
trastorno bipolar comorbidos con la fobia
social fue del 16% al 40% , mientras que los
datos sugieren una prevalencia a lo largo de
la vida del 18%.
Trastornos conducta alimentaria
Algunos estudios han observado altas relaciones
de trastorno bipolar en pacientes con bulimia
nerviosa y sus familiares sugiriendo una
asociacin entre estos trastornos.
La asociacin de bulimia comrbida en el
trastorno bipolar se encuentran un rango de entre
el 2 y el 15%.

Otro estudio sugera que la bulimia nerviosa se
presentaba con ms frecuencia en pacientes
mixtos que en los manacos puros
Trastornos por control de impulsos
Se ha sugerido que el control de impulsos
comrbido predice el inicio del trastorno bipolar
en la mayora de los casos .

Otro estudio no encontr diferencias en ratios de
trastorno por control de impulsos entre pacientes
con formas mixtas y puras de trastorno bipolar
Trastorno por dficit de atencin
con hiperactividad
Otro trastorno psiquitrico del Eje I que ha sido
descrito como comrbido con el trastorno bipolar
es el trastorno por dficit de atencin con
hiperactividad.

Un reciente estudio sugiere que el trastorno por
dficit de atencin con hiperactividad es
altamente prevalente en el trastorno bipolar.

Se han encontrado estudio que lo localizan sobre
50%
Comorbilidad entre trastorno bipolar y trastornos
de la personalidad (eje II)
Los estudios de prevalencia de personalidad
especfica
en pacientes manacos han encontrado ratios elevadas
sobre todo de cluster B (antisocial, bordeline, narcisista
e histrinico).

Ademas algunos T.P. frecuentes en pacientes bipolares
son el obsesivo-compulsivo, lmite,narcisita y
evitativo.

Adems se ha hallado comorbilidad con Trastorno de
la personalidad antisocial e histrinico.
Cormorbilidad mdica y trastorno
bipolar (eje III)
Han ido surgiendo estudios que ponen de
manifiesto la asociacin entre la migraa y el
trastorno bipolar, tanto en adultos como en nios.

Diferentes investigaciones han apuntado altas
prevalencias de diabetes tipo 2 (Lilliker y Cols, 1980;
Cassidy y Cols, 1999) as como riesgo de enfermedad
cardiovascular