Captulo 13

TROMBOPENIA EN
EL EMBARAZO
Diagnstico diferencial, patognesis y manejo.
Introduccin
INCIDENCIA: la trombopenia afecta al 6-10% de todos los
embarazos, siendo el 2 trastorno hematolgico ms frecuente
tras la anemia.

FISIOLOGA: la cifra de plaquetas desciende aproximadamente
un 10% durante una gestacin normal.
El descenso puede ser mayor en embarazos gemelares.
No existe un criterio claro de normalidad.
Se sugiere umbral de trombopenia entre 115.000-
120.000/microl.
Cifras inferiores a 100.000/microl. requieren estudio.

Histograma de cifras de plaquetas durante el embarazo
Boehlen F, et al. Obstet Gynecol. 2000:95:29-33
ETIOLOGA
Causas especficas del embarazo:
Trombopenia gestacional.
Preeclampsia/eclampsia.
Sndrome de HELLP.
Esteatosis heptica aguda.
Causas no especficas del embarazo:
PTI primaria.
PTI secundaria:
Infeccin viral (VIH, VHC, CMV, VEB, etc.)
Procesos autoinmunes (LES, AR, otros)
Anticuerpos antifosfolpidos.
Microangiopata trombtica: PTT, SHU.
CID.
Trombopenias centrales (SMD, Mielofibrosis, etc.)
Dficit nutricionales, asociada a frmacos.
Trombopenia inducida en enfermedad de VonWillebrand tipo IIB.
Trombopenias congnitas (May-Hegglin).
Hiperesplenismo.
TROMBOPENIA GESTACIONAL
Es la causa ms frecuente de trombopenia en el embarazo (75%).
Afecta al 5% de todos los embarazos.
Etiologa incierta: activacin y consumo perifrico, dilucional,
etc. Mecanismo inmune de destruccin plaquetaria transitorio y
reversible.

Diagnstico: exclusin.
-Trombopenia moderada-leve > 70.000/microl. Asintomticas.
-Generalmente de aparicin en la 2 mitad del 2 3 trimestre.
-No historia previa de trombopenia, ni complicaciones obsttricas.
-Resolucin espontnea tras 7 das postparto.
-Riesgo de recurrencia del 20% en posteriores gestaciones.


Manejo:
-No requiere tratamiento. No se asocia a complicaciones
maternofetales.
-Control previo al parto:
Anestesia epidural: cifras > 100.000/microl. Algunos autores 50.000
80.000*
Eleccin de parto vaginal salvo que haya riesgo obsttrico.
En trombopenias ms severas: pulsos cortos de esteroides (<1-2
semanas), Ig intravenosa, transfusin.
-El riesgo de trombopenia neonatal es insignificante.
Anteby E, Shalev O. Clnical relevance of gestacional thrombocytopenia of <100.000/microl. Am J Hematol 1994;
47(2): 118-22

TROMBOPENIA GESTACIONAL
Beilin Y, Zahn J. Safe epidural aanlgesia in thirty parturients with platelet counts betwen 69000-98000. Anesth Analg
1997; 85(2): 385-8
Tanaka M, Balki M; McLeod A, et al. Regionalanesthesia and non-preeclamptic thrombocytopenia: time to re-think the
safe platelet count. Rev Bras Anestesiol 2009;59(2): 142-53
TROMBOPENIA INMUNE
Es causa del 5% de las trombopenias en el embarazo.
Incidencia de 1 caso por cada 1.000 embarazos.
Mecanismo inmune: IgG anti GP IIb-IIIa o GP Ib-IX-V
opsonizan la plaquetas y destruccin mediante SRE. Afecta
tambin a los megacariocitos en MO.
Puede ser idioptica o secundaria: infecciones, enfermedades
autoinmunes, frmacos, Sd. Linfoproliferativos.
Riesgo de trombopenia neonatal del 9-15%.*
Riesgo de hemorragia intracraneal neonatal del 1-2%.*
Ajzenberg N, Dreifus M, Kaplan C et al. Pregnancy-associated thrombocytopenia revisited: assessment and follow-up of
50 cases. Blood 1999; 92(12): 4573-80
Gill KK, Kelton JG. Management of idiopatic thrombocytopenic purpura in pregnancy. Semin Hematol 2000; 37(3): 275-89
TROMBOPENIA INMUNE
Diagnstico:
Exclusin: diagnstico diferencial con trombopenia gestacional.
-Trombopenia moderada-severa < 70.000/microl, clnica
hemorrgica-petequial.
-Historia de PTI previa al embarazo.
-Aparicin desde el 1 trimestre.

Descartar otras causas:
-Afectacin heptica, CID, VIH, VHC, etc.
-Historia previa de abortos (SAF).
-Trombopenias hereditarias.

TROMBOPENIA INMUNE
Manejo:
-Prevenir el sangrado y/o trombopenia severa <20.000-30.000/micro.
-Mujeres diagnosticadas de PTI previo al embarazo presentan menos
necesidades de tratamiento que los nuevos diagnsticos. Hasta un
50% sufren empeoramiento de la trombopenia.*
Recomendacin de seguimiento estricto:
-Mensual: 1-2 trimestre.
-Bisemanal: a partir del 7 mes.
-Semanal: desde semana 36.

Webert K, Mittal R, Sigouin C, et al. A retrospective 11-year analysis of obstetric patients with idiopatic
thrombocytopenic purpura. Blood 2003; 102(13): 4306-11
Sukenik-Halevy R, Ellis MH, Fejgin MD. Management of inmune thrombocytopenic purpura in adults, clindren and in
pregnancy. Bobstet Gynecol Surv 2008; 63(2): 182-8
TROMBOPENIA INMUNE
Manejo:
Criterios de tratamiento (American Society of Hematology)
-Cifras <10.000/microl. en cualquier momento del embarazo.
-Cifras <30.000/microl. desde 2 y 3 trimestre.
Tratamiento de inicio similar a PTI en adultos:
-Glucocorticoides: efectos adversos:
Diabetes gestacional, aumento de peso, osteoporosis, HTA,
desprendimientos placentarios, parto pretrmino.
-Inmunoglobinas intravenosas: primera lnea.
Aumento rpido de cifras plaquetas pero transitorio (1-4
semanas)
til en PTI secundarias LES y VIH.
-Gammaglobulina anti-D: es opcin si es resistente a esteroides e
Ig intravenoso.
Riesgo de anemia e ictericia neonatal.

TROMBOPENIA INMUNE
Manejo:
-Rituximab: categora C durante el embarazo. til en Sd.
Lifoproliferativos. No se han descrito malformaciones fetales ni
defectos inmunes.
-No se recomienda el uso de agentes citotxicos ni
inmunosupresores, sobre todo en el 1 trimestre.
-Esplenectoma en casos refractarios, slo durante el 2 trimestre.
-Agentes trombopoyticos (Romiplostin, Eltrombopag). Escasa
informacin. Categora C.


TROMBOPENIA INMUNE
Manejo: Cuidados previos al parto
Se recomienda parto vaginal.*
Anestesia epidural contraindicada si las plaquetas < 50.000/microl.



Kelton J. Idiopaticthrombocytopenic purpura complicating pregnancy. Blood Rev 2002; 16(1): 43-6
Beilin Y, Zahn J. Safe epidural aanlgesia in thirty parturients with platelet counts betwen 69000-98000. Anesth Analg
1997; 85(2): 385-8
La trombopenia neonatal no se correlaciona con cifras de plaquetas
maternas. No se recomienda cordocentesis intratero.
Trombopenia neonatal en el 9-15%.
Monitorizacin de la trombopenia en el RN hasta al menos 5 das
postparto.
En RN con plaquetas < 50.000/microl. realizar ecografa
transfontanela.
PREECLAMPSIA/ECLAMPSIA
Es la segunda causa de trombopenia del embarazo, 21% de los
casos.
Incidencia de la preeclampsia: 3-14% de todas las gestaciones.
Trombopenia en el 50% de las pacientes con preeclampsia.
DEFINICIN: HTA y proteinuria a partir de la semana 20 en
mujeres previamente normotensas.
TA> 140/90mmHg. Poteinuria 300mg/24 horas.
Aparicin temprana (< 34 semanas) o tarda, incluso intra y postparto.
FISIOPATOGENIA: placentacin deficiente. Insuficiente invasin y
profundidad del trofoblasto en las arterias uterinas.
-Clulas trofoblsticas con disminucin de expresin de molculas de adhesin y
factores de crecimiento endoteliales y sus receptores. Aumento de P-selectina,
CD63 y CD40 ligando. Elevacin de VEGF-1, PGF.
-La isquemia fetoplacentaria induce a la produccin y liberacin sistmica de
prostaglandinas: HTA, dao vascular y activacin plaquetaria.



PREECLAMSIA/ECLAMSIA
PREECLAMSIA/ECLAMSIA
Diagnstico:
Factores de riesgo: diabetes previa al embarazo, antecedentes
familiares de preeclampsia, edad materna > 40 aos, SAF. *
Control de TA, orina, hemograma, bq.

Manejo:
-Estabilizacin de TA seguida de parto programado lo antes
posible.
-Transfusin de plaquetas en caso de ser necesario.
-Algunos casos se previenen/tratan con AAS. Estudios no
confirmados.
-Trombopenia neonatal variable. Prematuridad, complicaciones del
RN.
Barton J, Sibai B. Prediction and prevention of recurrent preeclamsia. Obstet Gynecol 2008; 112(2): 359-72
SNDROME DE HELLP
Es la tercera causa de trombopenia en el embarazo, 12% de los
casos.
Afecta al 0,5-0,9% de los embarazos.
DEFINICIN:
-Hemlisis microangioptica (hemolysis) .
-Elevacin transaminasas (elevated liver enzymes) .
-Trombopenia (low platelet).
FISIOPATOGENIA: poco conocida.
-Hipoxia fet-placentaria y liberacin de dominios de receptores de factores de
crecimiento angiognicos que bloquean la funcin de VEGF-1 y TGF beta-1
y beta-3.
-Estos factores proangiognicos son inhibidos y contribuyen al progresivo
dao renal, HTA y necrosis heptica.

SNDROME DE HELLP
Diagnstico:
Factores de riesgo:
-Aparece como complicacin en el 10-20% de preeclampsias severas y frecuentemente
entre las semanas 28-36 de gestacin.
-Puede aparecer postparto en el 30% de los casos.*
-Afecta mayormente a mujeres de avanzada edad y multparas.
Sntomas: dolor abdominal, nuseas, vmitos, cefaleas, sntomas visuales.
HTA y proteinuria en el 85% de los casos. Edemas generalizados.
Datos de laboratorio: anemia hemoltica con esquistocitos,
hipertransaminasemia, LDH.
Trombopenia moderada-severa.
TP y TPTA alargado, descenso de factor V, factor VIII y fibringeno.
En el 21% de los HELLP se desarrolla CID.
Riesgo de hematoma heptico, ruptura heptica, desprendimiento de retina,
EAP, IRA y desprendimiento placentario.
Kirkpatrick CA. The HELLP syndrome. Acta Clin Belg. 2010;65:9197.
SNDROME DE HELLP
Manejo:
Fundamental interrupcin del embarazo en caso de
complicaciones severas.
Ms de la mitad de las pacientes requieren transfusin de
plaquetas por trombopenia < 20.000/microl. y/o sangrado.
Mantener cifras superiores a 50.000/microl. en caso de cesrea.
Plasmafresis en casos resistentes.

En ausencia de complicaciones (CID, IRA, ascitis) tras el parto,
elevacin de plaquetas a partir del 4-6 da.*
McCrae KR, Cines DB. Thrombotic microangiopathy during pregnancy. Semin Hematol. 1997;34:148 158.
HGADO GRASO AGUDO DEL EMBARAZO
HGAE es una hepatopata propia del embarazo.
Incidencia 1/10.000-15.000 embarazos con una mortalidad
materna del 18% y mortalidad fetal del 23%.
Suele afectar a primparas con embarazos gemelares.
FISIOPATOGENIA: anormalidades en el metabolismo mitocondrial de la
beta-oxidacin de cidos grasos.
-Madres con deficiencia heterocigota de la 3-hidroxiacilCoA.
Deshidrogenasa de cadena larga (LCHAD) tienen capacidad reducida de
oxidar cidos grasos de cadena larga en hgado y placenta.
-Fetos con deficiencia homocigota de LCHAD acumulan cidos grasos
hepatotxicos que pasan a la circulacin materna provocando dao heptico y
vascular.
HGADO GRASO AGUDO DEL EMBARAZO
Diagnstico:
Ocurre exclusivamente en el tercer trimestre, entre las semanas 28-40.
Sntomas: anorexia, nuseas, vmitos, cefaleas, dolor en HCD.
HTA, edema, ascitis, encefalopata heptica, CID.
Se asocia ms frecuentemente a fallo heptico y renal, CID y encefalopata
que en sndrome de HELLP.
Trombopenia moderada.
Manejo:
Interrupcin del embarazo. Parto vaginal se asocia a menor incidencia de
hemorragias mayores en mujeres con coagulopata.
Transfusin de PFC y/o plaquetas para INR > 1,5 y 50.000/microl.
Mejora completa tras 1-4 semanas postparto.
No deja secuelas de hepatopata crnica ni dao heptico.
SNDROME ANTIFOSFOLPIDO
La trombopenia es una manifestacin del S.A.F.
primario en el 30-46% de los pacientes.
FISIOPATOGENIA: unin de auto ac. anti beta2GP1 a las
plaquetas y otras glicoprotenas plaquetarias.
-Ttulos altos/moderados de ac. antifolsfolpidos indican alto riesgo
de trombosis en pacientes con trombopenia inmune.
-Altos ttulos de ac. anticardiolipinas IgG tienen 78% de FPP para
trombosis y trombopenia y 44% de prdidas fetales.
-El tratamiento inmunosupresor mejora la trombopenia inmune en
SAF pero no disminuye ttulos de ac. antifolsfolpidos.*
Manejo:
-Trombopenia menos severa que en PTI primaria.
-Tratamiento similar a PTI si las cifras < 50.000/microl.
-Profilaxis con dosis bajas de AAS y HBPM.


Leuzzi RA, Davis GH, Cowchock FS, et al. Management of inmune thrombocytopenic purpura associated with the
antiphospholipid syndrome. Clin exp Rheumatol. 1997;15(2):197-200.
PRPURA TROMBTICA TROMBOCITOPNICA Y
SNDROME HEMOLTICO URMICO
No son especficas del embarazo pero aumentan su incidencia.
El embarazo est asociado con el 13-20% de todas las
PTT/SHU en la mujer.

PTT
FISIOPATOGENIA:

Anemia microangioptica.
Trombopenia.
Alteraciones neurolgicas.
Fiebre.
Fallo renal.

PRPURA TROMBTICA TROMBOCITOPNICA Y
SNDROME HEMOLTICO URMICO
Dficit de ADAMTS-13 generalmente adquirido (auto ac.) y
raramente congnito (enf. de Upshaw-Schulman).
Existe un dficit leve de ADAMTS-13 fisiolgico durante el
embarazo, pero niveles mayores de 5-10%.
Diagnstico:
De sospecha ante clnica compatible.
Aparicin en segundo y tercer trimestre de embarazo.
Alto riesgo de recurrencia en gestaciones posteriores.
Manejo:
Plasmafresis con respuestas de hasta 80%.
La interrupcin del embarazo NO induce remisin.

PRPURA TROMBTICA TROMBOCITOPNICA Y
SNDROME HEMOLTICO URMICO
SHU


Sntomas similares a PTT, con ausencia de algunos y mayor
frecuencia de fallo renal.
Niveles de ADAMTS-13 no severamente disminuidos.
Ms frecuencia de aparicin postparto.
Existe una variedad de SHU atpica que cursa con diarrea y fallo
renal con escasa respuesta a plasmafresis.

ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND TIPO II-B
Enfermedad autosmica dominante con mutaciones que afectan
al dominio A1 del FvW, resultando en un aumento de la afinidad
del FvW en la unin a la GPIb plaquetaria.
Se forman complejos FvW-plaquetas con aumento de la
destruccin plaquetaria y trombopenia.
Mujeres con enfermedad de VW tipo II-B demuestran un
empeoramiento de la trombopenia durante el embarazo debido
al aumento de FvW mediado por estrgenos.
Diagnstico:
Historia previa de sangrado, antecedentes familiares.
Difcil diagnstico durante el perodo de gestacin por aumento
de FVIII y FvW.
Anlisis de multmeros, aumento de agregacin a dosis bajas de
ristocetina.
ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND TIPO II-B
Manejo:
Control de niveles de FVIII, FvW Ag y actividad durante el
tercer trimestre.
Niveles de FVIII y FvW > 50% son seguros para anestesia
regional.
Uso de desmopresina contraindicado.
Concentrados de FVIII y FvW previo al parto.*
No suelen requerir transfusin de plaquetas.
Eleccin de parto vaginal. Evitar el uso de instrumentos.
Lee CA, Chi C, Pavord SR, ey al. The obstetric and gynaecological management of women with inherited bleeding
disorders. Haemophilia 2006;12(4):301-36.
TROMBOPENIAS CONGNITAS
Son raros los defectos congnitos que pueden complicar la
gestacin:
-Sndrome de la plaqueta gris.
-Sndrome de Bernard-Soullier. Macrotrombocitopenia. Dficit de
adhesin de GPIb-IX-V.

-Sndrome de Fechtner.
-Anomala de May Heggelin.
-Sndrome de Sebastian. Macrotrombocitopenia gen MYH9
-Sndrome de Epstein.

Son trastornos hereditarios que suelen diagnosticarse durante la
infancia o adolescencia.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Anammesis e historia clnica.
Antecedentes de tromnbopenia. Momento de la aparicin. Intensidad.
Antecedentes de sangrado.
Enfermedades crnicas (HTA, DM, etc.).
Enfermedades hepticas.
Enfermedades autoinmunes.
Antecedentes de abortos/complicaciones obsttricas.
Coagulopatas/trombopatas congnitas.
Relacin con consumo de frmacos.

Exploracin clnica.
Signos hemorrgicos.
Hepatoesplenomegalia. Adenomegalias.
Cifras de TA. Edemas.
Exploracin neurolgica

Pruebas complementarias
Hemograma y frotis sanguneo.
Coagulacin bsica, fibringeno y dmeros D.
Funcin renal y perfil heptico.
Orina bsico y sedimento.
LDH, haptoglobina, Coombs directo, reticulocitos.
ANA, Ac. anticardiolipinas. anticoagulante lpico.
Serologa viral, hepatitis y VIH.
FVIII, FvW Ag y actividad. Agregometra.
CONCLUSION
La trombopenia durante el embarazo suele ser, ms
frecuentemente, un proceso benigno que no requiere
intervencin.
En un 35% de los casos se relaciona con procesos graves y
puede tener riesgo de hemorragias severas previas al parto.
Es fundamental una buena historia clnica para diferenciar
trombopenias secundarias.
Es importante la valoracin previa al parto para tomar una
actitud teraputica y prevenir complicaciones hemorrgicas.