Centro Mdico Nacional La Raza UMAE HG Dr. Gaudencio Gonzlez Garza Dr. Jorge A. Barrios Flores Residente de 2do ao Medicina de urgencias Diciembre, 2013 Objetivos Al finalizar la presentacin las y los residentes mdicos, podrn identificar e iniciar el tratamiento de sepsis y choque sptico en mujeres embarazadas.
Describir las principales alteraciones fisiopatolgicas y opciones teraputicas en sepsis y choque sptico. Contenido Introduccin Epidemiologia Fisiopatologa Diagnostico Tratamiento Sepsis no respeta gnero, edad, y el origen tnico. Esto puede afectar a cualquiera. Es la principal causa de muerte en las unidades de cuidados intensivos de todo el mundo, y slo un esfuerzo mundial bien coordinado puede vencer a un enemigo formidable. " Cada 4 segundos alguien muere por sepsis.
Ms de 6 millones de bebs y nios pequeos mueren de septicemia cada ao.
Si se trata dentro de las primeras 4 horas, la posibilidad de supervivencia es superior al 50%.
Despus de 12 hrs la supervivencia es por debajo del 15%.
La Sepsis es una Emergencia.
N Engl J Med 2002; 347(22):966-72. Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica FC > 90 x FR > 20 x o PaCO2 < 32 mmHg Temp > 38C < 36C Leucocitos < 4 000 > 12 000 > 10% bandas Sepsis SIRS Infeccin sospechada o demostrada Sepsis grave Sepsis Disfuncin orgnica Acidosis Respiratoria Falla renal Hipotensin * Trombocitopenia Choque Sptico Sepsis Hipotensin que no responde a volumen SIRS SEPSIS SEPSIS SEVERA CHOQUE SEPTICO DOM CID Definiciones. Opal SM et al. Crit Care Med. 2000;28:S81-2. Sepsis Severa Hipotensin arterial PAS menos de 90 mmHg o una Disminucin de ms de 40 mmHg de las basal Acidosis lctica Oliguria Alteracin del estado mental Disfuncin orgnica Hipoperfusin El shock sptico: Sepsis severa con hipotensin arterial. No responde a reanimacin adecuada con lquidos. Require el uso de drogas vasopresoras. Epidemiologia. La Sepsis causa importante de mortalidad y morbilidad en todo el mundo.
Principales causas de ingreso UCI.
Aumenta 1.5% por ao. La mortalidad: Sepsis: 30-50%. Shock sptico: 50-60%. Shock sptico + LRA mortalidad 80%.
http://www.survivingsepsis.org/Pages/default.aspx Incidencia de Sepsis segn sexo, 1979-2000 Martin G et al. N Engl J Med 2003;348:1546-1554 Nmero de Casos segn Agente Causal, 1979-2000 Martin G et al. N Engl J Med 2003;348:1546-1554
N Engl J Med 2001;345:1368-77 Reduccin de riesgo de muerte de un 15% TROMBOLISIS DISMINUYE RIESGO DE MUERTE EN IAM EN UN 5% N Engl J Med 2001;345:1368-77 In-hospital mortality (all patients) 0 10 20 30 40 50 60 Standard therapy EGDT 28-day mortality 60-day mortality NNT to prevent 1 event (death) = 6 - 8 M o r t a l i t y
( % )
Rivers E, et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001;345:136877 METAS 1. PVC 8 12 mmHg (10-15 cmH 2 O) 2. TAM > 65 mmHg 3. Saturacin venosa CENTRAL de O 2 > 70%
Intervencin: Cristaloides 500 - 1000 cc en 30 min Meta PVC de 8 12 mmHg (10 15 cmH 2 O) N Engl J Med 2001;345:1368-77 Intervencin s TAM < 65 mmHg: Norepinefrina dosis 0.8 40 mcg/min Meta TAM > 65 mmHg < 90 mmHg Intervencin s TAM > 90 mmHg: Nitroglicerina dosis 2 200 mcg/min N Engl J Med 2001;345:1368-77 Intervencin s Hto < 30% Transfundir Meta SvO 2 > 70% Intervencin s Hto > 30% Dobutamina dosis 2-20 mcg/k/min Reanimacin con Lquidos CONCLUSIN En el estado de choque, aunque an hay controversia en todo lo referente a la reanimacin hdrica, es claro que entre ms enrgica sea, y ms temprano se lleve a cabo, los resultados en torno a la mortalidad son mejores N Engl J Med 2001;345:1368-77 Pacientes en los cuales se establecieron las metas de Rivers en las primeras 6 horas con manejo conservador (balance neutro 2 das consecutivos en los primeros 7 das) tuvieron mejor pronostico. 18.3% vs 77.1%
http://www.survivingsepsis.org/Pages/default.aspx (Crit Care Med 2004; 32:858 873) Problemas en la Sepsis. Inconsistencia en el diagnstico precoz de la sepsis grave y shock sptico. Reanimacin frecuente con volmenes inadecuado. Uso tardo o inadecuado de los antibiticos. Un mal control la glicemia del paciente. No emplear en SDRA medidas de proteccin. Falta de tratamiento de la insuficiencia suprarrenal en el shock refractaria. Esquema para el manejo de la Sepsis grave y el shock sptico. 1. Resucitacin Inicial. 2. Tratamiento de la Infeccin. 1. Diagnstico del microorganismo y el foco. 2. Antibioticoterapia; ciruga. 3. Tratamiento de la Sepsis. 4. Tratamiento de Soporte.
European Society of Intensive Care Medicine, International Sepsis Forum, and Society of Critical Care Medicine Las primeras 6 horas en el manejo de la Sepsis Severa. Resucitacin Inicial.
Comience la resucitacin de inmediato en los pacientes que presente hipotensin e incremento de lactato. > 4 mmol. Metas de la reanimacin inicial 1. PVC de 8-12 mmHg. 2. PAM > 65 mmHg. 3. Uresis > 0.5 ml/kg/hr. 4. SV02 sangre venosa catter central > 70% o mixta de > 65%
European Society of Intensive Care Medicine, International Sepsis Forum, and Society of Critical Care Medicine Reanimacin inicial.
Iniciar tan pronto sea reconocido. (Grado 1 C).
No esperar admisin del paciente a UCI. European Society of Intensive Care Medicine, International Sepsis Forum, and Society of Critical Care Medicine Resumen reanimacin primeras 6 hrs. Antes de 1 hr. * Medir lactato srico. * Obtener hemocultivo antes de iniciar tratamiento con AB * Inicie tratamiento antibitico. * En presencia de hipotensin o lactato mayor de 4 mmol. - Iniciar la resucitacin con un mnimo de 20-30 ml/kg de cristaloides (1,000-2,000 ml en 4 - 6 para PVC de 8-12 mmHg. European Society of Intensive Care Medicine, International Sepsis Forum, and Society of Critical Care Medicine 1. Resucitacin con Fluidos. 1. Uso de solucin salina al 0.9% para la reanimacin inicial, en pacientes con sepsis grave. (1 A ) Carga inicial 1 litro o un mnimo 30 ml/kg.
2. Continuar con administracin de bolos de lquidos para mejorar perfusin.
3. No usar coloides con peso molecular mayor a 200 kD (1B)
Campaa sobreviendo a la Sepsis 2012. European Society of Intensive Care Medicine, International Sepsis Forum, and Society of Critical Care Medicine El retraso en el inicio de la Terapia Antibitica efectiva es un determinante crtico de la sobrevida del Shock Sptico. Estudio Multicntrico
EUU y CANADA
14 UCI
2731 pacientes
Julio 1989-Junio 2004 Evale a los pacientes por la presencia de un foco de infeccin sensible a medidas de control del origen .
Drenaje de un absceso o foco local de infeccin
Desbridamiento de tejido necrtico infectado
Remocin de un dispositivo potencialmente infectado
Control definitivo de una fuente de contaminacin microbiana continua
Control de la Fuente Recomendacin Fuerte European Society of Intensive Care Medicine, International Sepsis Forum, and Society of Critical Care Medicine Antes de 2 hrs. * En presencia de hipotensin o lactato srico 4 mmol. - Colocar lnea arterial y catter central. - Medir PVC y SV02.
Antes de 6 hrs. * Mantener Sv02 > 70%. * Hemotrasfundir paquete globular si el Htc. < 30% * VM mantener presin meseta < 30 cmH20.
Resumen reanimacin primeras 6 hrs. European Society of Intensive Care Medicine, International Sepsis Forum, and Society of Critical Care Medicine 2. Vasopresores 1. Norepinefrina vasoactivo de primera elevacin. (1B). 2. El uso de vasopresina ( VASST) 0.03 u/min puede ser aadido a la norepinefrina (2A) 3. Dopamina solamente en casos especiales FC baja, bajo GC evitar en pacientes con riesgo de arritmias cardiacas (2C) 4. La dobutamina es recomendada (sola o como complemento de un vasopresor) para los pacientes con disfuncin cardiaca. (1C). Campaa sobreviendo a la Sepsis 2012. European Society of Intensive Care Medicine, International Sepsis Forum, and Society of Critical Care Medicine 3. Esteroides. 1. Para aquellos con shock sptico refractario a vasopresores, recomiendan hidrocortisona IV en infusin continua de 200 mg/24 horas . (2C.) Avances de la Campaa sobreviendo a la Sepsis 2012. European Society of Intensive Care Medicine, International Sepsis Forum, and Society of Critical Care Medicine Hidrocortisona 200 mg IV en infusin continua para 24 hrs. Mantener un glicemia menor de 150 mg/dl, despus de conseguir la estabilidad inicial, valorar el uso de infusin de insulina y el aporte de glucosa parenteral. Control metablico en la Sepsis. European Society of Intensive Care Medicine, International Sepsis Forum, and Society of Critical Care Medicine Glicemia capilar 150 mg/dl. Hemotrasfundir si la Hb es por debajo de < 7 g/dl. Hemotrasfundir en caso de enfermedad cardiaca, cerebral mantener por arriba de 10 g/dl. Uso de plasma fresco para corregir tiempos de coagulacin solo con datos de sangrado.
Uso de Hemoderivados en la Sepsis. European Society of Intensive Care Medicine, International Sepsis Forum, and Society of Critical Care Medicine Mantener Hb 7-9 g/dl. Uso de protocolo de sedacin en pacientes con ventilacin mecnica.
Uso de escalas de sedacin (RASS, Ramsay).
Evitar el uso de relajantes musculares.
Sedacin y analgesia en la Sepsis. European Society of Intensive Care Medicine, International Sepsis Forum, and Society of Critical Care Medicine 50 + (0.91 X altura en cms -152.4 45+ (0.91 X altura en cms - 152.4) VM en Sepsis ALI y SIRA Protectora. European Society of Intensive Care Medicine, International Sepsis Forum, and Society of Critical Care Medicine 4. Ventilacin Mecnica SIRA. 1. Utilizar niveles altos de PEEP (2C); 2. Usar maniobras de reclutamiento para los pacientes con hipoxemia grave que reciban PEEP y FiO2 alta (Grado 2C), 3. Posicin en decbito prono para los pacientes con PaO2/FiO2 de menos de 100 a pesar de estas maniobras (Grado 2C).
Campaa sobreviendo a la Sepsis 2012. European Society of Intensive Care Medicine, International Sepsis Forum, and Society of Critical Care Medicine Usar dosis bajas de heparina no fraccionada o heparina de bajo peso molecular, a menos que est contraindicada.
Cuando la heparina est contraindicada, usar un dispositivo profilctico mecnico, como las medias compresivas o un dispositivo de compresin intermitente.
Usar una combinacin de tratamiento farmacolgico y mecnico para los pacientes en alto riesgo de TVP.
Profilaxis de la trombosis profunda. European Society of Intensive Care Medicine, International Sepsis Forum, and Society of Critical Care Medicine 5. Nuevas Directrices. 1. Usar la normalizacin del lactato como meta dirigida para sepsis grave, si la SaVO2 no esta disponible (Grado 2C).
2. Infeccin para hongos como causa de sepsis grave, el uso de1,3-beta-D-glucano, manano, o anti-manano la prueba de anticuerpos ELISA (Grado 2B / C).
3. El uso de la Procalcitonina para documentar infeccin, niveles bajos de PCT es una forma de apoyarse para retiro de antibiticos. (Grado 2C). PRORATA trial 2010.
Campaa sobreviendo a la Sepsis 2012. European Society of Intensive Care Medicine, International Sepsis Forum, and Society of Critical Care Medicine Sepsis y Embarazo Paciente Enferma? Paciente Sana? Mujer sana en la mayora de las ocasiones, en la que existen cambios 30/09/2014 52 Aborto 9% Enfermedad Hipertensiva del Embarazo 25% Hemorragia del embarazo 20% Otras complicaciones del embarazo y parto 13% Sepsis y otras infecciones puerperales 2% Complicaciones venosas en el embarazo 3% Otras complicaciones puerperales 3% Muerte obstetrica de causa no especificada 0% Causa obstetricas indirectas 25% Enfermedades por VIH/SIDA 1% Estudios previos raros. Aborto sptico.
En 1975 se legaliza aborto.
Estudios retrospectivo de 1977-2008.
La tasa de ingreso UCI 0.75/1000.
Mortalidad materna 6%
Mortalidad fetal 33%.
Tendencia de la mortalidad materna por sepsis del tracto genital Inglaterra y Gales ( 1952-1984) Reino Unido (1985-2008) INTRODUCCION. Sepsis causa importante de mortalidad y morbilidad a nivel mundial. Causa de muerte en la UCI en EU. Se estima aprox. 75,000 muertes maternas por ao por sepsis puerperal. Pases desarrollados se presenta de 0.1-0.6/1000 nacimientos. La causa de origen infeccioso es multibacteriano. La sepsis se presenta el 10% de muertes maternas en frica y Asia.
La pandemia del VIH incrementa la mortalidad en pases Africanos, ya que se asocia a procesos infeccioso. (Neumona, Tb). OMS 2006. Sepsis puerperal Infeccin del tracto genital que ocurre desde el perodo transcurrido entre la rotura de membranas o el nacimiento y los 42 das pos-parto y la presencia de uno o ms de los datos clnicos: Dolor plvico. Flujo vaginal anormal. Flujo ftido transvaginal y Retardo en la involucin uterina. Fiebre. Esta definicin carece de validez en pacientes obsttricas; por los cambios fisiolgicos del embarazo. Esta definicin carece de validez en pacientes obsttricas; por los cambios fisiolgicos del embarazo. Factores de riesgo en sepsis puerperal. Causas de sepsis en obstetricia. Microbiologa en sepsis puerperal. Bacterias Gram (-), Gram (+) raramente por anaerobios. Escherichia coli. Enterococos. Estreptococos beta hemoltico. Cuadro clnico sepsis puerperal Administracin de Antibitico en sepsis puerperal UK MACE. Centre for Maternal and Child Enquiries COMPLICACIONES MATERNAS Admisin a UTI Edema pulmonar SIRA Falla renal aguda Higado de choque Embolismo septico Isquemia miocardica o cerebral CID Muerte PERINATAL Producto pretermino Sepsis neonatal Hipoxia o acidosis perinatal Muerte fetal o neonatal Manejo de la sepsis. La piedra angular en el tratamiento de la Sepsis en la mujer embarazada va encaminado a una adecuada reanimacin materna para optimizar el bienestar fetal.
The Surviving Sepsis Campaning (2002-2012).
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) aboga por el uso de estas guas en obstetricia.
European Society of Intensive Care Medicine, International Sepsis Forum, and Society of Critical Care Medicine Tres estrategias se han descrito para disminuir el riesgo de sepsis puerperal: 1. Lavado de manos.
2. La aplicacin de antispticos intravaginales.
3. El uso de antibiticos de forma profilctica.
Prevencin de Sepsis Puerperal Aplicacin antibiticos profilcticos. Cochrane, en una revisin sistemtica encontr 86 estudios aleotarizados controlados, que comparaban la administracin de antibitico de forma profilctica vs no tratamiento en pacientes con cesrea electiva o de urgencia:
Disminuye la fiebre (RR) 0.45 IC 95% (0.39-0-51) Riesgo de infeccin (RR) 0.39 IC 95% (0.32-0.48%) Complicaciones por infeccin (RR) 0.31 IC 95% (0.19-0.48%)
El uso de clorhexidina al 0.6% vaginal durante el parto ha demostrado ser seguro. Pakistn.