Munizar, dr, SpOG

PLACENTAL DISORDERS
I. Diseases and Abnormalities of the Fetal
Membranes
1. Diseases of the Chorioamnion
2. Disorders of Amniotic Fluid Volume
II. Diseases and Abnormalities of the Placenta
1. Abnormalities of Placentation
2. Circulatory Disturbances
3. Abnormalities of the Umbilical Cord (Funis)
4. Gestational Trophoblastic Diseases
5. Other Tumours of the Placenta
PLACENTAL DISORDERS
Diseases and Abnormalities of the Fetal
Membranes

Diseases of the Chorioamnion
Meconium Staining
Chorioamniotis
Amnionitic Cysts
Amnion Nodosum
Amnionic Bands
PLACENTAL DISORDERS
Diseases of the Chorioamnion
Meconium Staining
7 - 22 %
Uncommon < 38 weeks
Increases > 40 weeks
NMR 3.3 % (1.7 % in non-staining)
Cesarean delivery was doubled
NM associated with meconium aspiration
Gambar : Meconium staining

Diseases of the Chorioamnion
Chorioamnionitis
Intrauterine infection, prolong membrane
rupture, long labor
Microscopical finding, MN and PMN
lecocytes infiltrate the chorion
Unexplained cases of ruptured membranes
and/or preterm labor associated with occult
chorioamnionitis
Amnionic cysts
Fusion of amnionic folds with subsequent
retention of fluid
Diseases of the Chorioamnion
Amnion Nodosum
Squamous
metaplasia of
the amnion
Amnionic
caruncles
Diseases of the Chorioamnion
Diseases of the Chorioamnion
Amnionic Bands
Amnion disruption bands/string
formation adhere to the fetus and impaire
growth and development
Can cause intra uterine amputation
Diseases and abnormalities of the fetal
membranes
Disorders of amnionic fluid volume
Oligohydramnios < 500 ml
Hydramnios, polyhydramnios > 2000 ml
Chronic
Acute
Measurement of Amnionic Fluid
Phelan and Colleagues (1987) :
Amnionic Fluid Index (Ultrasonic Method)
Adding the vertical depths of the longest pocket in
each of four equal uterine quadrant
Hydramnios : > 24 cm
Inaccurate to diagnosis oligohydramnios
PLACENTAL DISORDERS
TYPICAL AMNIONIC FLUID VOLUME
Weeks Fetus Placenta Amnionic
Percent
Gestation (g) (g) Fluid (ml) Fluid
16 100 100 200 50
28 1000 200 1000 45
36 2500 400 900 24
40 3300 500 800 17

Hydramnios
Causes :
Associated to fetal malformation
- CNS i.e anencephaly, spina bifida
- GIT i.e esophageal atresia
- Perinatal mortality increase

Pathogenesis
- Increase of amnionic fluid production
- Disturbance of volume control mechanism
Hydramnios
Symptoms
Purely mechanical causes and result
principally from pressure exerted within and
around the overdistended uterus upon
adjacent organs
Diagnosis
Uterine enlargement in association with
difficulty inpalpating fetal small parts and in
hearing fetal heart tones
DD : ascites, a large ovarian cyst
Can be made by ultrasonic evaluation
Hydramnios
Prognosis
Higher perinatal mortality rate :
fetal malformation, preterm labor,
cord prolapse erythroblastosis
Maternal complication : placental
abruption, uterine dysfunction, post
partum hemorrhage
Hydramnios
Management
Minor degrees rarely require treatment
Moderate degrees with dyspnea,
abdominal pain, ambulation difficulty need
hospitalization
- amniocentesis
- amniotomy
- indomethacin therapy :
1.5 to 3 mg/kg per day
Oligohydramnios
Marks and Divon (1992) : Amnionic fluid index < 5 cm
Risk of cord compression fetal distress
Early onset oligohydramnios
- Associated to obstruction of fetal urinary tract
or renal agenesis anuria
- Chronic leak from a defect in the membranes
- Fetal prognosis is poor
- Pulmonary hypoplasia :
- thoracic compression
- lack of fetal breathing movements
- failure to retain amnionic fluid or increased
outflow with impaired lung growth and
development
Oligohydramnios
Oligohydramnios in late pregnancy
Increased cesarean delivery
Fetal heart decelerations and meconium
Amnio infusion
Infusion of crystalloid to replace
pathologically diminised amnionic fluid has
most often been used during labor to
prevent umbilical cord compression
Infusion of isotonic fluid by amniocentesis
for ultrasonic fetal evaluation
Diseases and abnormalities of the placenta
Abnormalities of placentation
Multiple placenta with a single fetus
Succenturiate placenta
Ring shaped placenta
Membranaceous placenta
Fenestrated placenta
Extrachorial placenta
Large placenta
Placental polyp
PLACENTAL DISORDERS
PLACENTA BIPARTITA
OR BILOBED
PLACENTA
ACCESORIES PLACENTA
TRIPLE PLACENTA
EXTRACHORIAL PLACENTA
Circumvalate placenta
EXTRACHORIAL PLACENTA
Circummarginate placenta
CORD INSERTION
Velamoentous insertion
Diseases and abnormalities of the placenta
Circulatory disturbances
Placental infarcts
Placental calcification
Villous (fetal) artery thrombosis
Clinical significance
Hypertrophic lesions of the chorionic villi
Microscopic placental abnormalities
Placental inflamation
PLACENTAL DISORDERS
PLACENTA INFARCTS
PLACENTAL INFARCTS
Red Brown Infarcts
Diseases and abnormalities of the placenta
Abnormalities of the umbilical cord (funis)
Cord length
Absence of one umbilical artery
congenital anomalies
Cord coiling
Four-vessel cord
Cord insertion : - marginal insertion
- velamentous insertion
- vasa previa
PLACENTAL DISORDERS
Diseases and abnormalities of the placenta
Abnormalities of the umbilical cord (funis)
Cord abnormalities capable of impending
blood flow : - knots of the cord
- loops of the cord
- edema
- torsion
- stricture
- hematoma
- cysts
PLACENTAL DISORDERS
FALSE KNOT
TRUE KNOT
Diseases and abnormalities of the placenta
Gestational trophoblastic diseases
Other tumours of the placenta
- Chorioangioma (Hemangioma)
- Tumor metastatic to the placenta
PLACENTAL DISORDERS
dr. Rimonta F Gunanegara, SpOG
Bagian/KSM Obstetri dan Ginekologi
Fakultas Kedokteran Universitas Maranatha
RS Immanuel
INTRAUTERINE GROWTH RESTRICTION
PERTUMBUHAN JANIN TERHAMBAT
PENDAHULUAN
3-4 x kesakitan & kematian perinatal :
Hipotermia
Hipoglikemia
Polisitemia
Kesakitan jangka panjang ( masalah belajar -
kelakuan -gangg. nerologis )
Kelainan kongenital
Asfixia perinatal
Karakteristik Pertumbuhan Fetus
Tumbuh :

Proses dimana masa tubuh mahluk hidup bertambah
ukurannya sebagai hasil dari penambahan jumlah
(Hiperplasia) dan besarnya (Hipertrofi) sel-sel dan
matriks intraseluler.
PERTUMBUHAN FETUS
Terutama ditentukan oleh potensi intrinsik dari
pertumbuhan fetus
Primernya di bawah kontrol genetik (Faktor Genetik)
Pengaruh genetik dimodifikasi oleh 2 (dua) faktor
intrauterine :
- Faktor hormonal fetus
- Faktor lingkungan ibu
FAKTOR GENETIK :
Dominan selama 20 minggu I (pertama) kehamilan




Pengaruh terbesar pada 20 minggu II
FAKTOR HORMONAL FETUS &
FAKTOR LINGKUNGAN IBU :
DEFINISI :
Low birth weight
Berat Badan Lahir Rendah
Prematur
Small for dates
Small for gestasional ages
IUGR : ( Warkani 1961 )
Setiap proses yang mampu membatasi kemampuan
tumbuhnya fetus in utero
INSIDENSI :
Bervariasi ( 1,1% - 10,8% )
Alasan :
Perbedaan kriteria
Perbedaan kurva standar
Perbedaan geopolitik
Perbedaan sosial ekonomi dari
populasi penelitian
FAKTOR IBU
FAKTOR FETUS
FAKTOR UTERO PLASENTA
ETIOLOGI :
FAKTOR IBU :
A. KONSTITUSI :
Tinggi ibu
Berat ibu waktu dilahirkan
Berat ibu sebelum hamil
Umur ibu
Status sosio-ekonomi
Toxic habits : alkohol dll

B. PENYAKIT IBU :
Peny. ginjal - cardio pulmonal
Hipertensi kronis
Anemia
Urinary tarct. infection
FAKTOR FETUS :
Kelainan chromosom :
Trisomi 13,18 & 21
Infeksi : - Rubella
- Toxoplasmosis
- Herpes
- Cytomegalovirus
Kehamilan kembar
Urutan lahir
Anak I IUGR
( Ibu sangat muda )
FAKTOR UTEROPLASENTA :
KELAINAN UTERUS
ADAPTASI YANG KURANG DARI
SIRKULASI IBU
PATOGENESA
ADA 3 MEKANISME ETIOPATOGENESA :
1. Kemampuan intrinsik pertumbuhan fetus
Kelainan chromosom
Peny. infeksi
Pengaruhnya mulai dari konsepsi /
stadia embryonal

2. Insufisiensi Plasenta :
Primipara
Kelainan insersi plasenta
Gangguan aliran darah uterus
(Preeklamsi - hipertensi peny. ginjal -
diabet - serotin) Jumlah arteriole
3. Malnutrisi fetus sekunder terhadap malnutrisi
ibu :
Defisiensi nutrisi ibu
Anemia
Distrofia plasenta yang berat
dll
TIPE I :
Intrinsik - harmoni - proportional - simetris - dini
Berat Badan - panjang lingk.kepala badan terganggu
Neonatus :
Hipoplastis - Mikrosomik
Penampilan eutrofik
Cacat bawaan : 25%
20-30% dari IUGR
KLASIFIKASI IUGR
TIPE II :
Ekstrinsik - disharmoni - disroportional -
asimetri - lambat
Etiopatologi : Insufisiensi Plasenta
Hanya berat fetus yang terpengaruh
Disproporsi besar kepala - distrofi
Sering IUFD - gawat janin dalam persalinan
+ 70-80% dari IUGR
TIPE III :

Morfologi semi harmoni :
- Hipotrofi
- Under nourished
DIAGNOSIS ANTENATAL IUGR
A. DIAGNOSIS RISIKO IUGR :
Riwayat LBW yang lalu kaitannya dengan :
Hipertensi
Toxic habits dll

B. Persangkaan IUGR :
Riwayat persalinan yang lalu
Penyakit ibu
Penambahan berat yang kurang
Toxic habits
Besar uterus = umur kehamilan

Tinggi Fundus Serial Awal Penafisan
C. Diagnosis kemungkinan IUGR (Diagnosis USG) :
Crown - Rump Length ( CRL )
Diameter biparietal
Lingkaran kepala
Lingkaran perut
Panjang femur
TIUV : ( Total Intra Uterine Volume )
PENILAIAN KEADAAN FETUS
A. PARAMETER ULTRASONOGRAFIK :
Kurva sefalometrix
Produksi urine fetus
Volume cairan amnion
Kinetik fetus / profil biofisik
Derajat plasenta
Velosimetri doppler
B. Parameter Kardiotokografi :
Non Stres Test ( NST )
Oxytocin Challenge Test ( OCT )
PENGELOLAAN
TIPE I : Difikirkan untuk induksi ( cacat bawaan )

TIPE II :
Berbagai tes antepartum
Menentukan kapan dan bagaimana melahirkan
tergantung pada :
A. Hasil data objektif keadaan fetus ( tipe - cacat )
B. Derajat kematangan paru
C. Sifat klinis tiap kasus
( Paritas - peny. yang mendasari )
KESIMPULAN
1. Zat untuk pertumbuhan normal :
Oksigen
Glukosa
Asam amino
2. SGA :
Bayi < 10 persentil dan < 2500 gram
IUGR : yang mengalami malnutrisi intra uterine
3. Diagnosis prenatal IUGR perlu dikonfirmasi postpartum
(neonatus) :
Lemak subkutan
Hipoglikemia
Hiperviskositas
Komplikasi malnutrisi intrauterine lainnya
4. Komplikasi antepartum :
Stillbirth
Oligohidramnion
Gawat janin
5. Komplikasi intrapartum :
Hipoksia fetus
Asidosis
SC
6. Komplikasi neonatus IUGR :
Hipoglikemia - hiperbilirubinemia
Aspirasi mekoneal - hipokalsemia
Hiperviskositas sindrome dll
7. Penyebab utama IUGR :
Insufisiensi plasenta
Penyakit vaskuler ibu
Sindrome genetik
8. Membedakan IUGR dengan fetus kecil tapi sehat :
USG : - H/A ratio
- F/A ratio
- Pertumbuhan lingkaran perut
- Doppler A. umbilikalis
9. Penderita dengan :
Faktor risiko tinggi
HPHT tidak dipercayai
Pertumbuhan uterus abnormal
berisiko fetus kecil

10. Pemantauan fetus IUGR :
NST
Volume cairan amnion

11. Prognosis yang buruk dari IUGR :
Infeksi kongenital
Kelainan kongenital
Kelainan kromosom
Kehamilan Ganda
Definisi
Adalah satu
kehamilan dengan
dua janin atau lebih

Klasifikasi
1. Kehamilan kembar
monozigot
2. Kehamilan kembar
dizigot
Kehamilan Ganda
Kehamilan Ganda Monozigot
Terjadi dari 1 ovum dan 1 sperma
Dipengaruhi faktor lingkungan, faktor penghambat
pertumbuhan
Bervariasi dalam perkembangannya mjd :
diamnionik dikorionik
diamnionik monokorionik
monoamnionik monokorionik
kembar siam

These twin boys are at 9 weeks gestational age in development.
Each twin has an amnionic cavity.
The amnions will eventually fuse to form a diamnionic dividing
membrane.
Kehamilan Ganda
Kehamilan Ganda Dizigot
Terjadi dari 1,2 atau 3
ovum
Dipengaruhi faktor
bangsa, keturunan,
paritas dan usia
Berkembang menjadi
kembar dengan 2
plasenta, 2 amnion dan
2 korion
Kehamilan Ganda
Diagnosis
Anamnesa : TFU > usia kehamilan
Penambahan BB mencolok
Pemeriksaan Fisik : Palpasi teraba 2 bagian besar
berdampingan
Teraba 3 bagian besar janin
Terdengar BJA dengan perbedaan > 10 x/menit
Rontgen
USG
Kehamilan Ganda
Penyulit
Saat kehamilan
anemia, partus prematurus, plasenta previa, kelainan
letak, pertumbuhan janin terhambat, hidramnion ,
toksemia gravidarum, kelainan bawaan
Saat persalinan
Ketuban pecah sebelum waktunya, prolaps tali pusat,
solusio plasenta, perdarahan pascasalin

Kehamilan Ganda
Pengelolaan kehamilan
Kebutuhan kalori meningkat
Berhenti bekerja pada 28 mgg
Istirahat cukup, koitus (-)
Mulai mgg 24 periksa tiap 2
mgg dan pada mgg 36 tiap 1
mgg
Periksa Hb rutin
Kehamilan Ganda
Pengelolaan persalinan
Bersalin harus di rumah sakit
Persalinan lebih lama
Setelah anak I lahir, tentukan letak anak II, bila lintang
versi luar
jam anak II belum lahir persalinan buatan
Anak I persalinan buatan, anak II harus dengan
persalinan buatan