CASO CLNICO

PSIQUIATRA
REALIZADO POR:
Patricio Orellana Quezada
Ma. De Lourdes Snchez Arteaga
Janneth Snchez Becerra
DATOS DE FILIACIN
Edad: 22 aos
Sexo: Femenino
E. Civil: Soltera
Religin: Catlica
Ocupacin: Estudiante
Instruccin: Superior incompleta

MOTIVO DE CONSULTA
Ansiedad
Cambios bruscos de humor
Llanto fcil.

ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente refiere que desde hace 3 aos tras separacin con su enamorado
(celotipia y discusiones constantes) empieza a tener labilidad emocional y
llanto fcil adems su padre abandona el hogar lo cul exacerba los sntomas
razn por la cul acudi a psiclogo y empez tratamiento con antidepresivos
que no recuerda pero abandon el mismo a los pocos das, adems indica
que con ayuda espiritual siente mejora permaneciendo estable por poco
tiempo hasta que empez a tener llamadas y mails con contenido sexual y
amenazante por lo que la paciente empieza a tener ansiedad, llanto fcil,
depresin y sueos en los cuales su novio la viola por lo que su sueo no es
reparador, adems se sinti acosada sexualmente por lo que empez a tener
miedo, descubriendo posteriormente que era su ex novio quin envi los mails
y realizo las llamadas.
Desde hace un ao inicia relacin con nueva pareja quien
aparentemente le ayuda a superar la crisis, desde hace 3 meses se van
a vivir juntos pero ante la sospecha que la engaa la paciente presenta
ansiedad, depresin y obsesin por buscarlo, tiene dificultad para
concentrarse y mantener atencin en clases por lo cual deja de asistir a
la universidad y sus padres deciden llevarla a facultativo quien prescribe
Loracepam con lo cual el cuadro remite parcialmente pero hace 1
semana la paciente abandona el tratamiento e intenta autoinflingirse a
nivel de muecas realizndose heridas superficiales por lo que es
llevada a emergencia del IEESS en donde es enviada a esta casa de
salud para su valoracin, luego de la cul se decide su ingreso.
REVISIN DE APARATOS Y
SISTEMAS
No Refiere
ANTECEDENTES MDICO-
PSIQUITRICOS
Crisis migraosas desde los 10 aos hasta los
19 aos.
Alergia a polvo y lana.
Intolerancia a la lactosa.

(Fuente: Historia Clnica)

ANTECEDENTES FAMILIARES
Madre con depresin

Hermano con autismo

PSICOBIOGRAFA
Embarazo: No recuerda datos.

Ncleo Familiar: Es la primera de tres hermanos, su segundo hermano tiene
16 aos con el que existe una buena relacin afectiva y de comunicacin,
la paciente refiere que desde hace 6 meses su hermano tiene dificultades
acadmicas por conducta y sospecha que fuma marihuana. (Fuente:
Historia Clnica). Su tercer hermano de 13 aos tiene autismo y la paciente
dice que es el sobreprotegido de sus padres. Tiene una buena relacin
afectiva con su madre pero con existe poca comunicacin. Con su padre
mantiene una mala relacin ya que siente que le castiga de todo. Hace
1 ao sus padres se divorcian tras agresiones fsicas y verbales.

1 Infancia: Aparentemente sin complicaciones.

Niez: Tiene bajo rendimiento en la escuela
adems problemas de conducta.

Adolescencia: Mejora sus calificaciones y
comienza con ideas de autolisis.

Adultez: Asista a la universidad hasta 3er ao
pero se retira debido a sus sntomas.

Vida Sexual: Menarquia a los 12 aos con ciclos
regulares. IVSA a los 15 aos. Desde los 7 aos
mantuvo acoso sexual por dos primos, un
profesor y su psiclogo a los 20 aos, indica que
el acoso no fue solo verbal sino fsico.
(Fuente: Historia Clnica)

FUENTE
Paciente vive con sus padres y hermanos
en casa propia que cuenta con todos los
servicios bsicos.
CONDICIN
SOCIOECONMICA
Mixta (Paciente Historia Clnica)
EXAMEN FSICO
Apariencia general: Regular. Piel: Caliente con poca cantidad de panculo
adiposo. Actividad psicomotora: Conservada. Estado nutricional: Regular.
Estado de Conciencia: Consciente, orientado en tiempo, espacio y persona.
Cabeza: Normal. Cabello: fino, seco y desprendible a la traccin. Ojos:
Isocricos, normorreactivos reflejos conservados. Nariz: Fosas nasales
permeables. Odo: Conducto auditivo externo permeable. Boca: Mucosa oral
hmeda. Cuello: sin alteracin. Trax: Sin alteraciones. Abdomen: Sin
alteraciones. Extremidades: Laceraciones en tercio distal de ambos
antebrazos. ENE: Paciente vigil, orientado en tiempo, espacio y persona.
Pares craneales sin alteraciones. Fuerza muscular y sensibilidad conservada.
No signos menngeos. Marcha normal.

EXAMEN MENTAL
Aspecto: Paciente acude con su madre con vestimenta
de acuerdo a edad y sexo. Aseada y aliada. Aptica,
hipoactiva con autoestima bajo. Colabora con la
entrevista (Fuente: Historia Clnica)

Conciencia: Paciente vigil

Orientacin: Orientado en tiempo, espacio y persona.
Memoria: Sin alteracin.

Atencin: Disprosexia

Sensopercepcin: Hiperestesia

Lenguaje: De tono bajo, congruente y coherente.

Pensamiento: De curso normal con ideas de
minusvala.

Afecto: Labilidad emocional, depresin y ansiedad.

Inteligencia: Sin alteracin

Juicio: Autocrtico y heterocrtico sin alteracin. No
esta consciente de su enfermedad y necesidad de
tratamiento.

MINI MENTAL TEST
Orientacin en el Tiempo 5 puntos
Orientacin en el Espacio 5 puntos
Registro 3 puntos
Atencin y Clculo 3 puntos
Evocacin 3 puntos
Lenguaje y evocacin 2 puntos
Repeticin 1 punto
Orden de tres comandos 3 puntos
Lectura 1 punto
Escritura 1 punto
Copia 1 Punto
TOTAL MMSE 26 Puntos
Datos Positivos
Labilidad emocional
Llanto fcil
Depresin
Hipoprosexia
Intento de autolisis
Ideas de minusvala
Disprosexia
Hiperestesia
Lenguaje: De tono bajo
Aptica
Hipoactiva
Autoestima bajo

SNDROME DEPRESIVO



PREDISPONENTES
Separacin de sus padres
Conflictos sentimentales
Madre con depresin.
Mala relacin con su padre
Aparente acoso sexual

PRECIPITANTES
Recibir mails y llamadas de contenido sexual
Abandono de la medicacin.

PERPETUANTES
Falta de conciencia de su enfermedad y necesidad de tratamiento.


1. Simulacin, trastorno facticio o conversin
No hay datos que sugieran estas alteraciones.

2. Descartar una sustancia como etiologa
No hay datos que sugieran consumo de sustancias como
etiologa

3. Descartar una etiologa mdica
No hay datos que sugieran patologa mdica
4. Determinar el/los trastorno(s) primario(s) especifico(s)

F33.3 Trastorno depresivo mayor recidivante con sntomas
psicticos e intentos de autolisis [296.33]

F43.20 Trastorno adaptativo con estado de nimo
depresivo [309.0]

F25.x Trastorno Esquizoafectivo tipo Depresivo [295.70].1

Z63.8 Problemas paterno-filiales [V61.20]

Z63.9 Problemas de relacin no especificado [V62.81]


A. Presencia de cinco o ms de los
siguientes sntomas durante un perodo de
2 semanas, que representan un cambio
respecto a la actividad previa, uno de los
sntomas debe ser (1) estado de nimo
depresivo (2) prdida de inters o de la
capacidad para el placer.

1
Estado de nimo depresivo la mayor parte del da, casi cada da
segn lo indica el propio sujeto o la observacin realizada por
otros
2
Disminucin acusada del inters o de la capacidad para el placer
en todas o casi todas las actividades, la mayor parte del da, casi
cada da
3
Prdida importante de peso sin hacer rgimen o aumento de
peso, o prdida o aumento del apetito casi cada da
4
Insomnio o hipersomnia casi cada da
5
Agitacin o enlentecimiento psicomotores casi cada da
6
Fatiga o prdida de energa casi cada da
7
Sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados,
casi cada da.
8
Disminucin de la capacidad para pensar o concentrarse o
indecisin, casi cada da
9
Pensamientos recurrentes de muerte, ideacin suicida recurrente
sin un plan especfico o una tentativa de suicidio o un plan
especfico para suicidarse.

B. Los sntomas no cumplen los criterios para un episodio mixto.

C. Los sntomas provocan malestar clnicamente significativo o
deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la
actividad del individuo

D. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos
de una sustancia (ejemplo una droga, un medicamento) o una
enfermedad.

E. Los sntomas no se explican mejor por la presencia de un duelo,
los sntomas persisten durante ms de 2 meses o se caracterizan
por una acusada incapacidad funcional, preocupaciones
mrbidas de inutilidad, ideacin suicida, sntomas psicticos o
enlentecimiento psicomotor


A. Presencia de dos o ms episodios depresivos mayores
NOTA: Para ser considerados episodios separados tiene que haber
un intervalo de al menos 2 meses seguidos e n los que no se
cumplan los criterios para un episodio depresivo mayor.

B. Los episodios depresivos mayores no se explican mejor por la
presencia de un trastorno esquizoafectivo y no estn superpuestos
a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno
delirante o un trastorno psictico no especificado.

C. Nunca se ha producido un episodio maniaco, un episodio
mixto, o un episodio hipomanaco.

NOTA: Esta exclusin no es aplicable si todos los episodios
similares a la mana, a los episodios mixtos o a la hipomana
son inducidos por sustancias o por tratamientos, o si son
debidos a los efectos fisiolgicos directos de una
enfermedad mdica.

Si se cumplen todos los criterios de un episodio depresivo
mayor, especificar su estado clnico actual o sntomas:

Leve, moderado o grave sin sntomas psicticos grave
con sntomas psicticos
Crnico
Con sntomas catatnicos
Con sntomas melanclicos
Con sntomas atpicos
De inicio en el perodo posparto
La aparicin de sntomas emocionales o comportamentales en respuesta
a un estresante identificable tiene lugar dentro de los 3 meses siguientes a
la presencia del estresante.

Estos sntomas o comportamientos se expresan, clnicamente del siguiente
modo:
(1) Malestar mayor de lo esperable en respuesta al estresante
(2) Deterioro significativo de la actividad social o laboral (o acadmica)

La alteracin relacionada con el estrs no cumple los criterios para otro
trastorno especfico del Eje 1 y no constituye una simple exacerbacin de
un trastorno prexistente del Eje 1 o del Eje 2

Los sntomas no responden a una reaccin de duelo

Una vez ha cesado el estresante o sus consecuencias, los sntomas no
persisten ms de 6 meses.
ESPECIFICAR SI

Agudo: Si la alteracin dura menos de 6 meses

Crnico: Si la alteracin dura 6 meses o ms. Por definicin, los
sntomas no pueden persistir durante ms de 6 meses despus
de la desaparicin del estresante o de sus consecuencias. La
especificacin crnica se aplica cuando la duracin de la
alteracin es superior a 6 meses en respuesta a un estresante
crnico o a un estresante con consecuencias permanentes.

Los trastornos adaptativos son codificados de acuerdo con el
subtipo que mejor caracteriza los sntomas predominantes:

F43.20 CON ESTADO DE NIMO DEPRESIVO (309.0). Este subtipo
debe usarse cuando las manifestaciones predominantes son
sntomas del tipo del estado de nimo depresivo, llanto o
desesperanza.
A. Un perodo continuo de enfermedad
durante el que se presenta en algn
momento un episodio depresivo mayor,
manaco o mixto, simultneamente con
sntomas que cumplen el Criterio A para la
esquizofrenia.
CRITERIO A ESQUIZOFRENIA
Sntomas caractersticos: dos o mas de los siguientes, cada uno e ellos
presente durante una parte significativa de un perodo de 1 mes (o
menos si ha sido tratado con xito)
(1)Ideas delirantes

(2)Alucinaciones

(3)Lenguaje desorganizado

(4)Comportamiento catatnico o gravemente desorganizado

(5)Sntomas negativos ejemplo aplanamiento afectivo, alogia o abulia.
B. Durante el mismo perodo de enfermedad ha
habido ideas delirantes o alucinaciones durante
al menos 2 semanas en ausencia de sntomas
afectivos acusados.
C. Los sntomas que cumplen los criterios para un
episodio de alteracin del estado de nimo
estn presentes durante una parte sustancial del
total de la duracin de las fases activa y residual
de la enfermedad
D. La alteracin no es debida a los efectos
fisiolgicos directos de alguna sustancia

CODIFICACIN BASADA EN TIPO:

.0 Tipo bipolar: si la alteracin incluye un episodio
manaco o mixto (o un episodio manaco o mixto y
episodios depresivos mayores)

.1 Tipo depresivo: Si la alteracin solo incluye
episodios depresivos mayores
Z63.8 Problemas paterno filiales (V61.20)

Esta categora de be usarse cuando el objeto de
atencin clnica es el patrn de interaccin entre
padres e hijos (ejemplo deterioro de la comunicacin,
sobreproteccin, disciplina inadecuada) que est
asociado a un deterioro clnicamente significativo de
la actividad individual o familiar o a la aparicin de
sntomas clnicamente significativos en los padres o
hijos.

Z63.9 Problema de relacin no especificado
(V62.81)

Esta categora debe usarse cuando el objeto
de atencin clnica se centra en los
problemas de relacin que no son
clasificables en ninguno de los problemas
especficos mencionados antes (ejemplo
dificultades con los colaboradores)

5. Trastorno adaptativo o trastorno no especificado
No sugiere

6. Frontera entre un trastorno no mental
La reaccin de la paciente provoca un malestar
significativo, su duracin es prolongada y hay
problemas en el desarrollo e interrelacin personal
tanto afectiva como acadmica.

DIAGNSTICO MULTIAXIAL POR EJES
EJE I Trastornos Clnicos

F33.3 Trastorno depresivo mayor recidivante con
sntomas psicticos e intento de autlisis [296.33]
F43.20 Trastorno adaptativo con estado de nimo
depresivo [309.0]

EJE II Trastornos de la personalidad Retraso Mental
A determinar
EJE III Enfermedades Mdicas
No hay alteracin

EJE IV Problemas Psicosociales y Ambientales

Problemas Familiares - Z63.8 Problemas paterno-
filiales [V61.20]
Problemas Afectivos - Z63.9 Problemas de relacin
no especificado [V62.81]

EJE V Evaluacin de la Actividad Global
EAG 30%


A. Presencia de cinco o ms de los
siguientes sntomas durante un perodo de
2 semanas, que representan un cambio
respecto a la actividad previa, uno de los
sntomas debe ser (1) estado de nimo
depresivo
1
Estado de nimo depresivo la mayor parte del da, casi cada da
segn lo indica el propio sujeto o la observacin realizada por
otros
2
Disminucin acusada del inters o de la capacidad para el placer
en todas o casi todas las actividades, la mayor parte del da, casi
cada da
4
Insomnio o hipersomnia casi cada da
6
Fatiga o prdida de energa casi cada da
8
Disminucin de la capacidad para pensar o concentrarse o
indecisin, casi cada da
9
Pensamientos recurrentes de muerte, ideacin suicida recurrente
sin un plan especfico o una tentativa de suicidio o un plan
especfico para suicidarse.

C. Los sntomas provocan malestar clnicamente significativo o
deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad
del individuo

Presencia de dos o ms episodios depresivos mayores

Los episodios depresivos mayores no se explican mejor por la
presencia de un trastorno esquizoafectivo y no estn
superpuestos a una esquizofrenia, un trastorno
esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno
psictico no especificado.

Nunca se ha producido un episodio maniaco, un episodio
mixto, o un episodio hipomanaco.
Moderado
Crnico
Con sntomas psicticos


La aparicin de sntomas emocionales o
comportamentales en respuesta a un estresante
identificable tiene lugar dentro de los 3 meses siguientes
a la presencia del estresante.

Estos sntomas o comportamientos se expresan,
clnicamente del siguiente modo:
(1)Malestar mayor de lo esperable en respuesta al
estresante
(2)Deterioro significativo de la actividad social o laboral
(o acadmica)

Crnico: Si la alteracin dura 6 meses o ms. La
especificacin crnica se aplica cuando la
duracin de la alteracin es superior a 6 meses en
respuesta a un estresante crnico o a un estresante
con consecuencias permanentes.

F43.20 CON ESTADO DE NIMO DEPRESIVO (309.0).
Este subtipo debe usarse cuando las
manifestaciones predominantes son sntomas del
tipo del estado de nimo depresivo, llanto o
desesperanza.

Z63.8 Problemas paterno filiales (V61.20)

Esta categora de be usarse cuando el objeto de
atencin clnica es el patrn de interaccin entre
padres e hijos (ejemplo deterioro de la comunicacin,
sobreproteccin, disciplina inadecuada) que est
asociado a un deterioro clnicamente significativo de
la actividad individual o familiar o a la aparicin de
sntomas clnicamente significativos en los padres o
hijos.

Z63.9 Problema de relacin no especificado
(V62.81)

Esta categora debe usarse cuando el objeto
de atencin clnica se centra en los
problemas de relacin que no son
clasificables en ninguno de los problemas
especficos mencionados antes (ejemplo
dificultades con los colaboradores)

EXMENES
COMPLEMENTARIOS
Hemograma: Sin alteracin

EEG: Sin alteracin

PLAN TERAPUTICO
Haloperidol IM + Diazepam IM STATT PRN - Ativan
2mg cada 8h (1/2, 1/2, 1) y Paxil 20mg QD.

Valoracin psicolgica del estado de nimo,
depresin autolisis y alimentacin.

Terapia Psicolgica Y Terapia Familiar
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
Haloperidol:

Antipsictico convencional, neurolptico, que forma parte de
las butirofenonas. Bloqueador no selectivo de los receptores
de dopamina en el cerebro, la dopamina adems de aumentar su
actividad en trastornos psicticos, involucra la va motora
extrapiramidal. Se utiliza para tratar la esquizofrenia, estados
psicticos agudos, algunos estados de agitacin psicomotriz,
estados maniacos, trastorno de pnico, tartamudez y ansiedad.

Diazepam:

Benzodiazepina:
propiedades ansiolticas, miorrelajantes, anticonvulsivantes y
sedantes.
Potenciar o facilitar la accin inhibitoria del GABA.
Suspensin brusca pueden parecer depresin, insomnio por efecto
rebote, nerviosismo y salivacin excesiva.
TRATAMIENTO
Ativan:

Benzodiazepina de alta potencia que tiene las cinco propiedades
intrnsecas de la benzodiacepinas : ansioltico, amnsico, sedante e
hipntico, anticonvulsivo y relajante muscula
Paxil:

Paroxetina. Antidepresivo. La paroxetina se usa para tratar la
depresin mayor ,trastorno obsesivo-compulsivo , trastorno de
pnico , ansiedad social , trastorno de estrs postraumtico y
el trastorno de ansiedad generalizada .
RECOMENDACIONES
GUIA CLINICA
ASOCIACION AMERICANA
DE PSIQUIATRIA
Eleccin de una modalidad de
tratamiento inicial

Medicacin antidepresiva
Si el paciente as lo prefiere, se pueden administrar medicaciones antidepresivas
como modalidad de tratamiento primario inicial para el trastorno depresivo
mayor leve. Se deben administrar medicaciones antidepresivas para el trastorno
depresivo mayor grave a menos que se piense utilizar TEC. Para la depresin
psictica se debera utilizar una combinacin de medicaciones antipsicticas y
antidepresivas.
Psicoterapia
Se puede considerar la posibilidad de administrar una psicoterapia efectiva y
especfica como nica modalidad de tratamiento inicial en pacientes con
trastorno depresivo mayor entre leve y moderado.

CSV
Ativan 1mg VO
Paxil 20mg VO
*Goval 1mg VO (antipsictico)