Jornadas

Regionales
del Centro
ASOCIACION ARGENTINA
DE
MEDICINA RESPIRATORIA
Dr. Jorge O. Cneva
Cor Pulmonale
Qu hay de nuevo?
J efe de Neumonologa
Fundacin Favaloro
J ornadas Regionales de Neumonologa

Parte I
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Cor Pulmonale
Qu hay de nuevo?
Cor pulmonale: definicin

Hipertrofia y dilatacin del VD secundaria a
HTP causada por enfermedades del parnquima
pulmonar y/o la vasculatura pulmonar, no
relacionada con la mitad izquierda del corazn.

Cor pulmonale crnico tradicionalmente implica
HTP relacionada a enfermedad pulmonar
obstructiva o restrictiva.

Cor pulmonale agudo se refiere a el desarrollo
de HTP aguda secundaria a TEP masivo.
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Hipertensin pulmonar crnica. Adaptacin ventricular derecha
VI VI
VI VI
VD VD
VD VD
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Hipertensin pulmonar crnica
Muscularizacin arteriolar distal Trombosis in situ
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Hipertensin pulmonar crnica.
Proliferacin miointimal. Hipertrofia medial
A B
C
D
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Ventrculo derecho
Comportamiento fisiopatolgico
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Cor pulmonale crnico
Biomarcadores
Ecocardiograma
Cor pulmonale
Qu hay de nuevo?
Cor pulmonale agudo
Biomarcadores
Ecocardiograma
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Cor pulmonale crnico
Biomarcadores
Ecocardiograma
Cor pulmonale
Qu hay de nuevo?
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Identificacin temprana
Nivel de severidad
Factor pronstico
Gua de decisiones
Marcadores humorales
Para qu sirven?
Proveen informacin adicional a la clnica
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Pptidos natriurticos (ANP, BNP y CNP)
Troponina T (TnT)
Biomarcadores
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ANP: primer pptido aislado de miocitos del tejido cardaco
Otros: BNP (o B-type-NP), CNP (C-type-NP)
ANP y BNP sintetizados por miocitos cardacos
Aumentan por sobrecarga de presin y/o volumen de
cmaras cardacas
Rol diagnstico y teraputico bien documentado en
insuficiencia cardaca congestiva
Progresiva documentacin en disfuncin de VD
Pptidos natriurticos, enfermedad
respiratoria y del ventrculo derecho
de Bold. Science 1985; 230: 767-770
King. Heart 2002; 87: 314-315
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Potencial modo no invasivo de evaluar al VD y la HTP
Potencial rol en estrategias teraputicas en HTP
Aspectos importantes
Pptidos natriurticos, enfermedad
respiratoria y del ventrculo derecho
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Analizar aspectos :
Objetivos
Pptidos natriurticos, enfermedad
respiratoria y del ventrculo derecho
Fisiolgicos
Diagnsticos
Pronsticos
Teraputicos
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ANP
NH
2
N-
COOH-
NH
2
HOOC-
Urodilatin
BNP
CNP
H
2
N-
H
2
N-
HOOC-
HOOC-
ANP
NH
2
N- Ser
Leu
Arg
Arg
Ser
Ser
Cys
Phe
Gly
Gly
Arg
Cys
Gly
Arg
Tyr
Asn
Phe
Ser
Gly
Leu
Ser
Gin
Ala
Gly
IIe
Arg
Asp
Met
COOH-
S
S
NH
2
HOOC-
Thr
Ala
Pro
Arg Ser
Leu
Arg
Arg
Tyr
Arg
Phe
Ser
Asn
Cys
Gly
Leu
Gly Ser
Gin
Ala
Gly
IIe
Arg
Asp
Met
Arg
Gly
Gly
Phe
Cys
Ser
Ser
S
S
Urodilatin
BNP
CNP
S
S
S
S
H
2
N-
H
2
N-
HOOC-
HOOC-
Ser
Pro
Lys
Met
Val
Gin
Gly
Cys
Gly
Ser Phe
Gly
Leu
Ser
Lys
Gly
Cys
Phe
His
Arg
Arg
Leu
Val
Lys
Cys
Gly
Leu
Gly Ser
Gly
Arg
Lys
Met
Asp
IIe
Ser
Ser
Ser
Cys
Gly
Leu
Gly Ser
Met
Ser
Gly
IIe
Arg
Asp
Leu
Lys Leu
Gly
Arg
Pptidos natriurticos
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Pptidos Natriurticos
Origen y estmulos para su liberacin
Burnett JC. J Hypertens 2000; 17(Suppl 1):S37-S43
Pptido Origen Primario Estmulo para liberacin

ANP Aurcula Distensin auricular

BNP Miocardio ventricular Sobrecarga ventricular

CNP Endotelio Stress endotelial
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Efectos Fisiolgicos del SRAA y del SPN
Burnett JC. J Hypertens 1999; 17(Suppl 1): S37-S43
SRAA ( SRAA (Sistema Sistema Renina Renina Angiotensina Angiotensina Aldosterona Aldosterona) )
Activacion Activacion de AT de AT
1R 1R
Por Por la la Angiotensina Angiotensina II II
Vasoconstriccin Vasoconstriccin
Retencin Retencin de Na de Na
+ +
Aumenta Aumenta la la liberacin liberacin de de aldosterona aldosterona
Aumenta Aumenta el el crecimiento crecimiento celular celular
Aumenta Aumenta la la actividad actividad nerviosa nerviosa simptica simptica
SPN ( SPN (Sistema Sistema de de Peptidos Peptidos Natriurticos Natriurticos) )
ANP, BNP ANP, BNP
Vasodilatacin Vasodilatacin
Excrecin Excrecin de Na de Na
+ +
los los niveles niveles de de aldosterona aldosterona
Inhibe Inhibe el SRAA el SRAA
Inhibe Inhibe la la actividad actividad nerviosa nerviosa simptica simptica
CNP CNP Vasodilatacin Vasodilatacin
la la proliferacin proliferacin del del musculo musculo liso liso vascular vascular
los los niveles niveles de de aldosterona aldosterona
SRAA ( SRAA (Sistema Sistema Renina Renina Angiotensina Angiotensina Aldosterona Aldosterona) )
Activacion Activacion de AT de AT
1R 1R
Por Por la la Angiotensina Angiotensina II II
Vasoconstriccin Vasoconstriccin
Retencin Retencin de Na de Na
+ +
Aumenta Aumenta la la liberacin liberacin de de aldosterona aldosterona
Aumenta Aumenta el el crecimiento crecimiento celular celular
Aumenta Aumenta la la actividad actividad nerviosa nerviosa simptica simptica
SPN ( SPN (Sistema Sistema de de Peptidos Peptidos Natriurticos Natriurticos) )
ANP, BNP ANP, BNP
Vasodilatacin Vasodilatacin
Excrecin Excrecin de Na de Na
+ +
los los niveles niveles de de aldosterona aldosterona
Inhibe Inhibe el SRAA el SRAA
Inhibe Inhibe la la actividad actividad nerviosa nerviosa simptica simptica
CNP CNP Vasodilatacin Vasodilatacin
la la proliferacin proliferacin del del musculo musculo liso liso vascular vascular
los los niveles niveles de de aldosterona aldosterona
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BNP
Activacin
Yap LB. Chest 2004; 126: 1330-1336
proBNP1-108
prohormona convertasa
Corin
proBNP1-76 BNP32
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Pptidos natriurticos
Seal de transduccin
ANP BNP CNP
GTP cGMP
NPR-A
GC
NPR-B
GC
NPR-C
GC
NEP
Hidrlisis
Yap LB. Chest 2004; 126: 1330-1336
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Efecto de los pptidos natriurticos en el rin
Relaja clulas
mesangiales
Vasoconstriccin de
Art.eferente
Vasodilatacin de
Art.aferente
Aparato Yuxtaglomerular
Celulas
endoteliales
Loop capilar
Los
efectos
Angiot II
Vasopresina
Aldosterona
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ANP y BNP : Na
+
diuresis
Estiramiento miocrdico y sobrecarga de presin
biventricular niveles plasmticos de pptidos
natriurticos
En ICC, ANP corresponde a volumen auricular ms que
a presin de llenado ventricular
El estiramiento auricular es el mayor determinante de la
liberacin de ANP
Otros: TA, edad, ingesta de sodio y funcin renal
Fisiologa I
Pptidos natriurticos, enfermedad
respiratoria y del ventrculo derecho
Yap LB. Chest 2004; 126: 1330-1336
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BNP en:
Fisiologa II
Pptidos natriurticos, enfermedad
respiratoria y del ventrculo derecho
Disfuncin del VI (Krishnaswamy. Am J Med 2001; 111: 274-279)
IAM (Omland. Circulation 1996; 93: 1963-1969)
Angor inestable (Yasue. Circulation 1994; 90: 195-203)
HTA (Kohno. Am J Med 1992; 92: 29-34)
HVI (Nishikimi. Hypertension 1996; 28: 22-30)
Mujer > hombre (Jensen. Scand J Clin Lab Invest 1997; 57: 529-540)
> Edad (Wallen. J Intern Med 1997; 242: 307-311)
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BNP en enfermedad cardiorespiratoria
BNP mejor potencial que ANP
Menor costo
Tcnica ms rpida
Utilidad del BNP en el diagnstico de la
disnea respiratoria vs cardaca en guardia
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Niveles de BNP en Pacientes con Disnea
Secundaria a IC o EPOC
86 +/- 39
1076 +/- 138
0
200
400
600
800
1000
1200
B
N
P

p
g
/
m
L
EPOC IC
Causa de Disnea
Dao, Q., Maisel, A. et al. J . American College of Cardiology, Vol 37, No. 2, 2001
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Admisin Hospitalaria y Niveles de BNP
Dao, Q., Maisel, A. et al. J . American College of Cardiology, Vol 37, No. 2, 2001
254 +/- 60
700 +/- 116
0
100
200
300
400
500
600
700
B
N
P

p
g
/
m
L
No Hospitalizado Hospitalizados
Admisin
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BNP vs CF NYHA
0
200
400
600
800
1000
1200
Normal Class I Class II Class III Class IV
12.3 95.4 221.5 459.1 1006.3 (pg/mL)
Tsutamoto T. et al. Circulation 1997; 96:509-516
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Concentracin de BNP y Pronstico
Tsutamoto T. et al. Circulation 1997; 96:509-516
0
20
40
60
80
100
0 10 20 30 40 50
BNP < 73 pg/ml
BNP > 73 pg/ml
Meses
S
o
b
r
e
v
i
d
a

a
c
u
m
u
l
a
t
i
v
a

(
%
)

p < 0.0001
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BNP vs FEVI por ecocardiografa
Log BNP (pmol/l)
L
V
E
F

(
%
)

0
20
40
60
80
100
0 1.0 2.0 3.0
y=-0.7, p<0.001
Davis et al. Lancet 1994; 343: 440-4.
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BNP y Max VO
2

Insuficiencia Cardaca Crnica
J ACC 2004; 43: 1584
S
o
b
r
e
v
i
d
a

(
%
)

Seguimiento (aos)
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BNP: anlisis univariado
Dao, Q., Maisel, A. et al. J . American College of Cardiology, Vol 37, No. 2, 2001
Positive Negative
Predictive Predictive Accuracy
Variable Sensitivity Specificity Value Value (%)
BNP Level
(pg/ml)
80 98 (93-100) 92 (86-96) 90 (82-94) 98 (94-100) 95
100 94 (89-97) 94 (89-97) 92 (85-96) 96 (91-98) 94
115 90 (83-95) 96 (91-98) 94 (87-97) 94 (88-97) 94
120 90 (82-95) 96 (92-99) 95 (88-98) 93 (88-96) 94
150 87 (78-92) 97 (93-99) 95 (89-98) 91 (85-95) 93
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BNP en enfermedad respiratoria
BNP en EPOC hipoxmico (FEV
1
27%) > normales
Lang. Clin Sci (Lond) 1992; 83: 529-533
BNP en EPOC c/ cor pulmonale > EPOC s/ cor pulmonale
Morrison. J ACC 2002; 39: 202-205
Bando. Respir Med 1999; 93: 507-514
Cabanes. Chest 2001; 120: 2047-2050
EPOC reagudizado con BNP > mortalidad
Ishii. Clin Chim Acta 2000; 3001: 19-30
Discrimina claramente disnea aguda por fallo de VI vs
respiratoria (asma o EPOC)
Davis. Lancet 1994; 343: 440-444
BNP no discrimina AN disnea respiratoria con sobrecarga
del VD vs disnea cardaca por fallo del VI
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Seccin Neumonologa
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