Tratamiento de la Tuberculosis

PREVENTIVO : vacunacion BCG y Tuberculosis Latente

o infeccin tuberculosa.

TRATAMIENTO DE LA TB SENSIBLE
TRATAMIENTO DE LA TB RESISTENTE

Tuberculosis
Epidemiologa
Nmero estimado de casos de Tuberculosis por pas en el 2000
Corbett, E.L. et al. The Growing Burden of Tuberculosis: Global Trends and Interactions with the
HIV Epidemic. Archives of Internal Medicine. 163:1009-1021.2003

Tuberculosis
Epidemiologa
Nmero estimado de casos de Tuberculosis infectados con
Virus de Inmunodeficiencia Humana por 100.000 habitantes
por pas en el 2000
Corbett, E.L. et al. The Growing Burden of Tuberculosis: Global Trends and Interactions with the
HIV Epidemic. Archives of Internal Medicine. 163:1009-1021.2003
Razones Del Problema Mundial De
La Enfermedad

La pobreza y las desigualdades crecientes
entre ricos y pobres.
La negligencia (deteccin, diagnstico y
tratamiento inadecuados).
Los cambios demogrficos (aumento de la
poblacin mundial y modificacin de la
distribucin por edades).
El impacto de la pandemia de VIH.

Tratamiento De La Tuberculosis Con Mas
De Una Droga
Mejorar eficacia
El tratamiento
combinado
Acelera la respuesta
de la enfermedad
Acorta el tratamiento

Prevenir resistencia
adquirida
Se da por tratamiento
inadecuado
Pobre adherencia
Mala prescripcin
No disponibilidad
Mala absorcin
Mutaciones
cromosomicas

Chan E, Iseman M, BMJ VOLUME 325 30 NOVEMBER 2002

Tuberculosis
Evolucin de la Infeccin Tuberculosa
Farga, Victorino. Tuberculosis. Publicaciones Tcnicas Mediterrneo LTA. Santiago de
Chile. 2 Edicin, 1992
Bacilo tuberculoso
Macrfagos
Curacin sin
Infeccin
Progresin local
y diseminacin
Desarrollo de inmunidad celular e
hipersensibilidad retardada
Control de la
infeccin (90%)
Progresin a enfermedad
precoz o tarda (10%)
Bacillus Calmette-Guerin
1920 aplicacin a 1
voluntario humano.
1921 aplicacin a 1
nio en riesgo.
1921 aplicada en
Francia.
3 billones de dosis
desde entonces.
La respuesta esperada es una pequea lcera
necrtica en el sitio de aplicacin, que aparece
entre 2 a 4 semanas despus de su inoculacin
y puede durar hasta 3 meses.
Su impronta puede ser desde una lesin
puntiforme a un queloide. Los bebs que no
presentan ndulo despus de transcurridos 2
meses de su primovacunacin, deben recibir
una nueva dosis.
An as, hay individuos que no desarrollan
cicatriz, an en dosis repetidas ("BCG
negativos").
BCG = Controversia
No la usan Australia, Austria, Bahamas,
Blgica, Canad, Dinamarca, Rep. Checa,
Islandia, Italia, Israel, Holanda, Rusia, y
E.U.A., etc.
Eficacia Menor que las dems Vacunas.
Interferencia con la prueba de tuberculina.
Paises con baja incidencia en Tb.



Nota: En el caso de los HIV positivos, al ser una
vacuna preparada con bacterias vivas atenuadas,
el riesgo de diseminacin es grande; pero al mismo
tiempo es uno de los grupos actuales de mayor
riesgo. Es por ello que la discusin sobre este
punto es lgida.

La OMS recomienda la vacunacin de nios hijos
de madres con HIV positivas o HIV positivos
asintomticos; no as en los sintomticos. La OPS
afirma que esta decisin debe ajustarse al riesgo
anual de infeccin mayor al 1% (en la Argentina,
este ndice vara segn las regiones, entre el 0.5 y
el 3%).
Nota: El "ndulo precoz" aparece entre el primero
y dcimo da, y debe considerarse en primera
instancia, un primoinfectado

1) Recin Nacido de Bajo Peso ( 2000 g).

2) Afecciones generales de piel; quemados.

3) Enfermedades infecciosas.

4) Inmunodeficientes.

5) Tratamiento prolongado con esteroides o drogas
inmunosupresoras.

6) Embarazo.

La mal llamada "becegetis" (reaccin
local con hipertrofia regional de
ganglios), se presenta entre 0 y 5
casos cada 1.000 vacunados. No debe
ser tratada, ya que no hay resultados
positivos con tratamiento, ni con ciruga. Es
ms comn en los Recin Nacidos
(RN) y depende fundamentalmente de
factores como la piel, mtodo de
aplicacin, tipo y dosis de vacuna,
edad y estado inmunolgico del
vacunado.
.
La ostetis, ocurre en 0.01 por milln
de dosis Japn; aunque en Finlandia
ocurre en 300 cada milln (est
relacionado con nuevas cepas y/o
pacientes con inmunodeficiencias
primarias o secundarias).

Se ha observado diseminacin fatal
en 35 casos sobre 850 millones de
dosis, todas en individuos
inmunocomprometidos; por lo tanto,
en este grupo est contraindicada.

No previene la infeccin primaria
Existe proteccin contra formas Graves
Efecto protector del 50% en general, y
mayor para recin nacidos

PORQUE LA EFECTIVIDAD ES TAN
VARIABLE ?

Metodologa de los estudios
Diferencias entre vacunas
Interaccin con M. ambientales
Diferentes cepas de M. tuberculosis
Diferencias nutricionales y genticas
Intensidad de la dosis infectante
Positividad de la tuberculina

Para caso probable de tuberculosis
pulmonar
Estudio bacteriolgico

Realizar tres baciloscopias de esputo seriadas y
realizar cultivo con la tercera muestra, cuando
las baciloscopias sean negativas.

Para los sintomticos respiratorios VIH +,
contactos sintomticos respiratorios de
pacientes multidrogoresistente, se debe realizar
cultivos para hacer identificacin de especie y
pruebas de susceptibilidad.
Toma de la muestra de esputo

Entregar al paciente el recipiente para la toma de
la muestra, identificado con nombres y apellidos
completos.

Se deben tomar tres muestras seriadas de
expectoracin mucopurulenta proveniente del
rbol bronquial, recolectadas preferiblemente en
el momento en que el paciente se despierta

En caso que el paciente no pueda asistir los 3
das consecutivos al laboratorio, las muestras se
recolectaran as:

Primera muestra al momento de la consulta.
Segunda muestra al despertar al da siguiente.
Tercera en el momento de entregar la segunda
muestra.

Cuando se recibe muestra de saliva, sta debe
ser procesada y solicitar al paciente una nueva
muestra, indicndole la forma adecuada de
tomarla.

Candidatos a tratamiento preventivo de la
tuberculosis latente.
con PPD mayor o igual a 5 mm.
sospecha de VIH o VIH + incluyendo
drogadictos IV
contactos de TB infecciosa
Rx de trax sugestivo de TBP prvia sin
tratamiento o inadecuado
CANDIDATOS A TRATAMIENTO
PREVENTIVO DE LA
TUBERCULOSIS LATENTE
con PPD mayor o igual a 10 mm.
drogadictos IV con VIH -
condiciones medicas de riesgo
conversin de PPD - a PPD + en los ultimos 2
aos en menores de 35 aos.
(en mayores de 35 aos - PPD 15 mm.)
Tratamiento de la Tuberculosis
Principios
Asociacin de drogas bactericidas y
esterilizantes.
Primera fase intensiva y diaria con 3 o 4
drogas.
Segunda fase diaria o intermitente con 2
drogas.
Tratamientos supervisados.
Tiempo de terapia suficiente.
(1) ATS. Diagnostic standards and classification of tuberculosis in adults and children.
Am J Respir Crit Care Med. 161:1376-95, 2000
(2) Farga, Victorino. Tuberculosis. Publicaciones Tcnicas Mediterrneo LTA. Santiago
de Chile. 2 Edicin, 1992
Tratamiento de la Tuberculosis
Principios bsicos
el tratamiento mas efectivo y seguro en
el tiempo mas corto.
usar mltiples drogas a las que el
Micobacterium es sensible.
nunca sumar una droga sola a un
rgimen falldo.
adherencia al tratamiento (DOT).
Candidatos a tratamiento preventivo
de la tuberculosis latente
con PPD mayor o igual a 10 mm. y que son
menores de 35 aos.
originarios de areas con TBP alta
Nivel socioeconomico bajo
grupos tnicos de riesgo
residentes de hogares comunes
nios menores de 4 aos
Tratamiento de la Tuberculosis
CDC - ATS
incluir 4 drogas en el rgimen inicial
ajustar el tratamiento al conocer la
susceptibilidad de la micobacteria
si hay suceptibilidad a INH y RIF continua
4 meses despus de 2 iniciales
con 3 drogas puede ser adecuado si hay
poca probabilidad de resistencia
MEDICAMENTOS
ANTITUBERCULOSOS
Primera Linea
Isoniacida
Rifampicina
Rifabutina
Rifapentina
Etambutol
Pirazinamida
Estreptomici
na
Segunda Linea
Amikacina
Kanamicina
Etionamida
Protionamida
Cicloserina
PAS
Tiacetazona
Capreomicina
Ciprofloxacina
fluoroquinolonas

TRATAMIENTO ESQUEMA UNO
2HREZ/4H2R2
Duracin 6 meses (82 dosis)
Fases Duracin Frecuencia Medicamento y dosis Total por enfermo
1ra. 2 meses
(50 dosis)
Diario, excepto domingos y
feriados
Rifampicina x 300 mg. 2
capsulas
Isoniacida x 100 mg. 3 tabletas
Pirazinamida x 500 mg. 3
tabletas
Etambutol x 400 mg. 3 tabletas

R x 300 mg. = 164 cap.
H x 100 mg. = 1306 tab.
Z x 500 mg. = 150 tab.
E x 400 mg. = 150 tab.
2da 4 meses
(32 dosis)
Dos veces por semana Rifampicina x 300 mg. 2
capsulas
Isoniacida x 100 mg. 8
tabletas
Nota: En enfermos con de 50 kg. De peso, tanto adultos como nios, la dosis de medicamentos se
administra en relacin al peso del paciente.
No usar etambutol en menores de 7 aos por el riesgo de producir neuritis ptica.
Utilizar estreptomicina como medicamento alternativo al etambutol en menores de 7 aos con
diagnostico de meningoencefalitis TB o tuberculosis generalizada.
TRATAMIENTO ESQUEMA DOS
2HREZS 1HREZ/5H2R2E2
Duracin 8 meses (115 dosis)
Fases Duracin Frecuencia Medicamento y dosis Total por enfermo
1ra. 2 meses
(50 dosis)
Diario, excepto
domingos y
feriados
Rifampicina x 300 mg. 2 capsulas
Isoniacida x 100 mg. 3 tabletas
Pirazinamida x 500 mg. 3 tabletas
Etambutol x 400 mg. 3 tabletas
Estreptomicina x 1 g.
R x 300 mg. = 230 cap.
H x 100 mg. = 545 tab.
Z x 500 mg. = 225 tab.
E x 400 mg. = 465 tab.
S x 1g. = 50 amp.
1 mes
(25 dosis)
Diario, excepto
domingos y
feriados
Rifampicina x 300 mg. 2 capsulas
Isoniacida x 100 mg. 3 tabletas
Pirazinamida x 500 mg. 3 tabletas
Etambutol x 400 mg. 3 tabletas
2da. 5 meses
(40 dosis)
Dos veces por
semana.
Rifampicina x 300 mg. 2 capsulas
Isoniacida x 100 mg. 8 tabletas
Etambutol x 400 mg. 6 tabletas
Nota: En enfermos con de 50 kg. De peso, tanto adultos como nios, la dosis de medicamentos se
administra en relacin al peso del paciente.
No usar etambutol en menores de 7 aos por el riesgo de producir neuritis ptica.
No usar estreptomicina en embarazadas por su eventual toxicidad sobre el feto.
En caso de ser necesario, evaluar su riesgo-beneficio con consentimiento informado de la paciente y su familia.
En mayores de 60 aos la dosis diaria de estreptomicina utilizada no deber exceder de 0,75 g.
2HRZ/3H2R2
Duracin 5 meses (74 dosis)
Fases Duracin Frecuencia Medicamento y dosis Total por enfermo
1ra. 2 meses
(50 dosis)
Diario, excepto
domingos y
feriados
Rifampicina x 300 mg. 2
capsulas
Isoniacida x 100 mg. 3 tabletas
Pirazinamida x 500 mg. 3
tabletas
R x 300 mg. = 148 cap.
H x 100 mg. = 342 tab.
Z x 500 mg. = 150 tab.
2da. 3 meses
(24 dosis)
Dos veces por
semana
Rifampicina x 300 mg. 2
capsulas
Isoniacida x 100 mg. 8 tabletas
Nota: En enfermos con de 50 kg. De peso, tanto adultos como nios,
la dosis de medicamentos se administra en relacin al peso del paciente.

4KccEtEZ/14CxEtEZ
Duracin 18 meses (450 dosis)
Fases Duracin Frecuencia Medicamento y dosis Total por enfermo
1ra. 4 meses
(100 dosis)
Diario, excepto
domingos y
feriados
Kanamicina x 1 g. 2 ampolla
Ciprofloxacina x 500 mg. 2 comprim
Etionamida x 250 mg. 3 tabletas
Etambutol x 400 mg. 3 tabletas



K x 1 g. = 100 amp.
Cx x 500 mg = 900 com
Et x 250 mg. = 1350 tab.
Z x 500 mg. = 1350 tab.
E x 400 mg. = 1350 tab.
2da 14 meses
(350 dosis)
Diario, excepto
domingos y
feriados
Ciprofloxacina x 500 mg. 2 comprim
Etionamida x 250 mg. 3 tabletas
Pirazinamida x 500 mg. 3 tabletas
Etambutol x 400 mg. 3 tabletas
En nios:
Evaluar el riesgo/beneficio de utilizar etambutol en menores de 7 aos.
Evaluar el riesgo/beneficio de utilizar ciprofloxacina en nios en periodos de crecimiento, ya que puede perturbar su desarrollo.
Nota: En enfermos con de 50 kg. De peso, tanto adultos como nios, la dosis de medicamentos se administra en
relacin al peso del paciente.
En embarazadas:
No utilizar kanamicinaen embarazadas por su eventual toxicidad sobre el feto. En caso de ser necesario, evaluar su
riesgo-beneficio con consentimiento informado de la paciente y su familia.
No deber utilizarse etionamida debido al riesgo teratognico: tampoco ciprofloxacina ante la posibilidad de producir
lesiones en los cartlagos de conjuncin en el feto.

2RHZE/7R2H2
Duracin 9 meses (106 dosis)
Fases Duracin Frecuencia Medicamento y dosis Total por enfermo
1ra. 2 meses
(50 dosis)
Diario, excepto
domingos
Etambutol x 400 mg. 3 tabletas
Isoniacida x 100 mg. 3 tabletas
Rifampicina x 300 mg. 2 capsulas
Pirazinamida x 500 mg. 3 tabletas


E x 400 mg. = 150 tab.
H x 100 mg. = 598 tab.
R x 300 mg. = 212 cap.
Z x 500 mg. = 150 tab.
2da 7 meses
(56 dosis)
Dos veces por
semana
Isoniacida x 100 mg. 8 tabletas
Rifampicina x 300 mg. 2 capsulas
Nota: En enfermos con de 50 kg. De peso, tanto adultos como nios, la dosis de medicamentos se
administra en relacin al peso del paciente.
No usar etambutol en menores de 7 aos por el riesgo de producir neuritis ptica. Utilizar estreptomicina
como medicamento alternativo al etambutol en menores de 7 aos con diagnostico de
meningoencefalitis TB o tuberculosis generalizada.
Tratamiento de la Tuberculosis
Uso de Esteroides
Tuberculosis miliar.
Meningitis tuberculosa.
Tuberculosis muy agudas o graves.
Tuberculosis de las serosas.
Tuberculosis que puedan obstruir
conductos.
Control de reacciones de hipersensibilidad
a drogas.
(1) ATS. Diagnostic standards and classification of tuberculosis in adults and children.
Am J Respir Crit Care Med. 161:1376-95, 2000
(2) Farga, Victorino. Tuberculosis. Publicaciones Tcnicas Mediterrneo LTA. Santiago
de Chile. 2 Edicin, 1992
Tratamiento en situaciones especiales
Diabetes mellitus
Se administra esquema acortado supervisado,
prolongando la segunda fase hasta 63 dosis.
Se recomienda agregar piridoxina (10 mg/da) durante el
tratamiento.
Controlar funcin renal estrictamente y ajustar dosis si
es necesario.

Falla renal
Deben recibir una primera fase de 2 meses con
isoniazida, pirazinamida y rifampicina.
Seguida por una segunda fase de 6 meses con
isoniazida y rifampicina.
Enfermedad heptica

Si la enfermedad heptica es crnica y permanece estable, puede
recibir cualquiera de estos dos esquemas:

Primera fase: isoniazida, rifampicina, estreptomicina y ethambutol por 2
meses.
Segunda fase: isoniazida y rifampicina por 6 meses.

Primera fase: isoniazida, estreptomicina y ethambutol por 2 meses.
Segunda fase: isoniazida y ethambutol por 10 meses.

No debe administrarse pirazinamida.
En caso de hepatitis aguda es preferible diferir el tratamiento hasta
que se resuelva la etapa aguda.
Si esto no es posible puede administrarse estreptomicina y
ethambutol hasta un mximo de tres meses y luego una segunda
fase de 6 meses con isoniazida y rifampicina.
Embarazo: Se utiliza el esquema acortado supervisado
y se reemplaza la Estreptomicina por ethambutol,
durante la primera fase a razn de 3 tabletas diarias,
excepto domingos.

Lactancia: Se utiliza el tratamiento acortado
supervisado. La madre puede seguir lactando a su hijo.

Sida: el tratamiento antituberculoso del paciente VIH
positivo se administrar bajo estricta supervisin.
Se utilizar el esquema de tratamiento acortado
supervisado, ajustado segn la fase de la enfermedad y
tratamiento del paciente, para lo que debe consultarse
las guas de atencin integral
El esquema para quimioprofilaxis consiste en suministrar
isoniazida durante 6 meses en dosis de 10 miligramos
por kilo de peso/da para contactos menores de 5 aos
con reaccin tuberculnica igual o mayor a 10
milmetros, no vacunados y a quienes se les haya
descartado previamente la enfermedad activa.

Adems a aquellos adultos que se encuentren
inmunodeprimidos y tengan tuberculina positiva, a dosis
de 300 miligramos por kilo de peso/da con isoniazida
por 6 9 meses.

Quimioterapia se har a todos los contactos que se les
diagnostique tuberculosis siguiendo la recomendacin
de la Gua Tcnica, Resolucin 412, de acuerdo con la
estrategia DOTS/TAS.
Tuberculosis
Evolucin de la Enfermedad Tuberculosa
Contacto con Bacilo tuberculoso
Primoinfeccin
Limitacin Curacin
Espontnea 95%
Tuberculosis Primaria
Progresiva 5%
Latencia
Definitiva 95%
TBC Reactivacin
Endgena 5%
No Primoinfeccin
Resistencia natural
Tuberculina Positiva
3 semanas
Enfermedad
TBC Reinfeccin
Exgena
Curacin Cronificacin
Muerte
Espontnea Teraputica
Torres, C. Tuberculosis y otras micobacteriosis respiratorias. En: Velez y col. Fundamentos de Medicina:
Neumonologa. 5 Edicin. Corporacin para Investigaciones Biolgicas. 1998
Tratamiento de la Tuberculosis
consideraciones especiales

Mujeres embarazadas : 9 meses INH, RIF y
ETAB. ( PZ y SE contraindicadas )
Nios : evitar EMB en pequeos por la
dificultad de evaluar agudeza visual.
Infantes : tratar en cuanto de sospeche el
diagnstico.
Tratamiento Norma
Comprimido nico
Isoniacida 75 mg
Rifampicina 150 mg
Pirazinamida 400 mg
Etambutol 1,200 mg
4 grageas juntas de lunes a sabado: 60 dosis
Fase Intensiva
Tratamiento Norma
Isoniacida 200 mg
Rifampicina 150 mg
4 cpsulas juntas, tres veces por semana: 45
dosis
Fase de Continuacin
Tratamiento de la Tuberculosis
multirresistente (MDR-TB)
Tratamiento Individualizado

Tratamiento Estandarizado
?
CONCEPTOS BASICOS EN
RETRATAMIENTOS

El Mejor Retratamiento debe
Desarrollarse Varios Aos
antes, con la Instauracin de un
Buen Tratamiento Inicial
2 HRZE / 4 H
3
R
3

Quimioterapia de la TB
Pautas Recomendadas
EN CASOS INCIDENTES

Tratamiento Enfermos I niciales 2 HRZE / 4 H
3
R
3

Retratamiento Estndar Frmacos 1 Lnea
2 HRZES / 1 HRZE / 5H
3
R
3
E
3

Retratam Estndar 2 Lnea
6Z-Cx-Prt-Kn / 15 Z-Cx-Prt
Ret. I ndivid.
2 Lnea
Indicado en MDR-TB en conjunto con
tratamiento mdico.
Enfermedad pulmonar localizada.
Pulmn destruido.
Empiema.

El mdico es un
hombre que
prescribe
medicamentos de
los que sabe poco,
para curar
enfermedades de
las que sabe
menos, en seres
humanos de los
que no sabe nada.
Voltaire