Tratamento cirrgico

da obesidade grau I +
DM Tipo II
SCG-HC-UFPE
Josemberg Campos
Servio de Cirurgia Geral - HC - UFPE
Unidade de Endoscopia - Recife
0
20
40
60
80
100
<20 20-25 25-30 30-35 35-40 >40
HISTORIA NATURAL
OBESIDADE X RISCO DE DIABETES
RESISTNCIA A
INSULINA
INTOLERNCIA A
GLICOSE
DIABETES
TIPO 2
IMC
I
n
c
i
d

n
c
i
a

d
e

n
o
v
o
s

c
a
s
o
s

p
o
r

1
,
0
0
0

P
e
s
s
o
a
s
-
a
n
o
s

Knowler WC et al. (1981) Am J Epidemiol 113:144-156
Pacientes
diabticos
BASES CLNICAS
TRATAMENTO CIRRGICO DA
OBESIDADE GRAU I
+
DIABETES TIPO 2
DIABETES TIPO 2
TAXAS DE REMISSO DO DOENA
BANDA GSTRICA
AJUSTVEL
BYPASS GSTRICO
EM Y DE ROUX
DERIVAO
BILEO-PANCRETICA
98,9%.
(Imediata)
47,9%
(Lenta)
83,7%;
(Imediata)
Modificado de Buchwald JAMA, 2004
GASTROPLASTIA
VERTICAL - MASON
73,2%
(Intermediaria )
BYPASS GSTRICO
X
DIABETES TIPO II
Autores Pories WJ, Swanson MS, MacDonald KG,
et al
1995;222:339-350
Pontos
Chaves
A cirurgia mais efetiva que o
tratamento clinico no tratamento da
diabetes
83% de pacientes euglicemicos em mais de
14 anos de seguimento



Glicemia NORMAL - 4 ou 5 D.P.O.

Efeito primrio da cirurgia e
no como conseqncia direta
da perda de peso
Rubino F MD; Marescaux, J
Annals of Surgery vol. 239(1)
January 2004 pp 1-11
Tratamento Cirrgico de Pacientes com
Obesidade Grau I e Diabetes tipo 2
Introduo
Mecanismos de ao
Tratamento clnico
Menor alimentao
Perda de peso
Tratamento Cirrgico de Pacientes
com Obesidade Grau I e Diabetes tipo
2
Introduo
Mecanismos de ao
Tratamento cirrgico
Controle da glicemia antes da perda peso ?
Causa: excluso duodenal ?
BASES EXPERIMENTAIS
TRATAMENTO CIRRGICO DA
OBESIDADE GRAU I
+
DIABETES TIPO 2
DIABETES TIPO 2
COMO UM DOENA INTESTINAL

J aneiro 2004
OGTT
(DJB RATS)
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
Baseline 10 min 30 min 60 min 120 min 180 min
mg/dl
Preop
1 week p.o.
OGTT
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
Baseline 10 min 30 min 60 min 120 min 180 min
Diet
Bypass
Sham
P<0.001
OGTT
Oral Glucose Tolerance Test
Teste de tolerncia oral
P<0.001
DIABETES TIPO 2
COMO UM DOENA INTESTINAL
Novembro 2006
OPERAES
BYPASS
DUODENO-J EJ UNAL
GASTRO-J EJ UNO
ANASTOMOSE
TESTE ORAL TOLERNCI A A GLI COSE RATOS DI ABETI COS
N

v
e
i
s

d
e

g
l
i
c
o
s
e

PIORA
NO
TESTE
DE
TOLERANCIA
ORAL A
GLICOSE

RE-OPERAES NOS RATOS DI ABTI COS
EXCLUSO DUODENAL
NOS ANI MAI S COM
GASTRO-J ENUNO
ANASTOMOSE
RESTAURAO DA PASSAGEM
DUODENAL DE NUTRI ENTES NO
ANI MAI S COM BYPASS
DUODENO-J EJ UNAL
MELHORA
SGNIFICATIVA
NO
TESTE
DE TOLERANCIA
ORAL A
GLICOSE
Manga duodeno-jejunal endoscpica
Estudos experimentais
Rubino, Francesco 2007
Ratos diabticos
Cepa geneticamente mod
Goto-Kakizaki
GI Sleeve de silicone
Implante cirrgico
Diabetes Surgery Summit Rome, Italy, 2007
Manga duodeno-jejunal endoscpica
Estudos experimentais
Rubino, Francesco 2007
Grupos
Sleeve completa
Sleeve fenestrada
Sham
Diabetes Surgery Summit Rome, Italy, 2007
In press
Manga duodeno-jejunal endoscpica
Estudos experimentais
Rubino, Francesco 2007
Grupos
Sleeve completa
Sleeve fenestrada
Sham
Diabetes Surgery Summit Rome, Italy, 2007
Manga duodeno-jejunal endoscpica
Estudos experimentais
Rubino, Francesco 2007
Teste de tolerncia a glicose
Ratos diabeticos
Sleeve completa
Cura p < 0,01
Sleeve fenestrada e Sham
Resposta diabtica
Diabetes Surgery Summit Rome, Italy, 2007
berg@elogica.com.br
Estudos em animais
470 animais implantados
900 meses
Variao de observao
animal vivo
3d 1a
GI Sleeve
TM

EndoBarrier Sleeve
BYPASS DUODENO-JEJUNAL
ENDOSCPICO ENDOLUMENAL
Ramos A, Galvao Neto M, Galvo M. 2001 - 2006 experincia inicial
berg@elogica.com.br
BYPASS DUODENO-JEJUNAL ENDOSCPICO ENDOLUMENAL
First in Man e estudo inicial de segurana / Rodrigues L, Ramos A, Galvao Neto M et al
GI Sleeve safety study / Hospital DIPRECA Chile 2005 - 2006
berg@elogica.com.br
-5%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
0 2 4 6 8 10 12
%

E
W
L
Elapsed Time (weeks)
Device Subjects Diet Subjects
n=4
n=12
n=12
n=14
n=19
n=20
n=24
n=25
p<0.01
GI Dynamics EndoBarrier Weight Loss Trial06-1
%EWL-Device Subjects
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36
Elapsed Time (weeks)
%
E
W
L
102 103 107 108 112 115 116 118 119
121 122 123 124 202 206 210 211 212
213 215 216 217 218 219 220 mean
Rodriguez L, Galvao Neto M, Ramos A et.al. Surg Endosc 2008, in press
berg@elogica.com.br
Sem gravidade
Gastrointestinais leves
Primeira semana
Nuseas
Dor abdominal
Vmitos eventuais


Ausncia de migrao,
deslocamento ou
sangramento
Reao tissular
inflamatria no bulbo
Segunda e terceira
poro aspecto normal




















Campos JB, Lins D, Ferraz AAB, Ferraz EM. Estudo Prospectivo; 2007

8 portadores de
diabetes melito tipo 2
IMC:30 - 35 kg/m
Bypass sem anel


CLNICO

Acompanhamento endocrinolgico nos
ltimos 2 anos
Evoluo da Doena < 10 anos
Uso de insulina < 5 anos
LABORATORIAL
Glicemia jejum
Insulina jejum
Hemoglobina Glicosilada > 7
Dosagem do peptdeo C > 1
Determinao dos anticorpos contra
componentes clula

0
50
100
150
200
250
300
PR OP 1 2 4 6 12
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
12 13 14 15 16 17 18
MESES
G
L
I
C
E
M
I
A

m
g
/
d
l

Campos JB, Lins D, Ferraz AAB, Ferraz EM. Estudo Prospectivo; 2007
MESES
I
M
C

K
g
/
m

MESES
Qual a melhor tcnica ? Qual o mecanismo?

Tempo de uso de insulina? Pode em DM2 magro?

Diminuio da mortalidade cardiovascular?

Comparar com o tratamento clnico.

H complicaes a longo prazo?
Dvidas
Caso Clnico
MBPP, 41a., femin.
Peso pr-op: 102kg Alt.:163 IMC: 35,7
DM tipo 2 h 10anos
Triglicerdeos: 800
Hb glicada: 12 %
GJ: 221
G (2h): 400
Glimepirida 4mg
Metformina 850mg 12/12h
Lantus 25 UI h 1ano
NPH h 3 anos


Caso Clnico
EXAME FSICO
Peso pr-op: 102kg Alt.:163 IMC: 35,7
Obesidade Central
Hipotrofia Muscular

PREPARO PR-OPERATRIO
Internao 7 dias
Lantus: UI (BI)
HGT 6/6 h
Correo Glicemia com Humalog
Caso Clnico
Tcnica Cirrgica
By pass gstrico laparoscpico simplificado
(sem anel)
Achado:
Hepatomegalia
Esteatose Heptica
Gordura intra-abdominal
Tempo Cirrgico: 3 h
Controle Glicemia < 140 (HGT: 30/30min)

Caso Clnico

EVOLUO 1m
Peso ps-op: 10kg
Assintomtica:
Glimepirida 4mg
Dieta lquida/pastosa baixa caloria


Caso Clnico

EVOLUO 7m
Peso ps-op: 69kg IMC: 24,2 33kg
Assintomtica:
Diarria (-)
Vmitos (-)
Impactao Alimentar (-)
Glimepirida 1mg
Dieta sem restries com carboidratos
GJ: 121 GPP: 145 (<139) Triglicir:150
Hb glicada: 6 Hb:12,3
Endocrinologista

Cirurgia: bypass gstrico em Y de Roux
Sem Restrio importante:
Sem anel
Anastomose gastrojejunal com dimetro > 1,5cm


Tratamento Cirrgico de Pacientes com
Obesidade Grau I e Diabetes tipo 2
Introduo: Justificativa do projeto:

Dificuldade de controle clnico do DM tipo 2
Falncia do tratamento clnico
Resultados iniciais adequados do tratamento cirrgico
quando h obesidade associada
Resultados iniciais satisfatrios em estudo com animais
H poucos estudos controlados e com avaliao a longo
prazo



Tratamento Cirrgico de Pacientes com
Obesidade Grau I e Diabetes tipo 2

OBJETIVOS
Avaliao dos resultados de eficcia do
tratamento do DM2
Bypass gstrico em Y de Roux
Comparao:
cirurgia X tratamento clnico
convencional

Tratamento Cirrgico de Pacientes com
Obesidade Grau I e Diabetes tipo 2
Tratamento Cirrgico de Pacientes com
Obesidade Grau I e Diabetes tipo 2
Hipteses
- Excluso duodenal
- Estimulao das clulas secretoras do
intestino causam:
- Produo de incretinas.
- Potencial restabelecimento da
produo de insulina.
- Melhora do DM2.
Tratamento Cirrgico de Pacientes com
Obesidade Grau I e Diabetes tipo 2
Critrios de incluso
Idade entre 18 e 60 anos.
Ambos os sexos.
Capacidade de entender os procedimentos do estudo.
Assinar consentimento informado.
Variao do peso < 5% (ltimos 3 m.)
Diagnstico DM2 entre 2 e 8 anos.
Peptdeo C srico > 1ng/mL
Se uso de insulina, NO > 5 anos
Sobrepeso ou obesidade de grau 1
Hemoglobina glicosada= 6,5-10.
Tratamento Cirrgico de Pacientes com
Obesidade Grau I e Diabetes tipo 2
Critrios de excluso
Hepatopatia
Alterao da funo renal (creatinina > 1,4 mg/dl em mulheres e > 1,5 mg/dl
em homens).
Alterao da funo heptica: (ALT e/ou AST 3 X > normal).
Uso de anticoagulante, exceto antiagregante plaquetrio.
Anomalias congnitas ou adquiridas do trato digestivo (atresias, estenoses,
etc.).
Gravidez ou que pretenda engravidar nos prximos 12 meses.
Participante de outra investigao clnica.
Neoplasia h < 5 anos.
Uso de corticide via oral ou injetvel >14 dias consecutivos (ltimos 3 m.)
Provvel falncia de produo de insulina (peptdeo C < 1 ng/mL)
Alcoolismo e uso de drogas.
Doena auto-imune.
HIV positivo
Doenas psiquitricas descompensadas ou no passveis de controle.
HCG positivo
Tratamento Cirrgico de Pacientes com
Obesidade Grau I e Diabetes tipo 2
Desenho do Estudo
Prospectivo, randomizado, controlado, 1 ano
DM2, hipoglicemiante oral e/ou insulina
2 grupos de 40 pacientes:
Grupo A: IMC= 30 a 35
Grupo B: IMC= 35 a 40

Diviso de cada grupo:
Brao 1: Bypass gstrico em Y Roux: 20 pacientes
Brao 2: Tratamento clnico : 20 pacientes

Tratamento Cirrgico de Pacientes com
Obesidade Grau I e Diabetes tipo 2
Acompanhamento clnico ps-
operatrio:
Grupo bypass
Grupo clnico

Tratamento Cirrgico de Pacientes com
Obesidade Grau I e Diabetes tipo 2
Viabilidade do Projeto
- Ambulatrios: - Cirurgia Geral
- Endocrinologia
- Pacientes do Sistema nico de Sade
- Exames pr-operatrios de rotina HC
- Cirurgia realizada no Centro Cirrgico HC
- Exames ps-operatrios: Laboratrios: HC, privado e
conveniado
- Baixo custo: controle de glicemia (hemoglucoteste)
- Exames ps-operatrios: convnio - UNICAMP
- Recursos: aprovao do projeto - CNPQ