EMERGENCIAS

TIROIDEAS
DR. MICHAEL AYUDANT RAMOS
UNIVERSIDAD SAN JUAN BAUTISTA
SEDE DOCENTE HOSPITAL SAN JOS
EMERGENCIAS TIROIDEAS
Condiciones asociadas a
descompensacin severa de los trastornos
de la funcin tiroidea.
Son dos:
Coma mixedematoso
Crisis tirotxica
COMA MIXEDEMATOSO
Trastorno de conciencia ocasionado por un hipotiroidismo severo sin
tratamiento.
Factores de riesgo:
Pacientes adultos mayores
Sexo femenino
poca invernal
Generalmente existe un factor desencadenante.
Infecciones
Frmacos depresores del sistema nervioso central
Enf. Cerebrovascular (ACV, IMA)
Anestsicos
Ciruga
Insuficiencia cardiaca
Coma mixedematoso:
Cuadro clnico
Es de instalacin progresiva
Letargia Estupor Coma
Depresin respiratoria, hipoventilacin alveolar, hipoxemia e
hipercapnia
Depresin del SNC e hipotermia Suele requerir respiracin asistida
CV: Disminucin de contraccin miocrdica, bradicardia, derrame
pericrdico e hipertensin diastlica
Hipoperfusin renal: Aumento de la hormona antidiurtica e
hiponatremia
Anemia
Aumento de la CPK por dao muscular
Al examen fsico:
Hipotermia (< 35.5C)
Facies abotagada
Macroglosia
Piel seca, palidez amarillenta
Voz ronca
Hiporreflexia
Letargia, estupor o coma: No es necesario que
el paciente est en coma
Edemas
Frote pericrdico
DIAGNSTICO
Anamnesis: Identificar antecedentes de hipotiroidismo y factor
desencadenante
Cuadro clnico expresivo de hipotiroidismo
Pruebas de laboratorio:
TSH: Usualmente muy elevado (> 50-100 uU/mL)
T4 libre y T3 total bajas
TRATAMIENTO
Internamiento en Unidad de Cuidados Intensivos para apoyo ventilatorio
Hidrocortisona : 100 mg endovenosa cada 8 horas por 3 a 7 das (por
riesgo de insuficiencia adrenal al administrar levotiroxina)
Restriccin hdrica para manejar la hiponatremia
Calentamiento pasivo: Abrigar al paciente, pero no exponerle a calor
excesivo
Correccin de la glicemia
Reposicin de hormonas tiroideas:
Levotiroxina 300 a 500 ug EV, luego 75 a 100 ug EV diarios (en Per no se dispone, alternativa
va oral o rectal, menos efectivas por el edema de mucosas GI)
Usar dosis menor si el paciente presenta comorbilidades (Particularmente CV)
Ancianos requieren dosis ms bajas (100 a 170 ug diarios)
Mortalidad: 30-60%
CRISIS TIROTXICA
Exacerbacin de los signos y sntomas de la tirotoxicosis
60-90% de casos: Secundaria a enfermedad de Graves
Otras causas: Tiroiditis post parto, bocio multinodular txico y
sobredosis exgena de tiroxina.
Factores precipitantes: Ciruga, infeccin, abandono del
tratamiento, yodo radioactivo o uso de contrastes iodados,
enfermedades psiquitricas agudas, insuficiencia cardaca,
cetoacidosis diabtica, embolia pulmonar, el infarto intestinal, el
parto y el trauma.
Cuadro Clnico
Sntomas cardinales:
Fiebre
Taquicardia desproporcionada con la temperatura
Hipertensin arterial
Insuficiencia cardaca de gasto alto (alto volumen minuto)
Alteracin del estado mental (incluso coma)
Temblor
En jvenes predominan los sntomas adrenrgicos y en los ancianos los sntomas
cardiovasculares.
50 % de pacientes ancianos: Taquicardia, fatiga y prdida de peso
En casos severos: fibrilacin auricular, aleteo auricular, la taquicardia
supraventricular, las extrasstoles ventriculares y la fibrilacin ventricular
Diagnstico
Cuadro clnico con sntomas cardinales
Patrn de laboratorio caracterstico: T4 libre y T3 libre aumentadas
con niveles de TSH no medible (<0.01 mU/L).
Otros: anemia microctica leve, leucocitosis con desviacin a la
izquierda, eosinifilia, linfocitosis, trombocitopenia, hipokalemia,
hipercalcemia inica, hiperglucemia, hipocolesterolemia,
aumento de fosfatasa alcalina, hiperbilirrubinemia.


Tratamiento
Objetivos del tratamiento:
Prevenir el shock.
Disminuir los niveles de hormonas tiroideas.
Tratamiento del evento precipitante.
Prevencin y tratamiento del shock
Con terapia agresiva los sntomas deben ser controlados en 12-
24 horas.
Tratamiento
Tratamiento de la fiebre: Medios fsicos y paracetamol (Contraindicados los salicilatos por
que aumentan la T4 libre).
Si hay insuficiencia cardaca: Catter en arteria pulmonar para administrar volumen y
titulacin hemodinmica del tratamiento farmacolgico.
B bloqueadores: Tratamiento de sntomas adrenrgicos agudos, taquicardia sinusal o
arritmias supraventriculares, no en fibrilacin auricular ni en insuficiencia cardaca aguda.
Calcioantagonistas (verapamilo): Efectivos para tratamiento de taquiarritmias que no
responden a B bloqueantes o cuando estos ltimos estn contraindicados.
Antitiroideos: Metimazol o propiltiouracilo por va oral: Efecto demorar varios das.
Solucin de lugol: 2-5 gotas cada 12 h: Previo a la toma de antitiroideos (evita liberacin
de hormonas).
Hidrocortisona (100 mg cada 8 horas) o dexametasona (2 mg c/8 h): Reducen la
conversin de T4 en T3.
NDULOS TIROIDEOS
Prevalencia: Por palpacin (10%) y por ecografa (20-76%) en
poblacin general.
Ms frecuentes en: edad avanzada, mujeres, zonas deficitarias de
yodo y personas que antes expuestas a irradiacin.
Incidencia estimada: 0,1% por ao en zonas yodo-suficientes.
Importancia clnica: hiperfuncionalidad, sntomas de compresin local,
riesgo de malignidad (5-10% en zonas yodo-suficientes).
Ndulos descubiertos incidentalmente: El mismo riesgo de malignidad
HISTORIA
Tener en cuenta: Edad, historia familiar de enfermedad o NM tiroideo
(en familiares de 1er grado); irradiacin previa de cabeza y cuello;
crecimiento de una masa en cuello; disfona, disfagia o disnea;
sntomas de hipo o hiperfuncin; uso de drogas con contenido de
yodo.
Mayor riesgo de malignidad: Irradiacin previa de cabeza y cuello,
familiar de 1er grado con NM tiroideo o MEN2, edad <20 o >70 aos,
sexo masculino.
Sugiere malignidad: Crecimiento nodular rpido, voz ronca, ganglios
linfticos palpables, parlisis de las cuerdas vocales, fijacin del ndulo
a tejidos perifricos.
EVALUACIN CLINICA
TSH: Evaluacin inicial (para descartar hipo o hiperfuncin)
Si TSH esta fuera de rangos normales: Solicitar T4 libre y Ac
antitiroideos.
Tiroglobulina (Tg): No es sensible para la etiologa de los
ndulos tiroideos.
Calcitonina: Solicitar cuando hay historia familiar de NM
medular de tiroides, MEN2 o feocromocitoma.
Evaluacin diagnstica
Mtodo muy sensible y exacto
Puede medir los dimetros del ndulo con gran
precisin, dar caractersticas del mismo y evaluar
cambios parenquimatosos difusos
No es invasiva.
Puede identificar ndulos no palpables y aquellos que
no son detectados por la centello u otros estudios por
imgenes.
ECOGRAFA TIROIDEA
Evaluacin ecogrfica de los
ndulos tiroideos
Evaluacin ecogrfica de los
ndulos tiroideos
Ndulo tiroideo slido con
flujo doppler perifrico
(BENIGNO)
Ndulo tiroideo con flujo
doppler intranodular
(MALIGNO)
Su rol en el diagnstico de ndulo tiroideo es limitado (TSH y
ecografa son suficientes para el dx).
Realizarla ante un ndulo tiroideo solitario o un BMN con TSH
suprimida, o bien si se sospecha tejido ectpico.
En reas yodo-deficientes: Puede excluir autonoma en un
ndulo tiroideo o BMN.
OTRAS IMGENES:
No se recomiendan: RNM, PET, FDG o TAC de rutina.
TAC sin contraste: En BMN endotorcico (en ancianos).
Gammagrafa tiroidea
Gammagrafa tiroidea

Ndulo fro
Bocio multinodular retroesternal
TODO ndulo mayor a 1cm: Puede ser evaluado con una PAAF
En ndulos palpables puede realizarse a mano libre, siempre que se haya
descartado por ecografa la presencia de otros ndulos.
PAAF guiada por eco: Se recomienda en ndulos no palpables y en los ndulos
mixtos (con cambios qusticos).
Ndulos <1cm se punzan si: hay caractersticas ecogrficas de malignidad,
crecimiento nodular y presencia de ganglios sospechosos (stos tambin deben ser
punzados).
Pacs. con historia familiar de NM medular o papilar, MEN2, Qx previa por cncer o
historia de irradiacin de cabeza y cuello: PAAF independientemente del tamao.
En BMN con ndulos autnomos diagnosticados por gammagrafa: PAAF en
aquellos ndulos iso o hipofuncionantes con caractersticas sospechosas por
ecografa.
PUNCIN-ASPIRACIN CON AGUJA
FINA (PAAF)
BENIGNAS (70%): ndulo coloide, hiperplasia con bocio nodular,
tiroiditis linfoctica.
INDETERMINADA (10%): neoplasias foliculares, ndulos hiperplsicos
o adenomatosos en un bocio multinodular.
SOSPECHOSA (10%): sospecha de NM papilar, folicular o de clulas
de Hrtle.
MALIGNA (5%): NM papilar y sus variantes, NM medular, NM
anaplsicos y pobremente diferenciados.
Citologa de tiroides (obtenida por
PAAF)

CIRUGA
Indicada en ndulos con PAAF maligna, sospechosa o indeterminada con
caractersticas ecogrficas sospechosas
En ndulos con sntomas compresivos o molestias estticas
Ndulos solitarios benignos: Lobectoma + istmectoma
Ndulos malignos o sospechosos: Tiroidectoma total (con biopsia por
congelacin intraoperatoria).

TTO CON RADIOYODO
Indicado en bocios hiperfuncionantes
Es una terapia alternativa para grandes bocios de ptes en quienes la
ciruga es riesgosa
Puede utilizarse como coadyuvante a la ciruga (NM de tiroides)
TRATAMIENTO
SEGUIMIENTO DEL NM DE TIROIDES
Tratamiento supresivo con levotiroxina: Meta, TSH < 0.1 uU/mL
Dosaje de tiroglobulina: Debe ser indetectable (< 2 ng/dL)
Rastreo sistmico con I131 a dosis 5 mCi: Para evidenciar tejido tiroideo
remanente

Pronstico del NM papilar de tiroides: Generalmente bueno, por
evolucin lenta y buena respuesta a tratamiento.
NM anaplsico: Mal pronstico.