DIABETES

MELLITUS



PRESENTADO POR

Dr. Juan Julio Quezada
Hospital Provincial Dr.
Francisco A. Gonzalvo
La Romana, Republica Dominicana
DEFINICION
La diabetes mellitus o
diabetes sacarina es un
grupo de trastornos
metablicos que afecta a
diferentes rganos y
tejidos, se caracteriza por
un aumento de los
niveles de glucosa en la
sangre (hiperglicemia).


Es causada por varios trastornos, incluyendo la
baja produccin de la hormona insulina,
secretada por las clulas del pncreas, o por
su inadecuado uso por parte del cuerpo, lo que
repercutir en el metabolismo de los
carbohidratos, lpidos y protenas.

Varios procesos patolgicos estn involucrados
en el desarrollo de la diabetes, se le confieren
un carcter autoinmune, hereditario y
resistencia del cuerpo a la accin de la insulina.
CLASIFICACION
Actualmente existen dos clasificaciones
principales. La primera, correspondiente a la
OMS, en la que slo reconoce tres tipos de
diabetes (tipo 1, tipo 2 y gestacional) y la
segunda, propuesta por la Asociacin
Americana de Diabetes (ADA) en 1997.

Segn el Comit de expertos de la ADA, los
diferentes tipos de DM se clasifican en cuatro
grupos (tipo 1, tipo 2, gestacional y otros tipos
de diabetes).
DIABETES MELLITUS TIPO 1
AUTOINMUNE

Este tipo de diabetes corresponde a la llamada
antiguamente Diabetes Insulino dependiente o
Diabetes de comienzo juvenil.

Se presenta mayormente en individuos
jvenes, aunque puede aparecer en cualquier
etapa de la vida, y se caracteriza por la nula
produccin de insulina debida a la destruccin
de las clulas de los Islotes de Langerhans
del pncreas mediadas por las clulas T.
La diabetes tipo 1 se clasifica en casos
autoinmunesla forma ms comny en casos
idiopticos. El proceso de desarrollo de la
diabetes tipo 1 es gradual, pudiendo ser
necesarios varios aos antes de que se
manifieste clnicamente.
La enfermedad se desarrolla por el ataque del
sistema inmune contra las propias clulas beta
del pncreas, encargadas de producir la
insulina. Este proceso parece tener varias
etapas:

Hay, primero, una susceptibilidad o
predisposicin gentica, en la que parece haber
implicados varios genes.


Adems, parece necesario que ocurra un factor
desencadenante ambiental (infeccin viral,
estrs, toxinas, etc.), tras el cual, aparece el
proceso inmunolgico frente a las propias
clulas beta, que son destruidas.

La reaccin inmunolgica est mediada por
anticuerpos (reaccin humoral) y clulas
(reaccin celular), habindose detectado
autoanticuerpos frente a protenas presentes en
la superficie de las clulas beta, potencialmente
implicado en el desarrollo de la diabetes.
Estos anticuerpos pueden ser detectados en el
suero de los pacientes meses y aos antes del
desarrollo de la enfermedad, y se han
convertido en marcadores de un estado
conocido como prediabetes.

La causa exacta se desconoce.

La gentica, los virus y los problemas
autoinmunitarios tambien estan involucrados.



MANIFESTACIONES
CLINICAS
Fase preclnica: Incluye la etapa de
predisposicin gentica y la etapa latente de
la enfermedad. Es una fase muy rpida en el
nio pequeo.

Clnicamente el paciente presenta buen estado
general, mantiene su peso o puede referir un
leve descenso y si se ha sido cuidadoso en el
control de la talla del nio, se pueden registrar
algunas alteraciones.


En este perodo los valores de las glucemias y
glucosurias son normales, hacindose
patolgicas despus de sobrecargas
(desayuno, merienda, prueba de tolerancia a
la glucosa oral o endovenosa, etc.).

El diagnstico se hace al detectarse la
presencia de anticuerpos humorales
caractersticos, en nios sometidos a estudios
de pesquisaje de la enfermedad, por
antecedentes familiares de diabetes.
Fase clnica: Se inician los sntomas con la
clsica triada de poliuria (sntoma ms
constante y precoz), polidipsia y polifagia,
asociado o no a otros sntomas, como prdida
de peso, fatigabilidad, trastornos emocionales,
cambios en la conducta escolar, susceptibilidad
a infecciones micticas, entre otros.

Si la enfermedad no se trata adecuadamente,
en una fase posterior se apreciarn las
diferentes complicaciones de la diabetes.



Complicaciones agudas:

Cetoacidosis diabetica
Estado o coma hiperosmolar
Hipoglicemia
Gastroparesis
CETOACIDOSIS DIABETICA
Se presenta con los signos tipicos de la
diabetes como poliurea, polidipsia y polifagia
acompaados de malestar general, debilidad,
astenia, adinamia, desorientacion, sopor,
vomitos, dolor abdominal, nauseas, respiracion
de kussmaul (rapidas y profundas) y aliento
cetonico.

Los hallazgos de laboratorio indican
hiperglicemia y aumento del Ph sanguineo, al
realizar el examen de orina se aprecian los
cuerpos cetonicos que se utilizan para
confirmar el diagnostico.
En estos pacientes se inicia con una buena
hidratacion, los requerimientos iniciales de
insulina sern muy elevados, se utiliza insulina
simple o regular y su administracin se realizar
por va intravenosa continua (bomba de infusin
continua).

Se administran bolus EV o intramuscular, de
forma horaria, a la dosis de 0.1 unidades/kg,
para nios mayores de 5 aos y de 0.05
unidades/kg si es menor de 5 aos, siempre
posterior a una adecuada hidratacin del
paciente, la cual se mantendr por va EV
durante las primeras 24 horas.

Se administrar insulina regular subcutnea
segn glucemia cada 4 horas por va
endovenosa:
glucemia > 120 y < 250 mg/dl ------------ 0.1 ud/kg
glucemia > 250 y <300 mg/dl ------------ 0.15 ud/kg
glucemia > 300 mg/dl ----------------------- 0.2 ud/kg

Una vez logrado el control metablico se
calcula la dosis a administrar de acuerdo a la
edad: nios menores de 5 aos es 0,3 a 0,5
u/kg/da, mayores de 5 aos (etapa
prepuberal) de 0,7 a 1 u/kg/da y en la
adolescencia de 1,5 1,8 u/kg/da


ESTADO HIPEROSMOLAR
Es la manifestacin ms severa de la diabetes
no insuln-dependiente, caracterizado por el
dficit relativo de insulina y resistencia a la
insulina, que origina una hiperglucemia
importante, diuresis osmtica, deshidratacin y
una situacin de hiperosmolaridad secundaria.

Es una situacin que puede darse tambin en la
diabetes insuln-dependiente cuando hay
cantidad suficiente de insulina para evitar la
cetosis pero no para controlar la glucemia.
Los pacientes en coma hiperosmolar presentan
una serie de signos clnicos derivados de una
deshidratacin severa:

Alteraciones hemodinmicas (taquicardia,
hipotensin o shock)

Neurolgicas (disminucin del nivel de
conciencia como estupor o coma, hipotona
muscular, convulsiones, reflejos patolgicos -
Babinski -, paresias, fasciculaciones, afasia,
etc.). Tambin la hiperviscosidad sangunea
que acompaa el cuadro puede producir
transtornos tromboemblicos.
La condicin imprescindible para su diagnstico
es la hiperosmolaridad. La osmolaridad puede
ser medida por la formula de la osmolaridad
plasmatica:

2Na+ K + glucosa + urea 280-290
18 2.8

Esto se corrige basicamente con hidratacion y
con menor requerimiento de insulina, control
monitorizado y continuo de la volemia y de la
osmolaridad.
DIABETES MELLITUS TIPO 2
anteriormente llamada diabetes del adulto o
diabetes relacionada con la obesidad.

Se caracteriza por un complejo mecanismo
fisiopatolgico, cuyo rasgo principal es el
dficit relativo de produccin de insulina y una
deficiente utilizacin perifrica por los tejidos
de glucosa (resistencia a la insulina), esto
quiere decir que los receptores de las clulas
que se encargan de facilitar la entrada de la
glucosa a la propia clula estn daados.


Se desarrolla a menudo en etapas adultas de la
vida, y es muy frecuente la asociacin con la
obesidad.

Varios frmacos la pueden causar. Es muy
frecuente la diabetes tipo 2 asociada a la toma
prolongada de corticoides, frecuentemente
asociada a la hemocromatosis no tratada.
Insulinorresitencia. La diabetes tipo 2
representa un 80%-90% de todos los
pacientes diabticos.
SIGNOS Y SINTOMAS
Signos y sntomas mas frecuentes:

Poliuria, polidipsia y polifagia.
Prdida de peso a pesar de la polifagia.
Fatiga o cansancio.
Cambios en la agudeza visual

Signos y sntomas menos frecuentes:

Vaginitis en mujeres, balanitis en hombres.
Aparicin de glucosa en la orina u orina con
sabor dulce.
Ausencia de la menstruacin en mujeres.
Aparicin de impotencia en los hombres.
Dolor abdominal.
Hormigueo o adormecimiento de manos y pies,
piel seca, lceras o heridas que cicatrizan
lentamente.

Complicaciones crnicas.

Neuropata y polineuropata
Nefropata
Retinopata
Pie diabtico
Micro y macro angiopatia
Esteatosis heptica.
Cardiopata e HTA.

TRATAMIENTO
Tanto en la diabetes tipo 1 como en la tipo 2 el
objetivo del tratamiento es restaurar los
niveles glucmicos normales, entre 70 y 110
mg/dl.

Puede aplicarse un tratamiento sustitutivo de
insulina o anlogos, o bien, un tratamiento con
hipoglucemiantes orales.

MEDICAMENTOS
Insulinoterapia

El tratamiento insulnico en el nio puede
dividirse en 2 fases:

1. Fase inicial.

2. Fase de seguimiento a largo plazo.
Hipoglicemiantes orales.

Biguanidas: como la metformina. Aumentan la
sensibilidad de los tejidos perifricos a la
insulina, actuando como normoglicemiante.

Sulfonilureas: como la clorpropamida y
glibenclamida. Reducen la glucemia
intensificando la secrecin de insulina. En
ocasiones se utilizan en combinacin con
Metformina.

Glinidinas: como la repaglinida y nateglinida.
Estimulan la secrecin de insulina.

Inhibidores de -glucosidasa: como la
acarbosa. Reducen el ndice de digestin de los
polisacridos en el intestino delgado proximal,
disminuyendo principalmente los niveles de
glucosa postprandial.

Tiazolidinadionas: como la pioglitazona.
Incrementan la sensibilidad del msculo, la
grasa y el hgado a la insulina.
Agonistas del pptido-1 semejante a glucagon
(GLP-1): como la exenatida. El GLP-1 es un
pptido de origen natural producido por las
clulas L del intestino delgado, potencia la
secrecin de insulina estimulada por la glucosa.

Agonistas de amilina: como la pramlintida.
Retarda el vaciamiento gstrico, inhibe la
produccin de glucagon de una manera
dependiente de la glucosa.

Inhibidores de la dipeptil peptidasa 4: como la
sitagliptina. Intensifican los efectos de GLP-1.

Tratamiento
Dieta Ejercicio Farmacos
Hipoglicemiantes
orales
Insulina
DIABETES GESTACIONAL
debuta entre las semanas 24 y 28 del
embarazo.

En ocasiones puede persistir despus del parto
y se asocia a incremento de trastornos en la
madre (hipertensin o presin arterial elevada,
infecciones vaginales y en vas urinarias, parto
prematuro y cesrea) y daos graves al beb
(muerte fetal o macrosoma, esto se debe a
que estimula su pncreas y segrega abundante
insulina que contribuye a incrementar su
desarrollo).

El embarazo constituye un esfuerzo metablico
en el cuerpo de la madre, ya que el beb
utiliza sus rganos para obtener alimento
(energa), oxgeno y eliminar sus desechos.

Por esta razn, la mujer que se embaraza tiene
mayor posibilidad de presentar una deficiencia
de la hormona que permite que la glucosa sea
empleada por las clula (insulina), haciendo
que se presente este problema.
OTROS TIPOS DE DIABETES
MELLITUS
Tipo 3A: defecto gentico en las clulas
beta.
Tipo 3B: resistencia a la insulina determinada
genticamente.
Tipo 3C: enfermedades del pncreas.
Tipo 3D: causada por defectos hormonales.
Tipo 3E: causada por compuestos qumicos o
frmacos

DIAGNOSTICO
Se basa en la medicin nica o continua (hasta
2 veces) de la concentracin de glucosa en
plasma. La Organizacin Mundial de la Salud
(OMS) estableci los siguientes criterios en
1999 para establecer con precisin el
diagnstico:

Sntomas clsicos de la enfermedad (Poliuria,
Polidipsia, Polifagia y Perdida de peso
inexplicable) ms una toma sangunea con
cifras mayores o iguales de 200mg/dl
Medicin de glucosa en plasma en ayunas
mayor o igual a 126mg/dl.

La prueba de tolerancia a la glucosa oral (curva
de tolerancia a la glucosa). La medicin en
plasma se hace dos horas posteriores a la
ingesta de 75g de glucosa en 375 ml de agua;
la prueba es positiva con cifras mayores o
iguales a 200 mg/dl.
EXAMENES DE
LABORATORIOS
Exmenes de laboratorio de rutina de
seguimiento y para monitorizar complicaciones
en rganos blanco.

Determinacin de microalbuminuria en orina de
24 h.
Hemoglobina glucosilada.
Perfil de lpidos.
Creatininemia, uremia, electrolitos plasmticos.

HEMOGLOBINA GLUCOSILADA
Este examen sencillo ofrece un resultado muy
valioso en cuanto al control del paciente con
diabetes ya que la glucosa se une tambin a la
hemoglobina sin la accin de insulina.

La misma fisiopatologa de la diabetes nos
indica que la glucosa se encontrar en niveles
muy elevados en sangre, por la deficiencia de
insulina o por la incapacidad de esta para
poderla llevar a las clulas (resistencia a la
insulina).
El tiempo de vida de los glbulos rojos es
aproximadamente de 120 das. Esta medicin
expresa el nivel de azcar en promedio de 2 a
3 meses atrs, por lo que es un parmetro
aceptable para seguir el control de un paciente.

Esto es sumamente til en el control de los
pacientes, debido a que usualmente estos
mejoran su dieta en los das previos al control
de la glicemia, falseando los resultados. El valor
de la hemoglobina glucosilada es una
herramienta eficaz para ver el control
metablico en los ltimos meses.
Esa glucosa en exceso entra a los glbulos
rojos y se une con molculas de hemoglobina,
glucosilandola.

En sentido de proporcin, a mayor glucosa,
mayor hemoglobina glucosilada.

Aunque la hemoglobina glucosilada tiene varias
fracciones ( HbA1a, HbA1b, y Hb1Ac) la ms
estable, la que tiene una unin con la glucosa
ms especfica es la fraccin Hb1Ac.