U.

Cesar Vallejo Maestra en Salud

Mencin: Salud Pblica
Dr. Oscar Valiente C.
Doctor en Medicina
La salud se ubica hoy en el centro de numerosos
debates en los pases desarrollados.
Las categoras y disciplinas involucradas en el anlisis
de la salud, la enfermedad, el bienestar y sus
determinantes.
Foucault. (1997). La legitimidad del estado moderno
descansa en la capacidad de hacerse , cargo de la vida,
cuidarla, multiplicarla, de recompensar los riesgos, de
recorrer y delimitar las oportunidades y posibilidades
biolgicas.
El seguro de enfermedad.
Tuvo tres grande consecuencias:
1.- Acrecent considerablemente el sentimiento de
seguridad de todos en relacin a la enfermedad.
2.- Gracias al financiamiento pblico constituy un
formidable sistema de redistribucin de la riqueza y
colaboro para volver a la sociedad ms equitativa.
3.- Finalmente se convirti en un sector esencial de la
actividad Econmica.



Tambin contribuyo de manera muy importante en la
constitucin y mantenimiento de la legitimidad del
estado ante los ojos de los ciudadanos.
Anlisis de las condiciones de elaboracin de las polticas
de salud
Dos tentaciones nocivas: la tentacin tecnocrtica y la
tentacin biotecnolgica.
Establecer un verdadero dialogo entre las ciencias de la
vida y las ciencias sociales.
La emergencia de una nueva concepcin de salud,
enfermedad y sus determinantes, permitir asumir el
riesgo de transformar tecnocrticamente el sistema de
atencin medica as como de la sociedad.
ESPERANZA DE VIDA, GASTOS DE
ATENCION Y RIQUEZA COLECTIVA

La evolucin de la esperanza de vida en los diferentes
pases de la OCDE est lejos de ser uniforme que las
diferencias entre los pases observados se han
amplificado.

Cmo explicar las ganancias de longevidad de la
poblacin japonesa?

Ni Los gastos de salud que expresan la capacidad que
se garantice un pas para tratar a las personas
enfermas, ni la riqueza, pueden explicar las diferencias
en las trayectorias de esperanza de vida.

A comienzos del siglo los progresos de la medicina
permitieron creer que bastaba hacer accesibles de
manera universal los servicios de atencin medica, al
acceso al hospital y los medicamentos para que la
salud de la poblacin mejorara y para las disparidades
entre los diferentes grupos sociales desaparecieran.
no es posible atribuir al sistema de atencin el
aumento de la esperanza de vida y si esto no se eleva es
porque la medicina sea intil o ineficaz.
Es necesario no confundir el objetivo inmediato de la
medicina: es prevenir diagnosticar y tratar las
enfermedades especficas.

En la sociedades desarrolladas la implementacin de
sistemas de atencin medica constituye la respuesta
institucional al derecho de ser tratado cuando se est
enfermo derecho que resulta del valor acordado a la
proteccin del ser vivo y al dignidad humana

Los fenmenos que condicionan la duracin de la vida
parecen ser de naturaleza diferente que aquellos que se
generan en el momento del tratamiento de las
enfermedades

Para avanzar es necesario tener en cuenta el ambiente,
la posicin social, las condiciones de vida y de trabajo,
los hbitos de vida todo aquello que usa, ms o menos
prematuramente, la vida o tambin lo que constituye
un valor negativo para la vida.

MEDIO AMBIENTE Y SALUD.

Admitimos que existen componentes ambientales que
son determinantes para el estado de salud.
Debemos estar en la capacidad de distinguir
similitudes y diferencias, respecto al estado de salud de
grupos sociales, econmicos y geogrficos; y tambin
constatar que dichas similitudes y diferencias se
reproducen en el tiempo y en el espacio.
Las caractersticas medioambientales, afectan su
estado de salud, inclusive si se controlan los factores
individuales.
Estos hechos, cobran cada vez mayor importancia; sin
embargo, para que este conocimiento se traduzca en
verdaderas polticas de salud, es necesario comprender
no solamente la etiologa de una determinada
patologa, sino porque existen diferencias de
morbimortalidad en diversas poblaciones.
Para lograra comprender el sentido de las relaciones
entre los diversos factores que condicionan la salud, se
puede comenzar por los mas generales, como son los
aspectos organizacionales de una poblacin.
El nivel sistmico est estructurado por las relaciones entre
el medio fsico( clima, geografa, recursos naturales,
urbanismo, etc) y el ambiente social, en un determinado
momento de la interaccin que se establece , entre los
valores y la cultura, y sus modalidades de organizacin, que
son las leyes, instituciones, tradiciones, que definen las
funciones estatales, as como la normatividad(leyes
instituciones, tradiciones) que rige a la sociedad civil.
La estructura social se refleja en el posicionamiento que
tienen los diversos actores de una sociedad, lo que depende
directamente tanto de los mecanismos de redistribucin de
los diferentes tipos de recursos, as como de la distribucin
de trabajo y acceso a los diferentes servicios pblicos.
Las condiciones de trabajo, vivienda, organizacin familiar,
bienes y servicios de los individuos y las familias
influenciaran directamente en las condiciones de las
personas, siendo muy importante el acceso al sistema de
atencin, educacin, y sistemas de proteccin social.
Se entiende esto, imaginando un campo de fuerza conjunto
de fuerzas positivas y negativas, que se ejercen sobre los
individuos.
La influencia de estas fuerzas sobre la salud depende de la
resistencia biolgica de cada persona, dada por su carga
gentica, edad, sexo, etc as como de su disposicin a
reaccionar.
La respuesta a estas fuerzas se traducen en el
mantenimiento del estado de salud o por un desarreglo
del sistema biologico, con la consecuente aparicion de
patologa. Es aqu donde se espera el accionar de los
sistemas de atencion, que intervienen atendiendo las
patologas e incluso previniendo muchas otras. Este
sistema acta hasta que la persona se recupera o
fallece.
Reconocer que la estructura social y las condiciones de
vida determinan la salud de una poblacin es difcil y
reconocer tambin la especificidad y la autonoma de
cada individuo.
Influencias sobre la salud de la
estructura social y las Condiciones
de vida


la clase social no se distingue nicamente por el nivel
de ingresos, educacin o condiciones de vida sino
tambin por unos estilos de vida diferenciados.
Esta posicin social desigual genera desigualdades en
la distribucin de los determinantes intermedios, que
son precisamente los factores que median la relacin
entre los determinantes estructurales y la salud
stos incluyen las condiciones de vida y trabajo; los
factores psicosociales, como las redes sociales, el estrs
y la percepcin de control sobre la vida propia; y los
estilos o hbitos de
vida, como el consumo de alcohol, tabaco, la dieta o la
prctica de ejercicio fsico. Tal, el sistema sanitario
tambin juega un papel en la generacin de las
desigualdades sociales en salud, ya que, incluso en
aquellos lugares en los que su cobertura es universal y
gratuita, las personas de menor nivel socioeconmico
Encuentran mayores barreras en el acceso, que es
especialmente relevante en el caso de los servicios
preventivos, la asistencia especializada, los cuidados
paliativos y los servicios no cubiertos por el sistema
pblico

Asimismo, las desigualdades entre pases tambin
estn aumentando, con lo que
a menudo se seala al fenmeno de las desigualdades
en salud como la problemtica ms importante de la
salud pblica del siglo XXI .
la salud est influenciada por la clase social, el nivel de
estudios
El nivel medio de riqueza en los pases desarrollados
no esa asociado con la esperanza de vida. Por el
contrario muchos estudios muestran que cuanto ms
igualitaria es una sociedad, mejor es la salud de su
poblacin, medida ya sea por la esperanza de vida, su
mortalidad infantil o la incidencia de diferente
enfermedades. Adems cuanto ms equitativa se hace
una sociedad, en mayor medida aumenta tambin su
esperanza de vida.

Dos hiptesis intentan explicar esos fenmenos. La
primera es que, en una sociedad no igualitaria,
aumenta la proporcin de los individuos que,
independientemente de su nivel absoluto de riqueza,
se sienten excluidos. La segunda razn esta vinculada
al hecho que en las sociedades no igualitarias exista
una desinversin en los dominios y actividades que
favorecen la acumulacin de capital social.

Las referencias a la relacin entre salud y condiciones
de vida datan de la antigedad. Ya en el siglo II, Galeno
sealaba: .... la vida de muchos hombres es afectada
por las particularidades de su ocupacin... algunos
viven as a causa de la pobreza. Esta situacin se
constataba durante todo el rgimen esclavista y el
medioevo
El ser humano es un ser psicosocial y un ser biolgico.
Las disciplinas que se utilizan para comprender su
funcionamiento biolgico son las ciencias de la vida.
Ellas operan descomponiendo al ser humano (rganos,
tejidos, clulas, molculas, genes...) para comprender
lo normal y lo patolgico (Canguilhem, 1966
Por el contrario, las disciplinas que permiten
comprender el funcionamiento del hombre en la
sociedad son las ciencias de la conducta y las ciencias
sociales.
Ambas se ocupan de los comportamientos de los
individuos en los grupos y de las relaciones entre
grupos de individuos en un determinado Contexto.



Es alrededor del individuo, ser a la vez psicosocial y
biolgico, que se encuentran ambas esferas de
conocimiento

las dimensiones biolgicas y psicosociales del
individuo estn en interaccin constante.
Permite comprender cmo un stress prolongado, como
aquel al que estn sometidas las personas ubicadas en
la base de la escala social, aumenta la vulnerabilidad
del cuerpo ante la enfermedad (Forum National sur la
Sant, 1996).

Pero la neuropsico inmunologa no permite
comprender cmo el contexto social, en su sentido ms
amplio y toda su complejidad, acta sobre la salud,
para mejor o para peor. De hecho, la manera por la
cual acta el contexto social permanece todava en el
misterio. No se sabe de manera especfica y precisa qu
modificaciones sera necesario introducir en el
ambiente social para mejorar la salud de una
poblacin.


Es a las ciencias humanas a las que corresponde la
responsabilidad de aportar respuestas a estas preguntas
(Renaud, 1994). Para esto ser necesario identificar aquello
que en el ambiente social alcanza al individuo en su cuerpo
y en su espritu. Para tener xito en ese trabajo, es necesario
que equipos compuestos a la vez de investigadores en
ciencias sociales e investigadores en disciplinas de las
ciencias de la vida, trabajen juntos. Este es, en nuestra
opinin, el eje central de la salud pblica en tanto dominio
de conocimiento.

As, si se quiere actuar sobre los comportamientos en
relacin al uso del tabaco sin tomar en consideracin
las funciones del tabaquismo en el conjunto de los
comportamientos sociales y el lugar del tabaco en la
economa, solo se llegar a la decepcin, pese a las
buenas intenciones de los promotores de programas de
lucha contra el tabaquismo.

En efecto, las intervenciones que descansan nicamente sobre el
razonamiento epidemiolgico, segn el cual a partir del
momento en que un factor de riesgo ha sido identificado es
suficiente actuar sobre ese factor para mejorar la salud, estn
destinadas al fracaso porque no estn en condiciones de tener en
cuenta la complejidad del mundo social. Se trata aqu, como
ilustramos en el Grfico 5, de la extrapolacin en el dominio
social del enfoque experimental que est en el centro de la
actividad cientfica en el dominio de las ciencias de la vida. Se
trata, de hecho, de un verdadero coup de force terico (Drulhe,
1997), que quiere imponer la idea de que slo la experimentacin
es portadora de conocimiento cientfico, que las categoras
utilizadas para apreciar el riesgo miden hechos objetivos, y son
por consiguiente universales y que, finalmente, los
comportamientos huma-nos y la organizacin social que deriva de ellos
estn regidos por leyes de causalidad relativamente simples.

Mac-Kinlay habla a este respecto de una espiral de acciones sin
reflexin. Hasta hoy, las categoras utilizadas para hablar de la salud y
sobre todo para medirla, son elaboradas por las ciencias de la vida. Se
ha visto que empricamente, la salud es siempre apreciada por
indicadores de mortalidad como la esperanza de vida, y de morbilidad,
con la idea de que la salud es un continuum que va, sin cesuras, del
estado ms completo de salud y bienestar hasta la muerte, pasando por
los diferentes estadios de la enfermedad y las prdidas de capacidades
funcionales que les estn asociadas. De hecho, nuestro anlisis
desemboca sobre la necesidad de considerarla salud en toda su
complejidad, como siendo al mismo tiempo (Grfico 6):

1 La adaptacin de la vida a los contextos en los cuales se desarrolla. La
salud se expresa entonces por la duracin y la calidad de la vida.

2 El fin hacia el cual tiende el individuo, la felicidad, el bienestar. La
salud, en esta perspectiva, corresponde al estado de bienestar del que
habla la OMS.

3 La ausencia de enfermedad el silencio de los rganos (Leriche,1936).
Las enfermedades concebidas como desrdenes de las funciones
biolgicas, constituyen las manifestaciones negativas de la salud.

4 El sentido que los diferentes actores comprometidos (pacientes,
profesionales, sociedad) dan a la vida, la muerte, el dolor, la
enfermedad... y el nivel de anlisis considerado (el individuo, el grupo,
la poblacin...) es decir, el sistema de representacin de la salud.

Estas cuatro dimensiones de la salud no son independientes, ni
tienen un denominador comn. Interactan para construir un
concepto que permita comprender, por ejemplo, que la
enfermedad profesional por la cual un trabajador se sustrae a un
ambiente de trabajo estresante contribuye positivamente a su
salud. O tambin, para comprender que el bienestar es a la vez el
fin buscado y un factor de resistencia a la aparicin de
enfermedad y, de manera ms general, que no es posible definir
cuantitativamente la cantidad de recursos que una sociedad
debera afectar a su sistema de atencin y cunto debera invertir
en los otros determinantes de la salud.
Para tomar esas decisiones de manera justa y equitativa, es
necesario favorecer los debates democrticos alrededor de estas
cuestiones, utilizando informacin que refleje la complejidad de
los fenmenos bajo anlisis

grafico6
CONCLUSIONES
No tomar en cuenta la complejidad del concepto de
salud nos lleva a una toma de decisiones en trminos
de polticas de salud que llevaran al fracaso.
Se debe evitar caer en opiniones parcializadas, sean
estas los puntos de vista tecnocrticos o
biotecnolgicos.

CONCLUSIONES
El punto de vista tecnocrtico se origina en la
observacin de que los recursos afectados por el estado
no mejoran la salud de la poblacin que a su vez es
medida por la esperanza de vida, y que existen
determinantes sociales de la salud sobre los cuales se
podra actuar. Por lo que se consideramos que este
enfoque es ingenuo y peligroso en el contexto de
recortes presupuestarios dejando de lado la inversin
en los programas que procuran reducir los riesgos
sociales sobre la salud.

CONCLUSIONES
La consecuencia inmediata de estas polticas seria un
marcado aumento en las disparidades entre los grupos
sociales asi como un riesgo acrecentado de deterioro de la
salud de la poblacin, por lo que el estado debe
implementar democrticamente dispositivos equitativos y
eficientes de distribucin de los recursos para aumentar el
bienestar colectivo.
El punto de vista biolgico se fundamenta en que los
progresos de las ciencias medicas resolvern todos los
problemas de la humanidad enfocando el bienestar o
paradigma de la salud perfecta como la consecuencia de la
salud individual y su relacin con la salud colectiva; pero
este punto de vista hace de lado la parte espiritual y social.

CONCLUSIONES
Por lo que se sostiene que el concepto de salud en
forma global seria posible luego de un dialogo estrecho
entre las ciencias de la vida y las ciencias sociales,
permitiendo a los diferentes grupos sociales asumir el
riesgo de transformar democrticamente el sistema de
atencin y al mismo tiempo a la sociedad para hacerla
ms equitativa.


GRACIAS