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Pronturio do paciente

Admisso e alta
Documento nico constitudo de um conjunto
de informaes, sinais e imagens
registradas, geradas apartir de
fatos,acontecimentos e situaes sobre a
sade do paciente e a assistncia a ele
prestada, de carter legal, sigiloso e
cientifico, que possibilita a comunicao
entre membros da equipe multiprofissional e
a continuidade da assistncia prestada ao
individuo. CFM(Resoluo n 1638/2002)
PRONTURIO
Arquivo de atividades/situaes/decises relacionadas
com a assistncia ao paciente.
Arquivo documental para respaldo aos profissionais e
de pleno direito do paciente do conhecimento do seu
contedo.
PRONTURIO
Finalidades:
Comunicao
Pesquisa e Ensino
Documento Legal
Auditoria
Gerenciamento dos servios e custos(dados, cobranas e
reembolso, autorizao dos seguros, suporte para aspectos organizacionais)
PRONTURIO
Tempo de guarda do pronturio do paciente
CFM resoluo n 1639/2002
Art.4Estabelecer o prazo mnimo de 20(vinte anos),
a partir do ltimo registro, para a preservao dos
pronturios mdicos em suporte de papel

Ao final de vinte anos, o pronturio pode ser
substitudo por mtodos de registro capaz de
assegurar a restaurao plena das informaes nele
contidas (microfilmagens por ex.) os originais podem
ser destrudos.
PRONTURIO
Composio
1. Capa
2. Folha de identificao
3. Anamnese e exame fsico
4. Exames complementares
5. Evoluo clinica
6. Grfico de SSVV
7. Prescrio mdica
8. Histrico de enfermagem
9. Prescrio de enfermagem
10. Resumo clinico da alta
11. Outros documentos(folha anestsica, relatrio
cirrgico, evoluo obsttrica etc.)
PRONTURIO
Serve como instrumento de comunicao dos
profissionais que assistem ao cliente, portanto deve
conter registros
Linguagem clara
Evitar cdigos pessoais(uso abreviaturas)
Preciso, escrito de forma compreensvel
Legibilidade:anotar de forma ntida, legvel e a
tinta azul ou preta, vermelha
Identificao: aps a anotao, assinar seu nome
seguido do COREN. Aluno, colocar nome e
instituio de ensino
PRONTURIO
O que no deve ser feito no pronturio
Escrever a lpis ou caneta escrita fina
Usar corretivo
Deixar espaos ou folhas em branco
Anotaes no referente ao paciente
Conter rasuras ou manchas
Repetio de informaes e impressos
ambigidade
PRONTURIO
Responsabilidades legais
No rasurar
No deixe espaos em branco
Registrar apenas dados observados
Documente as precaues de segurana adotadas
Fazer referencia a pessoa comunicada ciente do fato
No anotar procedimentos ou medicamento realizado
por outra pessoa
Assinatura e nome legvel

Tipos de anotaes de enfermagem
Grfico
Sinal grfico
Descrio numrica so anotadas valores de
parmetros mensurveis
Descrio narrativa
PRONTURIO
PRONTURIO
Um cuidado no documentado
um cuidado que no foi
implementado
O documentado proporciona uma viso
global do estado de sade do cliente.
Admisso
Conceito: processo que ocorre quando uma
pessoa entra em uma instituio de cuidados
sade para permanecer por mais de 24h para
cuidados e tratamentos.
Recepo do cliente
Preparo do quarto do cliente
Atividades de enfermagem na admisso
Orientao do cliente
Auxiliar o cliente dependente
Fazer o histrico de enfermagem
PRONTURIO
PRONTURIO
Admisso do cliente
Enfermeiro(a)
Confere o pronturio: nome completo, n do
leito, registro hospitalar
Apresentar os funcionrios da unidade de
internao
Apresenta a unidade de internao ao cliente e
o acompanha ao quarto ou enfermaria
Fazer admisso em impresso prprio (horrio,
motivo da internao)
Histrico de enfermagem
Registrar a admisso no livro de
movimento(censo), ou planilha de controle
Comunicar ao servio de nutrio e diettica
ADMISSO
Data/hora
Procedncia
Diagnstico
Condies de chegada(locomoo, acompanhante)
Avaliao cefalo caudal
Neurolgico
Respiratrio
Cardiolgico
Tegumentar
Gastrintestinal
Genito urinrio
Procedimento
Intercorrncias/alergias
Medicao
Assinatura - COREN
PRONTURIO
Sumrio da alta
O Planejamento de alta se inicia na admisso e ocorre
quando o cliente sai da instituio de sade, consiste em;

Ordem mdica escrita de alta
Orientaes de enfermagem
Cumprimento de instruo para a alta
Notificao na contabilidade
Auxilio para o cliente sair da instituio
Servio de nutrio
Servio social
Servio de limpeza
PRONTURIO
Alta pedido ou por indisciplina

Documentao da alta no Pronturio

Data e horrio
Condies no momento da alta
Resumo das instrues da alta
Identificao da pessoa que acompanhou o cliente


***transferncia de cliente, considerado alta da instituio de
sade e admisso em outra
Registro de Enfermagem
Registro de enfermagem





So todas as
anotaes realizadas
pela enfermagem

Campelli, 2009.
Finalidades dos registros


Garantir comunicao nas 24h
Ensino e Pesquisa
Fornece informaes a respeito da assistncia prestada
Auditoria
Documento legal
Diretrizes para elaborao dos registros


Escrita legvel
Fazer anotaes de observaes factuais
Ser conciso
Incluir data e hora cronologicamente
Anotar todas as anotaes necessrias
Usar apenas abreviaturas e smbolos aprovados
Assinar cada registro
Que
registrar?
Responsabilidades legais nos registros


No rasurar
No alterar anotaes j escritas
Registrar apenas dados observados
Documentar as precaues de segurana adotados
Assinatura legvel e numero do conselho

Destacamos algumas significativas
recomendaes para maior preciso
ao registro das informaes:


Os dados devem ser sempre registrados a caneta,
em letra legvel e sem rasuras - utilizando a cor de tinta
padronizada no estabelecimento. Em geral, a cor azul
indicada para o planto diurno; a vermelha, para o
noturno.

No aconselhvel deixar espaos entre um registro
e outro - o que evita que algum possa,
intencionalmente, adicionar informaes. Portanto,
recomenda-se evitar pular linha(s) entre um registro e
outro, deixar pargrafo ao iniciar a frase, manter espao
em branco entre o ponto final e a assinatura;
Indicar o horrio de cada anotao realizada;
ler a anotao anterior, antes de realizar novo registro;
Como no se deve confiar na memria para registrar
as informaes, considerando-se que muito comum o
esquecimento de detalhes e fatos importantes durante
um intensivo dia de trabalho, o registro deve ser
realizado em seguida prestao do cuidado,
observao de intercorrncias, recebimento de
informao ou tomada de conduta, identificando a hora
exata do evento;
Quando do registro, evitar palavras desnecessrias
como, paciente., por exemplo, pois a folha de anotao
individualizada e, portanto, indicativa do referente;
Jamais deve-se rasurar a anotao; caso se cometa
um engano ao escrever, no usar corretor de texto, no
apagar nem rasurar, pois as rasuras ou alteraes de
dados despertam suspeitas de que algum tentou
deliberadamente encobrir informaes; em casos de erro,
utilizar a palavra .digo., entre vrgulas, e continuar a
informao correta para concluir a frase, ou riscar o
registro com uma nica linha e escrever a palavra .erro.;
a seguir, fazer o registro correto - exemplo: .Refere dor
intensa na regio lombar, administrada uma ampola de
Voltarem IM no glteo direito, digo, esquerdo.. Ou: .... no
glteo esquerdo.; em caso de troca de papeleta, riscar
um trao em diagonal e escrever. Erro, papeleta trocada.;
Distinguir na anotao a pessoa que transmite a
informao; assim, quando o paciente que informa,
utiliza-se o verbo na terceira pessoa do singular: .Informa
que ...., .Refere que ...., .Queixa-se de ....; j quando a
informao fornecida por um acompanhante ou membro
da equipe, registrar, por exemplo: .A me refere que a
criana .... ou .Segundo a nutricionista ....;
Atentar para a utilizao da seqncia cfalo-caudal
quando houver descries dos aspectos fsicos do
paciente. Por exemplo: o paciente apresenta mancha
avermelhada na face, MMSS e MMII
Organizar a anotao de maneira a reproduzir a ordem
em que os fatos se sucedem. Utilizar a expresso
.entrada tardia. ou .em tempo. para acrescentar
informaes que porventura tenham sido anteriormente
omitidas;
Utilizar a terminologia tcnica adequada, evitando
abreviaturas, exceto as padronizadas institucionalmente.
Por exemplo:. Apresenta dor de cabea cont. .... por.
Apresenta cefalia contnua ....;
Evitar anotaes e uso de termos gerais como. segue
em observao de enfermagem. ou .sem queixas., que
no fornecem nenhuma informao relevante e no so
indicativos de assistncia prestada;
Realizar os registros com freqncia, pois se decorridas
vrias horas nenhuma anotao foi feita pode-se supor
que o paciente ficou abandonado e que nenhuma
assistncia lhe foi prestada;
Registrar todas as medidas de segurana adotadas
para proteger o paciente, bem como aquelas relativas
preveno de complicaes, por exemplo: .Contido por
apresentar agitao psicomotora.;
Assinar a anotao e apor o nmero de inscrio do
Conselho Regional de Enfermagem (em cumprimento ao
art. 76, Cap. VI do Cdigo de tica dos Profissionais de
Enfermagem).
Fazer enfermagem no s dar
medicamento ou aliviar o sofrimento fsico,
muito mais.
Fazer enfermagem no uma idia, ou
algo apenas imaginado, em que o outro no
sentido, sua natureza no percebida, e suas
experincias no so consideradas.
Fazer enfermagem se preocupar. E
estar para ouvir, ver, experimentar e conhecer.
Fazer enfermagem cuidar do outro,
cuidar do EU!
Crosselt,1997

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