Complicaciones

Neurolgicas de la
Infeccin por VIH
Juan Sebastin Castro Garca
RMI
Introduccin
Muy comunes

Hasta 80% en autopsias

Disminucin importante con HAART
Demencia
Infecciones
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Introduccin
Diagnostico complicado

Comorbilidades

Infecciones sistmicas

Tumores

Interacciones y efectos secundarios de medicamentos
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Introduccin

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Introduccin

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Sndrome menngeo

Sndromes motor y cognitivo

Lesiones con efecto de masa

6
SNDROME MENNGEO
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CD4 > 200 cel/L: Meningitis
asptica

Pacientes sin otra sintomatologa

Puede ser la 1er manifestacin de infeccin

Auto limitada

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CD4 > 200 cel/L: Meningitis
asptica

Laboratorio
LCR pleocitocis linfoctica moderada
Serologa convencional para VIH puede ser an negativa
ARN viral detectable en sangre y LCR

Repetir serologa en 6 semanas
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CD4 > 200 cel/L: Meningitis
asptica

Tratamiento
Sintomtico

Puede recurrir en cualquier momento
Menor pleocitosis con inmunosupresin

No se asocia con manifestaciones neurolgicas posteriores
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CD4 cualquier nivel: Meningitis
sifiltica

Historia en hasta 6% de pacientes

Ocurre en cualquier momento de la enfermedad

Simula complicaciones neurolgicas de SIDA
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CD4 cualquier nivel: Meningitis
sifiltica
Laboratorio
LCR
Pleocitosis e hiperproteinorraquia 15% sfilis primaria
40% sfilis secundaria

La mayora presentan cura espontanea

Persistencia de alteraciones en LCR por mas de 5 aos es
predictivo de neurosifilis

VDRL en LCR en PL no traumtica
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CD4 cualquier nivel: Meningitis
sifiltica

Tratamiento
Penicilina G 3-4 millones U cada 4 hrs por 10 a 14 das
Ceftriaxona 2 gr cada 24 hrs por 10 das

PL de control un mes despus
Mejora en pleocitosis e hiperproteinorraquia
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CD4 < 200 Cel/L: Meningitis
criptococcica

Meningitis oportunista mas comn en SIDA

10% pacientes antes de HAART

Meningismo en menos de 40% de pacientes


Confusin, amaurosis o alteracin del estado de alerta en
casos severos

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CD4 < 200 Cel/L: Meningitis
criptococcica

PL
Presin de apertura elevada
Pleocitosis mononuclear
Hipoglucorraquia
Hiperproteinorraquia
Visualizacin de levaduras en 70% de los casos
Deteccin de anticuerpos por ELISA

Cultivo
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CD4 < 200 Cel/L: Meningitis
criptococcica

Tratamiento
Anfotericina B (0.7-1.0 mg/kg)
Flucitosina (100 mg/kg VO dividido en 4 dosis)
Se prolonga hasta que el paciente responda, no menos de dos
semanas
Posterior fluconazol 400 mg diario por 8 semanas o hasta
negativizar cultivos


Mortalidad menor en pacientes en HAART al momento del
diagnostico (8% vs. 21%) 16
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CD4 < 200 Cel/L: Meningitis
criptococcica

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CD4 < 200 Cel/L: Meningitis
tuberculosa

OMNS: 1/3 de poblacin mundial infectada por M.
tuberculosis

Las clulas T intactas ayudan a controlar la diseminacin
hematgena

Granulomas menngeos pueden formar tuberculomas o
romperse causando meningitis
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CD4 < 200 Cel/L: Meningitis
tuberculosa

Deteccin de BAAR por cultivo o PCR en LCR

Sensibilidad de 50% aumenta hasta 80% en VIH

Pobre respuesta inmune

Mayor carga bacteriana

PL repetidas aumentan el campo de diagnostico
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CD4 < 200 Cel/L: Meningitis
tuberculosa

Mismo tratamiento que en pacientes seronegativos

La fase de sostn se prolonga de 9 a 12 meses

Mayor mortalidad en MDR y XDR
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SNDROME MOTOR Y COGNITIVO
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Enfermedad neurocognitiva
asociada a VIH

HAND
Ocurre con CD4 < 200 Cel/L
15% de pacientes con SIDA
Primera manifestacin de la enfermedad en hasta 10%
Factores de riesgo

Enfermedad definitoria
Trombocitopenia
Anemia
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Enfermedad neurocognitiva
asociada a VIH

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Enfermedad neurocognitiva
asociada a VIH

A la EF
Enlentecimiento psicomotor
Inatencin
Disminucin de memoria a corto plazo
Imposibilidad para operaciones matemticas simples
Signos de liberacin frontal

Sin tratamiento la demencia se hace mas global afectando
Cognicin
Orientacin
Memoria
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Enfermedad neurocognitiva
asociada a VIH

Cambios sutiles en EEG, potenciales evocados y estudios de
conduccin nerviosa
No predictivo de HAND

LCR
Pleocitosis mononuclear leve 25%
Hiperproteinorraquia 55%

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Enfermedad neurocognitiva
asociada a VIH

TAC y RM con atrofia de predominio subcortical
No proporcional con el grado de demencia

RM T2 hiperintensidades bilaterales subcorticales que no
refuerzan
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Enfermedad neurocognitiva
asociada a VIH

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Enfermedad neurocognitiva
asociada a VIH

Biopsia cerebral no indicada a menos que estudios de imagen
sugieran proceso agregado

Estudios postmortem
Encefalitis con clulas gigantes multinucleadas
Ndulos de microglias
Astrocitosis
Infiltrados perivasculares mononucleares
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Enfermedad neurocognitiva
asociada a VIH

Infeccin de VIH a clulas endoteliales
Alteracin de la microcirculacin
Aumento de celularidad y pleomorfismo endotelial
Agregados perivasculares de macrfagos infectados

Microinfartos e incremento en la permeabilidad vascular

Disrupcin en barrera hematoenceflica
Paso de macromoleculas y edema al parenquima
Dao a fibras mielinizadas
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Enfermedad neurocognitiva
asociada a VIH

Las neuronas no son afectadas por VIH

Produccin de citocinas y toxinas por microglias infectadas
TNF
IL 2 y 6
Metaloproteinasas
L cisteina

Activacin de receptores de N-metil-d-aspartato que median
trasmisin exitatoria
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Enfermedad neurocognitiva
asociada a VIH

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Enfermedad neurocognitiva
asociada a VIH

Disminuir replicacin viral en SNC

ARV tienen penetracin variable a SNC

Zidovudina la mayor entrada a SNC
Dosis de 1 a 2 gr/da
Mejora en pacientes con HAND a las 16 semanas
Menor incidencia desde su introduccin
No se utiliza esta dosis por mielosupresin
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Enfermedad neurocognitiva
asociada a VIH

La combinacin ideal de HAART para HAND no esta
establecida

Supresin virolgica en LCR se asocia a mejora neurocognitiva

Mutaciones discordantes en plasma y LCR
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Enfermedad neurocognitiva
asociada a VIH

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LESIONES CON EFECTO DE MASA
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Introduccin

Pacientes con SIDA que presenten alteracin en estado mental
o en la exploracin neurolgica

Lesiones frecuentes en estudios de imagen


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Toxoplasmosis

Reactivacin de infeccin latente por protozoario Toxoplasma
gondii

Lesin mas comn al inicio de la epidemia

Complicacin mas frecuente en SNC

Disminucin en incidencia
Profilaxis para P jirovecii con TMP SMX
HAART
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Toxoplasmosis

CD4 < 200 cells/L en 90% pacientes
< 100 cells/L en 75%

Presentacin subaguda de das a un mes
Cefalea
Fiebre
Confusin
Somnolencia
Crisis convulsivas
Signos focales
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Toxoplasmosis

Deteccin de Ig G mas no IG M
Reactivacin

ELISA positivo en 7%
T gondii a perdido sus anticuerpos al momento de presentacin

LCR
Pleocitosis mononuclear moderada
Hipoglucorraquia leve (no constante)
PL til para excluir otros diagnsticos
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Toxoplasmosis

Evidencia radiolgica de lesiones

Mltiples en 2/3 de casos

Reforzamiento en anillo 90%

Presentes en unin cortico subcortical, materia blanca y
ganglios basales

Importante edema perilesional y efecto de masa
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Toxoplasmosis

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Toxoplasmosis

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Toxoplasmosis
Pirimetamina 200 mg dosis de impregnacin posterior 50
mg/da
Sulfadiazina 4 a 6 gr/da en 4 dosis
Bloquean sinergicamente metabolismo del ac folico

Clindamicina 600 mg IV + pirimetamina en pacientes alergicos
a sulfadiazina

Esteroides para disminucin del edema en casos de herniacin
inminente
No se han demostrado beneficio a largo plazo
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Toxoplasmosis

Dosis de sostn para evitar reactivacin por ruptura de quistes

Ocurre de 6 a 8 semanas despus de la interrupcin del
medicamento

Pirimetamina 25 a 75 mg/da
Sulfadiazina 2 a 4 gr/da en 4 dosis
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Linfoma primario SNC

Por imagen radiolgica se trata del principal diagnostico
diferencia de toxoplasmosis cerebral

Incluye cerca del 12% de lesiones focales cerebrales
relacionadas a SIDA
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Linfoma primario SNC

CD4 < 50 cells/L al momento del diagnostico

Inicio subagudo de semanas a meses

Sntomas
Confusin, somnolencia y perdida de memoria
Posterior hemiparesia, afasia y convulsiones

Fiebre, cefalea y sntomas sistmicos ausentes diferencian de
toxoplasmosis
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Linfoma primario SNC

Pleocitosis mononuclear e hiperproteinorraquia leves
Esta ltima muy elevada en pacientes con infiltracin extensa

Citolgico de LCR con evidencia de clulas malignas

DNA de virus de Epstein Barr en clulas malignas
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Linfoma primario SNC

Lesiones nicas o mltiples

Reforzamiento heterogneo en parches o nodular (por
necrosis central)

Lesiones en cuerpo calloso, materia blanca periventricular o
corteza
Afeccin de fosa posterior en 10% de casos
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Linfoma primario SNC

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Linfoma primario SNC

Menor respuesta a esteroide que otros linfomas

En pacientes con alteracin del estado mental, signos focales
o en riesgo inminente de herniacin
Dexametasona 10 mg IV seguidos de 4 mg cada 6 hrs

Irradiacin encfalo 3000 cGy en un periodo de 3 semanas

Esteroides para reduccin de edema perilesional y efectos de
masa
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Leucoencefalopata multifocal
progresiva

Rara antes del SIDA
Leucemia linfoctica crnica
Linfoma no Hodgkin
Receptores de trasplantes

Virus JC afecta 90% poblacin adulta
Reactivacin en inmunosupresin
Infeccin ltica de oligodendrocitos
Desmielinizacin multifocal en SNC
51
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Leucoencefalopata multifocal
progresiva

Usualmente con CD4 < 200 cel/L

Sntomas incluyen
Hemi o monoparesia
Alteracin en alerta
Marcha ataxica
Sintomas visuales
52
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Leucoencefalopata multifocal
progresiva

LCR normal o pleocitosis mononuclear leve

Deteccin de ADN viral en LCR
Baja sensibilidad
Menor desde inicio de HAART
Menor replicacin viral
53
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Leucoencefalopata multifocal
progresiva

Parches o areas confluentes hipodensas en TAC e
hiperintensas en RM T2

No refuerza con medio de contraste

No edema o efecto de masa

Bilaterales, asimtricas y bien delimitadas

Periventriculares y en sustancia blanca subcortical
54
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Leucoencefalopata multifocal
progresiva

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Leucoencefalopata multifocal
progresiva

No hay tratamiento establecido

JVC entra a astroglias a travs de receptor de serotonina
Bloqueadores del receptor usados con xito variable

Optimizacin de HAART y evitar inmunosupresin
56
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Encefalitis por Citomegalovirus

Ocurre con CD4 < 50 cel/L

Concomitante con afeccin a otros rganos

Puede causar encefalitis focal necrotizante y
ventriculoencefalitis

Incidencia disminuy de manera importante con HAART
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Encefalitis por Citomegalovirus

Presentacin similar a HAND

Evolucin aguda

Confusin y desorientacin importantes
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Encefalitis por Citomegalovirus

LCR inespecfico
Normal o mnima pleocitosis mononuclear

Cultivos negativos

Deteccin de ADN por PCR

Lesiones focales necrotizantes asociadas con reforzamiento
periventricular y menngeo

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Encefalitis por Citomegalovirus

Tratamiento complicado

Resistencia comn a antivirales

Ganciclovir 5 mg/kg/da cada 12 hrs por 14 a 21 das seguido
por 5 mg/kg diario de manera indefinida
Pobre pronostico con alta mortalidad a 5 semanas

En caso de falla cidofovir 5 mg/kg/semana por dos semanas y
posterior 5 mg/kg cada dos semanas
Nefrotoxico
60
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Conclusiones
El espectro de manifestaciones neurolgicas depende del
grado de inmunosupresin y la progresin de la enfermedad

Pueden coexistir mas de una patologa incluyendo infecciones
oportunistas y afeccin primaria por el VIH

Los ARV y medicamentos profilcticos pueden causar efectos
secundarios neurolgicos

Tomar en cuenta sndrome de reactivacin inmunolgica en
SNC
61
GRACIAS!!!
62