JI LL EUNI CE AGUI LAR AYAMBO

MR1 PEDI ATR A

PAMELA QUEZADA
I NTERNA DE MEDI CI NA


Errores innatos del metabolimo
Abril 2014
Definicin
Los trastornos innatos del metabolismo son:
- Grupo de trastornos genticos heredables
(autosmico recesivo)
- Produce un defecto enzimtico que conduce a las
alteraciones bioquimicas caracteristicas de cada
enf. Metablica.
- Son responsables del dficit de un producto final
en particular o acumulacin excesiva de un
sustrato que puede ser txico.
Kamboj M. Clinical Approach to the Diagnoses of Inborn Errors of Metabolism. Pediatr Clin N Am
55 (2008) 11131127 doi:10.1016/j.pcl.2008.07.004
Generalidades
Presentacin clsica de los
trastornos metablicos que
conducen a las EM mdicas
es la enfermedad que
amenaza la vida en el
perodo neonatal.
Generalmente nacen
sanos y tienen un periodo
libre de sntomas ( 12 hs -
meses)
Los episodios de
enfermedad aguda a
menudo se precipitan por
infeccin aguda
En los trastornos de la
oxidacin de c. grasos,
episodios de emergencia
metablica son provocados
por el ayuno.
Enfermedad neonatal
mortal aguda despus de un
periodo en el que el beb
parece estar bien es un
fuerte indicador de la
presencia de una
enfermedad metablica
hereditaria
Nyhan W. Metabolic Emergencies. G. F. Hoffmann et al. (eds.), Inherited Metabolic Diseases, 25
DOI: 10.1007/978-3-540-74723-9_B2, Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2010
Epidemiologa
Incidencia 1/3000 nacidos vivos
Mortalidad 7.8/ 1000 RN
Incidencia de Errores innatos del
metabolismo
Congenital hypothyroidism 1:4500
Congenital adrenal hyperplasia 1:10,000
PKU 1:15,000
Galactosemia 1:30,000
Other aminoaciduria :Homocystinuria,
MSUD 1:100,000
Organic acidemias 1:100,000
Fatty acid oxidation disorders 1:100,000
MCAD 1:15,000
Kim U, Brousseau D. Evaluation and magnagement of the Critically III Neonate
in the emergency department. Clin Ped Emerg Med 9:140-148.2008
Clasificacin
Trastornos que
producen acumulacin
de sustratos txicos
Trastornos del metabolismo
de las protenas
(aminoacidopatas,
acidopatas orgnicas,
defectos del ciclo de la urea).
Intolerancia a los
carbohidratos.
Enfermedades por depsito
lisosomal
Trastornos de la
produccin y utilizacin
de la energa
Defectos de la oxidacin de
cidos grasos.
Desrdenes de la utilizacin y
produccin de carbohidratos
(trastornos por
almacenamiento de glucgeno,
trastornos de las
gluconeognesis y
glucogenlisis).
Enfermedades mitocondriales.
Enfermedades peroxisomales
Antecedentes de importancia
1
Familiares de consanguinidad
2
Muertes durante periodo neonatal anterior
3
Historia obsttrica de abortos repetidos
Hallazgos clnicos que sugieren trastornos metablicos
Enfermedad grave en el perodo neonatal
Vmitos, estenosis pilrica
Acidosis aguda, anin gap
Cetosis masiva
Hipoglucemia
Coagulopata
Coma profundo
Nyhan W. Metabolic Emergencies. G. F. Hoffmann et al. (eds.), Inherited Metabolic Diseases, 25
DOI: 10.1007/978-3-540-74723-9_B2, Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2010
Manifestaciones clnicas
Las manifestaciones clnicas
iniciales de la emergencia
metablica son a menudo
vmitos y anorexia, o
imposibilidad para
alimentarse. Esto puede ser
seguido por una rpida
respiracin profunda en el
lactante acidosis.
Un olor caracterstico
Puede haber una rpida
progresin a travs de letargo
hasta el coma, o puede haber
convulsiones.
La hipotermia puede ser la
nica manifestacin, adems de
la falta de alimentacin y el
letargo
Muchas de las enfermedades
metablicas y en particular los
acidurias orgnicas y los
hiperamonemias se presentan
primero con vmitos
Lactantes con clnica de estenosis
pilrica pero con acidosis tiene una
aciduria orgnica hasta que no se
demuestre lo contrario
Manifestaciones clnicas
Categoras de
EIM que pueden
presentarse
agudamente
Encefalopata
sin acidosis
metablica
Encefalopata
con acidosis
metablica
Compromiso
heptico con o
sin disfuncin
hepatocelular
Manifestaciones
cardiacas
Gupta N, Kabra M. Acute Management of Sick Infants with Suspected Inborn Errors of Metabolism. Indian J
Pediatr DOI 10.1007/s12098-011-0422-0. Received: 15 February 2011 / Accepted: 6 April 2011
Recin nacidos
El 20% de los RNT que manifiestan sepsis sin factores de riesgo conocidos cursan con un
EIM.
Encefalopata de causa no aclarada en presencia de acidosis metablica e hipoglicemia
sugiere acidopatas orgnicas, aminoacidurias, trastornos del metabolismo oxidativo
Encefalopata con hiperamonemia sin acidosis metablica indica trastornos del ciclo de
la urea
El deterioro posterior a la carga proteica de la alimentacin tambin es un signo
sugestivo de EIM.
Pacientes con fenilcetonuria pueden no presentar signos clnicos en perodo neonatal
Anomalas oculares
Cataratas
asociadas a
hepatomegalia
o disfuncin
heptica se
observan en
galactosemia,
en la
enfermedad de
Fabry y en
enfermedades
peroxisomales.
Retinopata en
la enfermedad
de Refsum y en
las
lipofuscinosis.
Opacidad
corneal
causada por
algunas de las
mucopolisacari
dosis,
manosidosis y
la enfermedad
de Fabry.
Nistagmo,
observado en
enfermedades
mitocondriales,
como el
sndrome de
Leigh, y
nistagmo
pendular, en la
enfermedad de
Pelizaeus-
Merzbacher. En
enfermedades
lisosomales,
como la de
Gaucher tipo 3 y
la de Niemann-
Pick C y D.
Parlisis de la
mirada
vertical, que es
un hallazgo
comn en
algunas
enfermedades
lisosomales,
como las de
Gaucher y de
NiemannPick,
y en citopatas
mitocondriales
.
Atrofia ptica,
hallazgo
caracterstico
de la atrofia
ptica de
Leber, una
enfermedad
mitocondrial;
en
leucodistrofias,
como la
enfermedad de
Canavan, de
Krabbe y
adrenoleucodis
trofia, y en
distrofia
neuroaxonal.
La mancha rojo
cereza es un
hallazgo en el
fondo de ojo de
pacientes que
cursan con
enfermedades
por depsitos
lisosomales de
lpidos, como
la de Tay-
Sachs, la de
Niemann Pick y
otras
esfingolipidosi
s.
Manifestaciones clnicas
Manifestaciones auditivas
La hipoacusia neurosensorial desde el perodo
neonatal
En el sndrome de Cockayne, se manifiesta
hipoacusia asociada a envejecimiento
prematuro y retinopata
Hipoacusia conductiva en mucopolisacaridosis
Manifestaciones relacionadas con el aparato
respiratorio
Apnea obstructiva en pacientes con
mucopolisacaridosis y/o mucolipidosis.
SDR en neonatos afectados por
enfermedades metablicas de molculas
pequeas, como acidopatas orgnicas,
aminoacidopatas, trastornos del ciclo de la
urea, y en enfermedades de depsito
lisosomal, como ocurre en la enfermedad de
Pompe y de Niemann-Pick tipo C.
Manifestaciones clnicas
Hipertrofia cardaca en
pacientes con trastorno del
metabolismo oxidativo,
enfermedades lisosomales,
como enfermedad de Pompe,
mucopolisacaridosis, sndrome
de Kearns-Sayre.
Valvulopatas por depsito de
glicosaminoglicanos en
mucopolisacaridosis.
Bloqueo AV, de rama, taquic
ventricular.
Manifestaciones
cardiovasculares
Proteinuria y compromiso
progresivo de la funcin
renal en la enfermedad de
Fabry.
Litiasis por cristales de
cistina en cistinuria y por
cristales de acido rico en
enfermedad de Lesch-
Nyhan.
Manifestaciones
renales
Manifestaciones clnicas
Manifestaciones gastrointestinales
Vmito episdico, causado por acidopatas orgnicas, aminoacidopatas;
hiperamonemia intermitente.
Diarrea crnica en pacientes con enfermedad de Fabry, en asociacin con cataratas
en xantomatosis cerebrotendinosa.
Hepatomegalia con hipoglucemia y convulsiones
Sindrome de fallo heptico: ictericia, hemorragia, necrosis hepatocelular
Ictericia colestsica predominante con fallo del medro
Manifestaciones clnicas
Manifestaciones
neurolgicas
Enfermedades metablicas.
Retardo del desarrollo y retardo mental: los trastornos del desarrollo
afectan a cerca del 5-10% de la poblacin infantil. Regresin del
desarrollo
Alteracin aguda del estado de conciencia, en particular en el perodo
neonatal
Hipotona central o perifrica, segn sea del sistema nervioso central o
del sistema nervioso perifrico, respectivamente
Mialgias y calambres desencadenados por el ejercicio, en glucogenosis
con compromiso muscular predominante.
Espasticidad muscular.
Episodios de hipertona generalizada con opisttonos, movimientos de
boxeo y pedaleo, elevacin lenta de las extremidades.
Crisis epilpticas y epilepsia
Microcefalia y macrocefalia
Ataxia, en enfermedad de Wilson, abetalipoproteinemia, deficiencia de
coenzima Q10;
Movimientos anormales
Eventos cerebro-vasculares
Manifestaciones clnicas
Manifestaciones
seas
Disostosis mltiple, hallazgo tpico en
mucopolisacaridosis y, en menor grado, en
mucolipidosis, deficiencia mltiple de
sulfatasas, glicoproteinosis, sialidosis,
gangliosidosis GM1.
Escoliosis en homocistinuria y
mucopolisacaridosis.
Crisis de dolor seo en enfermedad de
Gaucher tipo 1, tirosinemia, porfiria,
enfermedad de Fabry, raquitismo.
Manifestaciones clnicas
Manifestaciones cutneas
Rash eczematoso, alopecia y dermatitis seborreica se observan en dficit de
biotinidasa
Ictiosis en enfermedad de Gaucher 2, tirosinemia II y en enfermedad de Refsum.
Manifestaciones psiquitricas
Manifestaciones agudas, como confusin, delirio, que, en principio, son
clasificadas como psicosis aguda, en trastornos del ciclo de la urea, trastornos de
la remetilacin de la homocistena.
Manifestaciones crnicas, como catatonia, alucinaciones visuales en
homocistinuria, enfermedad de Wilson, adrenoleucodistrofia y enfermedades
lisosomales en adolescentes y adultos.
Conductas de autoagresin y automutilacin en el sndrome de Lesch-Nyhan.
Anormalidades en el examen fsico general
Talla baja de causa no
endocrinolgica y falla del
medro.
Pueden ser manifestacin de las
citopatas mitocondriales y de otras
enfermedades metablicas.
En el sndrome de Menkes, causado por
trastorno en el metabolismo del cobre, el
paciente puede presentar falla del medro,
retardo del desarrollo, movimientos
anormales y cabello ensortijado y grueso.
Sospechar mucopolisacaridosis (MPS) en
pacientes con detencin del crecimiento,
cambios progresivos en su fenotipo,
escoliosis y otras anormalidades
osteoarticulares y visceromegalia.
Rasgos dismrficos faciales en trastornos
peroxisomales, como el sndrome de
Zellweger y la adrenoleucodistrofia
neonatal; cambios faciales progresivos en
enfermedades por depsito lisosomal,
como mucopolisacaridosis, dficit mltiple
de sulfatasas y mucolipidosis
Lactantes
Encefalopata
precipitada por
una infeccin
viral comn en
un paciente sin
factores de riesgo
conocidos.
Falla del medro,
detencin del
crecimiento,
microcefalia
adquirida.
Visceromegalia.
Retardo del
desarrollo,
hipotona, regresin
del desarrollo,
dificultades para
alimentarlo por
trastornos de la
succin y de la
deglucin, epilepsia
de difcil control
Escolares y adolescentes
Deterioro
intermitente
de funciones
motoras.
Deterioro
progresivo
de funciones
motoras,
lingsticas,
visuales y/o
auditivas.
Trastorno
de la
conducta.
Retardo
mental.
Deterioro
cognoscitivo
.
Epilepsia de
difcil
control.
Visceromega
lia
Diagnstico
Laboratorios clnicos iniciales
Electrolitos: bicarbonato,
anion gap
Gases arteriales: pH, pCO2,
HCO3, PO2
Amonio serico
Glucosa
Lactato, piruvato
Calcio serico
3-hidroxibutirato
Acido urico
Creatin quinasa
Hemograma completo
(granulocitopenia y
trombopenia)
Sangre

Olor
Cetonas
Sustancias
reductoras
(galactosemia)
Dinitrofenil
hidracina (enf orina
en jarabe de arce)
Sulfitos
Benzidina
Orina
Muestra critica
Orina congelar a -20 C (20-30 ml)
Plasma o suero congelar a -20 C (2 ml)
Sangre en papel filtro
LCR congelar a -20 C
Post mortem : hgado y musculo a -70 C
OLORES RAROS
OLOR DESORDEN
Moho / Rancio Fenicetotunira
Col hervida / Mantequilla rancia Tirosinemia tipo I
Jarabe de Arce (Azcar quemada) Enfermedad de la orina con olor a Jarabe de
Arce
Pie sudado Acidemia: Isovalrica, Glutrica tipo II
Orina de gato Deficiencia de 3-methylcrotonyl carboxilasa CoA
y deficit de Carboxilasa mltiple
Pescado podrido Trimetilaminuria, dimetilglicinuria
Algoritmo diagnostico en el neonato con coma
N
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r
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a

Amonio elevado sin acidosis Hiperamonemia primaria
Alteraciones en el ciclo de la urea
HHH sndrome
Hiperamonemia transitoria del RN
Amonio normal sin acidosis
DNPH urinario positivo, solicitar
aminocidos en orina
Enfermedad orina en jarabe de arce
Amonio normal o elevacin de
acidosis, anion gap, cetonuria
masiva
Analizar acidos organicos
(academia organica)
Desorden en el metabolismo del acido
propionico
Acidemia isovalerica
Acidemia glutarica II
Deficiencia oxitiolasa
Amonio normal sin acidosis
DNPH negativo
Analisis de aminocidos sricos
Hiperglicemia no cetosica
Deficiencia de sulfito oxidasa
Deficiencia xantina oxidasa
Cbl C o D academia metilmalonica
Nyhan W. Metabolic Emergencies. G. F. Hoffmann et al. (eds.), Inherited Metabolic Diseases, 25DOI: 10.1007/978-
3-540-74723-9_B2, Springer-Verlag Berlin Heid elberg 2010
Manejo inicial
Manejo de los trastornos metablicos del recin nacido
Sospecha
Un error del metabolismo se puede sospechar en las siguientes situaciones
Deterioro rpido del estado general, disminucin de la conciencia, particularmente cuando se
precede de vmitos, fiebre o ayuno
Hallazgos inespecficos e inexplicables de sepsis como pobre alimentacin, letrgica, vmitos,
hipotona, dificultad respiratoria, convulsiones, ictericia, en presencia de un screening de sepsis
normal
Encefalopata rpidamente progresiva de etiologa desconocida
Historia familiar de muerte neonatal o consanguinidad parental
Hipo intratable
Apnea o distress respiratorio
Sepsis por E. coli
Fascies dismorficas
Organomegalias
Acidosis metabolica, hiperamonemia, olor peculiar
Gupta N, Kabra M. Acute Management of Sick Infants with Suspected Inborn Errors of Metabolism. Indian J Pediatr
DOI 10.1007/s12098-011-0422-0. Received: 15 February 2011 /Accepted: 6 April 2011

Manejo de los trastornos metablicos del recin nacido
Evaluacin y manejo de
urgencias
Despus del periodo
asintomtico, los
neonatos con
desordenes metablicos
pueden presentar
vmitos recurrentes,
letrgia que progresa al
coma sin ningn signo
de focalizacin
neurolgica
El examen fsico es
usualmente normal,
excepto por el
compromiso
neurolgico inespecfico
La meta para el
tratamiento de los
pacientes con EIM es
evitar la acumulacin de
sustancias dainas, la
correccin de las
anomalas metablicas y
la eliminacin de los
metabolitos txicos
Con una terapia
adecuada los pacientes
pueden recuperarse sin
secuelas
Gupta N, Kabra M. Acute Management of Sick Infants with Suspected Inborn Errors of Metabolism. Indian J Pediatr DOI 10.1007/s12098-011-
0422-0. Received: 15 February 2011 /Accepted: 6 April 2011

Manejo de los trastornos metablicos del recin nacido
Investigaciones bsicas de emergencia metablicas y manejo de primera lnea
La estabilizacin inicial de un nio se presenta con un EIM aguda no depende
tanto del trastorno particular en cuestin, sino en las alteraciones metablicas
especficas que aparecen en las pruebas de deteccin iniciales.
Cuadro hematico: la neutropenia es frecuente en algunas acidemias
Electrolitos
Glicemia
CPK, funcin heptica y renal
Acido rico: una disminucin con sntomas neurolgicos son sugestivos de
dficit de cofactor del molibdeno
Lactato y piruvato
Amonemia
Neonato sano <100 mmol/l
Neonato enfermo >180 mmol/l
Sospecha de EIM > 200 mmol/l
El
screening
puede
realizarse
en dos
fases
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0422-0. Received: 15 February 2011 /Accepted: 6 April 2011

Manejo de los trastornos metablicos del recin nacido
Protocolo de manejo general
La eliminacin inmediata de la
ingestin enteral o parenteral de
los compuestos potencialmente
txicos, como protenas, grasas,
galactosa, fructosa.
Proporcionar niveles adecuados
de glucosa para disminuir el
catabolismo despus de
estabilizar la va area y la
circulacin
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0422-0. Received: 15 February 2011 /Accepted: 6 April 2011

Manejo de los trastornos metablicos del recin nacido
Protocolo de manejo general
Administrar altas tasas calricas, con lquidos ricos en
carbohidratos
Dext al 10% en 0.2% de NaCl 1.5 veces por encima de los
lquidos de mantenimiento y administrar potasio cuando
se estabilice la depuracin urinaria
Comenzar con 60 kcal/kg/dia (preferiblemente entre 100-
120 kcal/kg/dia), debe incrementarse hasta alcanzar tasas
de hasta 150 kcal/kg/dia

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10.1007/s12098-011-0422-0. Received: 15 February 2011 /Accepted: 6 April 2011

Manejo de los trastornos metablicos del recin nacido
Protocolo de manejo general
Restringir la ingesta de proteinas
Esta restriccin no debe ser indefinida, si hay mejoria clnica y
an no se tiene un diagnstico certero, se deben suministrar
aminocidos, despues de 2-3 dias de la restriccion proteica.
Dosis iniciar 0.5 gr/kg/dia y se incrementara hasta 1 gr/kg/dia
mientras se tiene diagnstico certero
Lipidos intravenosos pueden suministrarse para incrementar las
calorias si el paciente no tiene defectos en la oxidacion de acidos
grasos
Evitar lactato de ringer
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Manejo de los trastornos metablicos del recin nacido
Si las investigaciones de emergencia muestran una
anomala especfica, a continuacin, se proporcionara
tratamiento como sigue:
Incrementar la eliminacin
de metabolitos txicos
usando vas alternativas
Ej: carnitina es til en la eliminacin de
acidos orgnicos
Tratamiento de la
hiperamonemia
Si esta asociada a encefalopata secundario a
defecto en el ciclo de la urea, iniciar
fenilacetato de sodio o benzoato de sodio
(250 mg/kg), seguido de Dext al 10% 20
cc/kg para pasar en 1-2 horas.
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Manejo de los trastornos metablicos del recin nacido
Infusin de 200-600 mg / kg de HCL arginina al
10% se puede administrar IV durante 60 min y
despus 6 ml / kg / da IV en cuatro dosis
Despus de la carga inicial, continuar
infusiones de benzoato de sodio 250-500
mg/kg/24 h, fenil acetato de sodio 250-500
mg/kg/24 h y arginina 200-600 mg/kg/24 h.
Todos estos se preparan habitualmente como
soluciones de 1-2% .
Dilisis peritoneal o hemodilisis estn
indicadas si el amonio esta cuatro veces el nivel
normal o aumenta rpidamente
En pacientes
sospechosos de
tener un defecto
del ciclo de la
urea debido a
Hiperamonemia
significativa sin
acidosis,
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HABERLE J ET AL. ORPHANET JOURNAL OF RARE DI SEASES
201 2. 7: 32
SUGGESTED GUIDELINES FOR THE
DIAGNOSTIC AND MANAGEMENT OF
UREA CYCLE DISORDERS
SUGGESTED GUIDELINES FOR THE DIAGNOSTIC AND
MANAGEMENT OF UREA CYCLE DISORDERS
Manejo de la hiperamonemia aguda
Evitar la ingestin de protenas
Las protenas pueden reiniciarse cuando los niveles de amonio sean menores de 100
umol/l
administrar DAD al 10% IV
Iniciar medicamentos de primera lnea
Benzoato de sodio 250 mg/kg en bolo de 90-120 min, mantenimiento 250-500
mg/kg/dia, si >20 kg 5,5 g/m2sc/dia
L arginina 250 mg/kg en bolo 90-120 min luego mantenimiento 250 mg/kg/dia
Fenilacetato de sodio 250 mg/kg en bolo 90-120 min mantenimiento 250.500
mg/kg/dia
Acido carbamylglutamato 100 mg/kg en bolo por sonda y luego 25-62.5 mg/kg cada
6 horas
Recoleccin de muestras de plasma y orina para el diagnostico sin postponer el
manejo inicial
La dilisis debe realizarse con niveles de amonemia mayor de 500 umol/l o cuando
no hay respuesta despus de 4 horas de iniciar tratamiento
Haberle J et al. orphanet journal of rare diseases 2012. 7:32
SUGGESTED GUIDELINES FOR THE DIAGNOSTIC AND
MANAGEMENT OF UREA CYCLE DISORDERS
Signos de mal pronostico
Coma hiperamonemico mayor de 3 dias
Presin intracraneana en aumento
Niveles de amonio mayor de 1000 umol/L , si
embargo el impacto de este nivel en el pronostico
depende mas de la duracin de la hiperamonemia
Manejo de los trastornos metablicos del recin nacido
Bicarbonato solo indicado si el nivel
srico es menor de 10 mmol/l (solo
debe corregirse la mitad del deficit)
Bicarbonato de sodio 0,25-0,5
mEq/kg/h incrementar hasta 1-2
mEq/kg/h
La hemodilisis debe ser
considerada en nios con acidosis
severa
Correccin de
acidosis
metablica
anion gap
incrementado
>16 mmol/l
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10.1007/s12098-011-0422-0. Received: 15 February 2011 /Accepted: 6 April 2011

Manejo de los trastornos metablicos del recin nacido
Dext al 10% con electrolitos (110-150
cc/kg/dia)- 8-12 mg/kg/min para mantener
niveles de glicemia entre 120-170 mg/dl
Evitar lquidos hipotnicos ya que en
pacientes con hiperamonemia aumenta el
riesgo de edema cerebral
Si es necesario tratar la hiperglicemia con
insulina (0.2 a 0.3 U/kg/h)

Correccin
de la
hipoglucemia
(glicemia
menor de 45
mg/dl)
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Manejo de los trastornos metablicos del recin nacido
Esto se logra generalmente mediante la administracin de dosis
farmacolgicas de la vitamina cofactor para la enzima defectuosa.
Tiamina 520 mg/kg po qd (up to 500 mg) en orina con olor a
jarabe de arce
Biotina 520 mg po qd en deficiencia de Biotinidasa u
Holocarboxilasa
Vit B12 12 mg cyanocobalamin IM qd en aciduria metilmalonica
Riboflavina 200300 mg tid po qd en acidemia glutarica tipo I y II
L carnitina 100-200 mg/kg dosis total o 25-50 mg/kg Iv en 2-3 min
seguido de una infusion de 25-50 mg/kg/dia (mximo 3 gr/kg) en
pacientes con deficiencia de L carnitina



Aumentar
la actividad
enzimtica
residual
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Manejo de los trastornos metablicos del recin nacido
Tratar el shock, desequilibrio hidroelectrolitico,
infecciones y coagulopatias
Convulsiones no acidticas no hiperamonemicas
Priridoxina 100-200 mg IV, si hay respuesta dar 10-100 mg/kg. Debe
suministrarse a neonatos que no responden a anticonvulsivantes
convencionales
Riboflavina 200-300 mg (acidemia glutarica tipo I)
Altas dosis de benzodiazepinas , benzoato de sodio (hiperglicinemia no
cetosica)
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Manejo de los trastornos metablicos del recin nacido
Si los resultados son inconclusos pero la
enfermedad metablica es altamente posible
Continuar
infusin de
glucosa
Revisar la
historia clnica y
los signos y
sntomas.
Consultar a un
especialista
Mandar
muestras para
pruebas
especiales
Monitoreo de
electrolitos,
glucosa, lactato,
acido base.
Gupta N, Kabra M. Acute Management of Sick Infants with Suspected Inborn Errors of Metabolism. Indian J Pediatr DOI
10.1007/s12098-011-0422-0. Received: 15 February 2011 /Accepted: 6 April 2011

Tratamiento
Kamboj M. Clinical Approach to the Diagnoses of Inborn Errors of Metabolism. Pediatr Clin N Am
55 (2008) 11131127 doi:10.1016/j.pcl.2008.07.004
Tratamiento
Kamboj M. Clinical Approach to the Diagnoses of Inborn Errors of Metabolism. Pediatr Clin N
Am 55 (2008) 11131127 doi:10.1016/j.pcl.2008.07.004

GRUPO LIMITADO DE
ENFERMEDADES RARAS
INTRATABLES
GENERALMENTE LETALES
GRUPO IMPORTANTE DE LA
PATOLOGIA PEDIATRICA
TRATABLES
Nueva especialidad
5 aos en Alemania
3 aos en Argentina
EIM
GALACTOSEMIA
Enf. Autosmica Recesiva Dficit de galactosa -1-fofato
uridiltransferasa (GALT)
Codificada por el gen 9p13
Las manifestaciones clinicas son ms llamativas en el neonato.
Leche lactosa glucosa +galactosa: Monosacrido que se
convierte en glu en en el hgado como aporte energtico
Forma parte de los glicolpidos y glicoproteinas de las
membranas neuronales
La lactancia materna est contraindicado en bebs con
galactosemia clsica.
Se acumula galactosa 1 fosfato en muchos lugares incluyendo:
bazo, hgado, cristalino riones.

Fuente: American Academy of Pediatrics, 2012
EL GALT es utilizado por el cuerpo para convertir la galactosa - 1 -
fosfato ( Gal- 1 -P) a la galactosa uridina difosfato
( UDP - galactosa ) , y en ltima instancia, la galactosa en glucosa paraenerga .
Si el cuerpo el - GALT deficiente, una acumulacin txica de Gal- 1 -P se
produce , lo que lleva a dificultades en la alimentacin , letargo, falta de
crecimiento , dtc
Dos variantes de galactosemia
1) Falta total de galactosa 1 fosfato uridil transferasa,
2) Deficiencia de galactocinasa , que da forma leve sin RM
Se activan vias metabolicas alternativas, que producen galactitol que se
acumula en tejidos.
Vas del metabolismo de la galactosa.
53









Se han ID 2 variantes de Galactosemia.
La mas frec, hay una falta total de galactosa -1fosfato uridil transferasa implicada en la reaccin 2.
La variante rara se debe a una deficiencia de galactocinasa, implicada en la reaccin 1 enf. Leve sin
retraso mental.
Deficit de Galactocinasa
Enf. Autosmica recesiva que provoca la acumulacin de
galactosa en los lquidos corporales, que da lugar a la
formacin de galactiol, mediante la accin de una aldosa
reductasa.
El galactiol acta como agente osmtico , podra ser
responsable de la formacin de cataratas y raramente de la
presin de intracraneal.
Estas las nicas manifestaciones clnicas.
Los individuos homocigotos para el deficit de galactocinasa
desarrrollan habitualmente cataratas despues del periodo
neonatal, mientras que los heterocigotos pueden presentar
resgo de cataratas en la edad adulta.

Fuente: Enfermedades de los Hidratos de Carbono. Pediatra Esencial, Karen M. 6 Ed. Elseiver
GALACTOSEMIA
Insuficiencia Heptica
(Hiperbilirrubinemia, alt
hemorrgicas e hipoglicemia)
Disfuncin Tubular Renal (
acidosis, glucosuria, y aminociduria)
Mortalidad ALTA durante la 1 sem
de vida.
Riesgo de sepsis neonatal grave
por Escherichia coli.
Las consecuencias mayores estn limitados
a los primeros aos de vida.
La disfuncin tubular renal puede resultar
evidente al presentarse una acidosis
metablica hiperclormica con un
equilibrio aninico normal.
Alteraciones de aprendizaje, y en nias
habitualmente pueden desarrollar
insuficiencia ovrica prematura.

Diagnstico de sospecha:
En ausencia de un examen sistematizado neonatal, el Dx debe sospecharse en todo paciente que
presenta manifestaciones clnicas y bioqumicas compatibles.
PEDIATRA, NEONATOLOGO
MEDICO
SOSPECHA CLINICA
EXAMENES DE LABORATORIO
OBLIGATORIO
Lab. Clnico general
Serv. de gentica y bioquimica
DIAGNOSTICO
Cribado Metablico de RN
El Dx y el tto adecuado son
esenciales para la prevencin de:

Dao Cerebral Irreversible
Muerte

PACIENTE Debe tener
manejo multidisciplinario

PADRES Deben recibir
ASESORIA GENETICA

RESULTADO NORMAL, no lo descarta.
Cuadro clnico sugerente
NO excluyen la posibilidad de un
EIM
REPETIR LOS ESTUDIOS

Realizarse por lo menos 24 hs de
alimentacin normal con proteinas y
lactosa.

Frmula: no antes de las 36 hs
LME: no antes de las 48-72 hs


Examen neonatal
Comienza con un anlisis de sangre 24-48 hs
despus del nacimiento.
A veces es necesario repetir la prueba, si la
primera prueba se realiz antes de que el beb
cumpliera 24 hs [ metabolitos]
Se realiza el examen pinchando el taln del beb
para recoger unas gotas de sangre . La sangre se
coloca en una pieza especial de papel y se enva a
un laboratorio para su anlisis
Pruebas de Laboratorio
Hemograma y Frmula
Anemia macrocitica
Anemia no macrocitica
Leucopenia
Trombocitopenia
Pancitopenia



Examen de la orina: Olor, pH ,
composicin: glucosa,
albuminuria.
Sustancias reductoras en orina
Galactosa es frecuente en orina
mediante una reaccin (+)

Los niveles de galactosa en plasma y
galactosa 1- fosfato eritrocitaria estn
elevados.
Frecuente glicemia
.
La prueba de mutacin del ADN para la
Gal 1- fosfato uridiltransferasa confirma
Dx.

Exmenes Complementarios
TRATAMIENTO
La galactosemia no puede curarse.
Eliminacin de todas las fuentes de galatosa. La fuente ms comn es la
lactosa.
El beb puede ser alimentado con frmulas o leches maternizadas a
base de soja, o libres de lactosa.
SEGUIMIENTO CLNICO
Antropometra:
Peso, talla, permetro ceflico en
todos los controles.
Examen neurolgico En todos
los controles.
Valoracin del CD/IQ y del
lenguaje. A los 3, 6, 12 meses y una
vez al ao hasta los 6 aos.
Despus una vez cada dos aos
FENILCETONURIA
FENILCETONURIA
Es un error innato del metabolismo en el que existe un defecto
de hidroxilacin de la fenilalanina (FA), que no puede
convertirse en tirosina debido al dficit de fenilalanin-
hidroxilasa (FAOH) o de la dihidropterina reductasa (DPHR).
Esta ltima Ez necesita para su actuacin de la presencia de
tetrahidrobiopterina (BH4).
El defecto en la sntesis de FAOH se debe a una anomala
gnica localizada en el cromosoma 12, y el de la DPHR en el
cromosoma 4.
Existen tambin formas con dficits parciales.


Galbe Snchez-Ventura J.. Cribado neonatal de metabolopatas. Rev Pediatr Aten Primaria [revista en la Internet]. 2009 Sep
[citado 2014 Abr 25] ; 11(43): 471-484.
Los niveles de FA en sangre dan lugar a alteraciones estructurales
del SNC, con interferencia en el proceso de maduracin cerebral, en la
migracin de los neuroblastos y en la estratificacin del crtex.
Hay tambin zonas corticales con heterotopia.
Estas alteraciones neuropatolgicas producen un grave retraso mental
si no se inicia precozmente una alimentacin pobre en FA.
El cribado de la FC se realiza mediante fluorometra, cromatografa en
papel o en capa fina y ltimamente mediante espectrometra de masas
en tndem
.
Cribado adecuada la toma de muestras entre las 24 hs y los 7 das
(nunca antes de las 12 hs).
No toda elevacin de la FA sangunea se debe a una PKU.
Existen formas debidas a inmadurez enzimtica. En algunos casos la
inmadurez enzimtica da lugar a cifras de FA de 5 a 10 mg/dl.

La tirosina se convierte as en un Aa
esencial para el organismo, a la vez
que se produce un aumento de
fenilalanina srica y aumenta su
transaminacin como va metablica
alternativa.
Se acumulan, asimismo, los ac.
fenilpirvico, fenilctico y
fenilactico

Fenilcetonuria
Galbe Snchez-Ventura J.. Cribado neonatal de metabolopatas. Rev Pediatr Aten Primaria [revista
Online]. 2009 Sep [citado 2014 Abr 25] ; 11(43): 471-484.

Fenilcetonuria
Produce un retraso psicomotor y un deterioro intelectual
irreversibles en poco tiempo.
Este trastorno puede prevenirse si se instaura precozmente
una dieta pobre en fenilalanina.

Los nios con FC suelen ser rubios, de tez plida y con un
olor caracterstico a paja mojada.
El cribado de FC es muy eficaz, ya que antes del cribado el
85% de los nios con FC tenan un cociente intelectual (CI)
menor de 40 y un 37% menor de 10. Actualmente, con el
cribado, cerca del 95% de los nios con FC tienen un CI
normal.

Galbe Snchez-Ventura J.. Cribado neonatal de metabolopatas. Rev Pediatr Aten Primaria [ Online].
2009 Sep [citado 2014 Abr 25] ; 11(43): 471-484.
Rgimen diettico
Es preciso instauracin precoz.
Los niveles de FA elevados, aun durante cortos perodos de
tiempo, pueden producir serios trastornos de conducta y
eccema facial.
Se deben monitorizar los niveles de FA, mantenindolos
entre 3 y 6 mg/dl.
Hay controversia sobre el tiempo que debe durar este
rgimen alimentario; muchos expertos afirman que debe
mantenerse unos 8-10 aos.
Existen recomendaciones recientes en las que se insiste en
prolongarlo de forma indefinida.
Galbe Snchez-Ventura J.. Cribado neonatal de metabolopatas. Rev Pediatr Aten Primaria [ Online]. 2009 Sep
[citado 2014 Abr 25] ; 11(43): 471-484.
La Fenialanina es un teratgeno
Microcefalia
Defecto Cardiovascular
Retardo de creciemiento
Retardo Mental

La mujer con PKU requiere hacer dieta nuevamente
antes de concebir nuevamente
Importante recordar!
Todo RN con enfermedad
PROGRESIVA
INEXPLICABLE, luego de un embarazo y parto normal
Todo nio que empiece a perder sus habilidades
adquiridas

Requiere estudio
METABLICO BASICO

Recomendaciones
1. Se recomienda el cribado metablico neonatal para HC y PK. (Fuerza de la recomendacin
A).
2. Se recomienda tomar la muestra de sangre en papel a todos los recin nacidos a partir de las
48 horas de vida lo antes posible y en cantidad suficiente para evitar falsos negativos.
Igualmente en nios prematuros, enfermos graves y gemelos monocigticos. (Fuerza de la
recomendacin I).
3. Los nios que reciben el alta precoz en las primeras 24 horas de vida deben ser sometidos a
cribado metablico. En este caso la toma de muestra se realizar inmediatamente antes del
alta. (Fuerza de la recomendacin I).
4. La toma de la primera muestra no debera demorarse ms all del 4.
o
o 5.
o
da de vida, ya
que la deteccin de trastornos metablicos y el eventual inicio de posibles tratamientos debe
considerarse una urgencia. (Fuerza de la recomendacin I).
5. Se recomienda una segunda toma de muestra entre la 2.
a
y la 4.
a
sem de vida en todos los
nios prematuros con peso al nacer inferior a 2.500 gramos, enfermos graves y gemelos
monocigticos. (Fuerza de la recomendacin I).

FUENTE: Asociacin Espaola de Cribado Neonatal [consultado el 09/08/2009]
Esfuerzo Conjunto
EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO
- Investigadores - Agrupaciones de pacientes - Autoridades de salud
- Compaas que producen estas terapias y desarrollan los protocolos clnicos
- Empresas que distribuyen los productos para el manejo de los EIM


NO SE DIAGNOSTICA
LO QUE NO SE PIENSA
Y NO SE PIENSA
EN LO QUE NO SE CONOCE
Ludo Van Bogaert
Antwerpen, 1946