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DIABETICOS TIPO 2
Dr. Alberto Nez Pulache
ENDOCRINOLOGO
Hospital Regional Pemex
Cd. Madero
Estadios de la DM-2
(%) Funcin
Clula
Hiperglucemia
postprandial
IGT
DM-2
Fase I
DM-2
Fase II
DM-2
Fase III
25
100
75
0
50
-12 -10 -6 -2 0 2 6 10 14
Aos de Diagnstico
Lebovitz H, Diabetes Review 1999.
DM TIPO 2 . . . ENFERMEDAD PROGRESIVA Declinacin progresiva de
funcin de celula -
funcin celular en el UKPDS
100
Glucemia Ayuno = 98 2 mg/dl Glucemia Ayuno = 177 9 mg/dl
Diabticos
n = 15
-30 0 30 -30 0 30 60
Prdida de la primera y segunda fase de secrecin
de insulina en la diabetes tipo 2
D Porte Jr : Diabetes 1991; 40:166
20
40
60
80
0
I
n
s
u
l
i
n
e
m
i
a
m
U
/
m
l
Normales
n = 18
2-3%
20%
% contenido de insulina en clula beta
Secrecin insulnica bifasica normal
S
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r
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a
Concentracin de insulina basal
1. Fase pico de secrecin insulnica
2 Fase de secrecin
insulnica
10-15
90-120
Fase (basal) de secrecin de
insulina (FBSI)
FBSI
Captacin de glucosa
en el hgado y tejidos
perifricos
Inhibicin de
gluconeognesis
heptica
GPA
Fase (basal) de secrecin de
insulina (FBSI)
FBSI
Captacin de glucosa
en el hgado y tejidos
perifricos
Inhibicin de
gluconeognesis
heptica
GPA
Resistencia a la insulina
Glucotoxicidad
800
6am
Patrones de Secrecin Insulnica en Pacientes
Diabticos y en Individuos Sanos
S
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n
I
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(
p
m
o
l
/
m
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)
10am 2pm 6pm 10pm 2am 6am
700
600
500
400
300
200
100
Individuos Sanos
Pacientes con DM
Polonsky KS y col N Eng J Med 1996; 334:777
Consideraciones en el manejo de la
Diabetes Tipo 2
Deterioro progresivo de las clulas beta .
La hiperglucemia crnica afecta la morbi-mortalidad
El control estricto de la glucosa reduce la incidencia de
complicaciones.
30% a 40% de los pacientes requerirn insulina con el tiempo.
Existen limitantes con el uso y el tipo de insulinas
convencionales
Nuevas insulinas semisintticas y sistemas de liberacin
pueden mejorar la adherencia y ayudar a alcanzar mejor
control glucmico con menos hipoglucemia.
DM2: Necesidad del tratamiento con insulina
Los pacientes con DM2 eventualmente requerirn de
insulina exgena para su control
La falla de la clula beta es un determinante del
descontrol metablico en los pacientes con DM2
1
La proporcin de la disminucin de la clula beta es
del 1.5% anual
1
La hiperglucemia crnica condiciona glucotoxicidad
2
Disminucin en la secrecin de insulina
A 10 aos del diagnstico > 50% de los pacientes
con DM2 necesitan insulina para su control
3
1. Rudenski A.S. y cols. Diabetic Medicine; 5: 36-41; 1988 2. De Fronzo RA. Diabetes 37: 667-687, 1988
3. Harris MI. Ann Intern Med 124: 117-122; 1996
0
10
20
30
40
50
60
70
80
0-4 5-9 10-14 15-19 >20
D u r a c i n de la d i a b e t e s (aos)
P
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Insulina Agentes Orales
Modificado de: Harris MI. Ann Intern Med 1996; 124: 117-122
Porcentaje de pacientes con DM2 que son tratados con
agentes orales o insulina por aos a partir del diagnstico.
Tradicionalmente
Oportunidad para
retrazar las
complicaciones
DCCT Research Group. N Engl J Med. 1993;329:977-986;
Ohkubo Y et al. Diabetes Res Clin Pract. 1995;28:103-117
Terapia intensiva insulina
Microvascular reduccion del riesgo
Complicacin Reduccin en Riesgo con 2%
Reduccin de Hb A1C
Estudio DCCT Kumamoto
Retinopata 63% 69%
Nefropata 54%* 70%
Neuropata 60% mejoria
significativa
* Albuminuria >300 mg/24 hr
Mix25
Formulacin
25% insulina lispro
75% insulina protamina lispro (NPL )
origen ADNr
Apariencia - uniformemente lechosa despus de
agitar
Presentacin
Disponible en cartuchos de 3.0 ml
Momento aplicacin
Pico insulina Duracin
de Accin
Humalog
Mix25
Human
Insulin
30/70
15 minutos antes de los
alimentos o justo con los
alimentos
30 a 60 minutos antes de
los alimentos
1 h despues
de la dosis
10 - 14
horas
10 - 14
horas
2 - 3 horas
despues
de la dosis
Humalog
Mix25 Perfil de accin
Mas
rapidamente
Inyectar lo mas cercano a
los alimentos
Frecuencia de hipoglucemia con insulina
Episodios de
hipoglucemia leve
por paciente por ao
NPH + HO
1.8 a 3.4
NPH dos veces al da
3.9 a 4.7
70/30 dos veces al da
5.6 a 8
Mix25 dos veces al da
2.8 a 3.6
Esquema de Insulinoterapia:
Con dos esquemas de Insulinas:
Forma de administracin de la dosis total
diaria:
2/3 por la maana
1/3 por la noche
Forma de administracin del tipo de
insulina:
2/3 de intermedia
1/3 de rpida
Manual para el manejo de las Insulinas 2004 / Secretara Salud Mxico
Insulina Glargine
Un nuevo Anlogo de Insulina de Larga-Accin
basal
Modificaciones a la cadena de Insulina
Humana.
-Substitucin de Glicina en la posicin A 21.
-Adicin de 2 argininas en la posicin B30.
Patrn de liberacin gradual desde el sitio
de la inyeccin.
Perfil de Insulina, sin pico y de larga accin.
Administracin una vez al da.
Riesgo reducido de hipoglucemia.
Diabetes 1999; 48 (suppl 1) A 97
Insulina en DM2.
INSULINA GLARGINA.
Anlogo de Insulina de accin prolongada
No tiene picos de accin.
Usualmente tarda alrededor de 24hrs.
Absorcin predecible.
No puede ser mezclada con otras insulinas en la
misma jeringa.
Insulina glargina
Glucemia
Pacientes con DM2 con 1 aplicacin de
insulina Glargina 21 hr
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
Tiempo (horas)
Pobre
accin
glargina
Humalog
Picos postprandiales descubiertos
Desventajas Insulina Glargina
No evita hiperglucemia postprandial (Similar
impacto en las cifras de Hba1c que NPH)
No se pueden mezclar con Insulina rpida y lispro
Requerira de dos plumas para dosificar los
diferentes tipos de insulina.
Dolor en el sitio de aplicacin.
Precio.
Ventajas de los dispositivos de
aplicacin
Error en dosificacin con jeringa
1
>12%
Exactitud de dosificacin
2,3
73%
Mejor adherencia al tratamiento
3
85%
Menor dolor a la inyeccin
3
90%
Mtodo preferido
4
98%
1. Puxty JAH. BMJ 287:1762;1983
2. Lteif AN. Diabetes Care 22:137;1999
3. Graff MR. Clin Ther 20:486;1998
4. Reinauer KM. Diabetes Care 13:1136;1990
Humapen vs Jeringas
Preferencias de los pacientes
Preferencia de utilizar la Humapen: 74%
Mas fcil de cumplir con el tratamiento: 61%
Mas fcil de leer los nmeros de la dosificacin 73%
Mayor comodidad al inyectarse en pblico: 67%
Mas fcil de usar: 79%
Mas conveniente: 84%
Bohannon NJV. Clin Therap 22:1049-1067; 2000
Indicaciones para el tratamiento
definitivo con insulina
Pacientes recin diagnosticados en los que se demuestre
agotamiento de las reservas endgenas de insulina (dx tardios)
Pacientes con falla primaria a los hipoglucemiantes orales
(Pacientes con ALAD)
Diabetes mal controlada con dieta y frmacos orales a la dosis
mxima recomendada, al menos, durante 3-4 semanas (falla
secundaria a los hipoglucemiantes orales)
Contraindicaciones para el uso de hipoglucemiantes orales
Enfermedades asociadas a la diabetes
Pacientes con micro o macroangiopata, independientemente del
grado de control
C
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Normopeso
(D.normocalrica)
Sobrepeso
(D.hipocalrica)
Baja de peso
No baja
Baja de peso
No baja
Reforzar dieta
No ms de 3 meses
sin control: insulina
INSULINIZACIN
INMEDIATA
(dos o tres inyecciones al da)
INSULINIZACIN
Normas generales para ajustar
las dosis de insulina
Nunca cambie la dosis antes de comprobar que la alteracin
no se debe a problemas en la dieta, el ejercicio u otros
factores. El tratamiento de la diabetes es mucho ms que
insulina
Antes de hacer un cambio, debe comprobarse la existencia de
una tendencia. Una determinacin aislada no es suficiente
Nunca cambie la dosis en ms de una de las inyecciones del
da, salvo desastres
Inicie el ajuste tratando de adecuar la glucemia en ayunas.
Despus, las otras determinaciones
Todos los cambios deben ser pequeos,
PRUDENTES
Cuente con un aumento paulatino de las necesidades de insulina
conforme progrese la alteracin
7% >HbA1C
<8.5%
HbA1C >8.5%
0 0 Mix 25
(0.3 u.i./kg)
Mix 25 0 Mix-25
(0.6 u.i./Kg)
Multidosis
Mix-25 0 Mix-25
Mix-25 AR Mix-25 Mix-25 AR Mix-25
Mix-25 0 Mix 25
Mix 25 = Mezcla anlogo Humalog
AR = Anlogo rpido
Ajuste de dosis y cambios en
el esquema de insulina
INDICACIONES (2)
Mediante un perfil de 6 puntos
- 3 determinaciones pre y 3 post-prandiales
En DM1 con mayor frecuencia
En DM2 con tratamiento insulnico o secretagogos
Permite detectar hipoglucemias, modificar pautas y
dosis de insulina con resultados a corto plazo
Gua de diabetes para Atencin Primaria. http://www.cica.es/aliens/samfyc/insulina.htm
Glucemia capilar o venosa Insulina
- 180 mg/dl 2
180 250 mg/dl 4 U.
251 300 mg/dl 6 U.
301 350 mg/dl 8 U.
351 mg/ dl 10 U.
Ajuste de dosis y cambios en
el esquema de insulina
Modificaciones de dosis insulnica
Prctica de automonitorizacin e inyeccin
Zona anatmica de administracin de insulina
Ejercicio fsico: tipo, horario
Respeto de intervalo inyeccin-ingesta
Toma correcta de suplementos
Revisar dieta: horario, tipo, carbohidratos, distribucin y
horario
Otros aspectos previos a la modificacin de dosis
Ajuste de dosis y cambios en
el esquema de insulina
(Ejercicios de modificacin de pautas de insulina. JF Cano
1994-2000)
Hiperglucemia en ayunas
Hiperglucemia mantenida durante el da
Hipoglucemia nocturna
Prioridades de correccin al modificar la dosis
Ajuste de dosis y cambios en
el esquema de insulina
Estrategias para ajuste de dosis (1)
Siempre de acuerdo con las determinaciones de 2-3 perfiles
previos
No modificar ms de 2 u.i. en una de las dosis
Respetar las prioridades para realizar cambios en el
esquema
1. De anticipacin
- 1 u.i. de Insulina lispro provoca un descenso de 30-
50 mg/dl de glucemia
- Subir 1-2 u.i. de I lispro si la comida es superior a la
habitual y bajar 1-2 u.i. en caso contrario
- Subir 2 u.i. si la actividad fsica es inferior a la
habitual
y bajar 2 u.i. en caso contrario
Dos aplicaciones de insulina premezclada (NPL
75/25 o NPH / regular 70/30:
Cubren la necesidad de insulina basal por 24
horas
Cubren los picos postprandiales por 24 horas
Tratamiento de pacientes con DM2 con dos
aplicaciones de Insulina Premezclada
Insulinoterapia ideal
Mimetiza estrechamente la secrecin basal de
insulina normal del pancreas
No tiene efectos de picos hipoglucemicos
Efecto continuo durante las 24 horas
Reduce hipoglucemia nocturna
Patron de absorcin predecible
Conclusiones
1. La insulinizacin oportuna y agresiva, para el control
glucemico, logra reducir complicaciones micro-y macro
vasculares.
2. Las evidencias del riesgo cardiovascular incrementado
se relaciona con hiperglucemia posprandial.
3. El uso de insulina basal y prandial al momento de los
alimentos (Humalog y Mix 25) logra correguir tanto la
GA y GPP y reducir la incidencia de hipoglucemia.
4. El inicio de la insulinoterapia en el paciente con DM-2
es facil, simple y puede lograr mejor calidad de vida.
Hirsch IB et al., Clin Diab 23(2):78-86, 2005
Conclusiones
Se requiere mejor control metablico (metas estrictas)
Individualizarlas (Tipo de DM, complicaciones, actividad fisica)
Utilizar insulina tempranamente Jeringas - plumas -
Romper mitos sobre la insulinoterpia
Fomentar el Automonitoreo