CONCIENCIA Y COMA

MR2 Christian Pino Melgar

Neurociruga
Conciencia
Implica la normalidad de los estados de entendimiento y
vigilia.

Entendimiento: permite la comprensin y comunicacin
con el medio que lo rodea (corteza cerebral).
Vigilia: (estar despierto) es necesario para un
entendimiento normal (tronco cerebral).
Conciencia
Capacidad de los individuos de mantener un
estado de alerta, con pleno conocimiento de
si mismo y de su entorno.

La capacidad de estar despierto, el contenido
psquico y la capacidad de respuesta a los
estmulos del medio nos permiten reconocer
al individuo como consciente.
Individuo Consciente
Vigil: Estar despierto.

SRAA.
Hipotlamo.
Lbulos frontales: reas basales y mediales.
Tlamos.
Interconexiones corticales.
Hacia base cerebral y sistema lmbico pasando
por el hipotlamo.
Hacia N. reticulares talmicos.
Hacia neocrtex.
N. talmicos hacia neocrtex.
1. Cerebro basal anterior.
2. Hipotlamo.
3. Tlamo.
4. SRAA.
Individuo Consciente
Contenido psquico: Conducta apropiada al
momento y circunstancias.

Orientacin autopsquica: personal.
Orientacin alopsquica: temporo-espacial.
Reactividad a estmulos.
Trastornos de Conciencia
Obnubilacin: Grado mas leve.
Lentificacin psicomotora. Responde
correctamente y esta orientado, pero
capacidades mentales disminuidas. Habla
y se mueve lento, demora en responder,
mirada poco atenta.
Trastornos de Conciencia
Confusin: Desorientacin y conducta
inapropiada. No reconoce su enfermedad.
Se altera el sueo, por momentos se
muestra agitado.
Trastornos de Conciencia
Sopor: solo reacciona a algunos
estmulos:

Sopor superficial: A estmulos sensoriales.
Movimientos escasos, ojos cerrados, pero
despierta al llamado intenso. Puede obedecer
rdenes simples, cesa el estmulos y regresa
a su estado.
Trastornos de Conciencia
Sopor mediano: Solo reacciona a estmulos
nociceptivos superficiales. Retira o localiza dolor.

Sopor profundo: solo reacciona a estmulos
dolorosos intensos. Hace gesto de desagrado,
abre un poco los ojos, o trata de retirar al dolor.
Cesa el estmulo y queda inmovil de nuevo.
Trastornos de Conciencia
Coma: Mximo grado de degradacin de la
conciencia. Solamente actividad refleja o
movimientos anormales.
Coma bulbar: No respuesta motoras, flaccidez.
Al estmulo doloroso, se acelera respiracin y
pulso. Reflejos anormales.
Coma Protuberencial: Hiperextensin. Rigidez
de descerebracin. Reflejo corneal presente,
pupilas arreactivas.
Trastorno de Conciencia
Coma mesenceflico: Rigidez de
descerebracin, reflejos pupilares no
conservados, reflejo corneal y movimientos
oculares conservados.

Coma dienceflico: Reflejos tronculares
preservados, postura de decorticacin.
Trastorno de Conciencia
Nivel Vigilia Orientacin Reactividad
Autopsiquica Alopsiquica Sensorial
Nocicep.
sup.
Nocicep. pro.
Obnubilacin leve Conservada Conservada Si Si Si
Confusin moderada Si/no No Si Si Si
Sopor sup. + No No Si Si Si
Sopor med. ++ No No No Si Si
Sopor prof. +++ No No No No Si
Coma No No No No No No
Trastornos de Conciencia
Coma Postura/tono R. Fotomotor R. Oculovestib. R. Corneal
Diencfalo Descerebracin Si Si Si
Mesencfalo Decorticacin Si Si Si
Protuberancia Decorticacin No Solo VI par Si
Bulbo Atona/flaccidez No No No
Estado Vegetativo
Consecuencia de dao neurolgico grave.
Afectacin estructural.
El mejor estado de conciencia posible.
Ciclos de vigilia sueo.
Reactividad (voz, msica).
Modificaciones en el EEG.
Transicin 4 8 semanas.
Fenmenos Relacionados
Deterioro psicoorgnico: Alteracin de
funciones superiores por dao cortical. Alzheimer.
Psicosndrome orgnico agudo: Afectacin
difusa de hemisferios cerebrales. Confusin,
agitacin. Abstinencia alcohlica.
Somnolencia: Tendencia a permanecer con ojos
cerrados y aumento del umbral de reaccin.
Fenmenos Relacionados
Hipersomnia: Tendencia anormal a caer en
sueo por afectacin de mecanismos de
vigilia sueo.
S. de Enclaustramiento: Lesin en puente
y parte de la protuberancia. Afectacin de
vas motoras y sensitivas con preservacin
de SRAA y centros vitales. Visin y audicin
conservadas.
Fenmenos Relacionados
Mutismo aquintico: Paciente vigil pero
inmovil. Lesin frontobasal medial
bilateral. Afectacin intensa de motivacin
y acciones voluntarias.
Sueo
Interrupcin fisiolgica de la vigilia.

Atenuacin (suspensin) de funciones nerviosas.
Motilidad voluntaria desaparece (automtica).
Relajacin muscular, excepto esfnteres, orbicular de los
parpados, oblicuo menor, recto superior, masticadores.
Miosis pupilar (midriasis = despierto).
Imgenes hipnaggicas: aisladas (superficial).
Imgenes Onricas: vinculadas (profundo).
Posibilidad de despertarse.
Examen del Paciente en Coma
Tener en cuenta los siguientes
parmetros:

Circulacin.
Ritmo respiratorio.
Estado pupilar.
Motilidad ocular.
Motilidad general.
Postura corporal.
Examen del Paciente en Coma
Circulacin:
Es el elemento semiolgico menos preciso, tiene
poco valor localizador.
HTA (de origen central).
Ondas T cerebrales con QT alargado (asimtrica).
Taquicardia supraventricular.
Aleteo y fibrilacin auriculares.
Bradicardia sinusal.
Bloqueos.
Ondas Q con depresin del ST.
Examen del Paciente en Coma
Respiracin: elemento importante y
localizador.
Apnea post hiperventilacin: menos de 10
segundos.
Cheyne Stokes: supratentoriales.
Hiperventilacin neurgena central: lesiones
troncales mesenceflicas.
Respiracin apnusica: Protuberancia.
Ataxia respiratoria: Bulbo.
Examen del Paciente en Coma
Pupilas:
Sd. Claude Bernard - Horner: compromiso de inervacin
simptica. Ptosis, miosis y anhidrosis. Expresin incipiente de
hernia uncal.
Ausencia de reacciones: compromiso de tronco, en ausencia de
compromiso perifrico de pares craneales.
Diencfalo: pupilas pequeas y reactivas (metablicas).
Tectales: grandes y fijas.
Mesenceflicas: medianas y fijas.
Protuberancia baja: puntiformes y arreactivas.
Lesin uncal homolateral: midriasis fija unilateral.
Anticolinrgicos: midriasis.

Examen del Paciente en Coma
Motilidad ocular: Centro frontal y occipital.
Lesin del centro frontal III par: desviacin de mirada hacia el lado enfermo.
Lesin VI par: mira al lado contrario de la lesin (Infratentorial).
R. Oculoceflicos: mesencfalo vertical, protuberancia horizontal.
R. Oculovestibulares: ojos van al frio. No desviacin cuando hay lesin en
protuberancia. Movimiento desconjugado en lesin mesenseflica.
Reflejo Corneal: III (M) y VII (P) pares.
Movimientos de ping-pong: hemorragias vermianas.
Nistagmo retractil: lesiones tegmentales mesenceflicas.
Mov. Nistagmoideo: lesiones pontinas mediales o bajas.
Nistagmo en serrucho: uno sube otro baja (III ventrculo, mesencfalo anterior y
protuberancia).



Examen del Paciente en Coma
Motilidad general:
Rigidez de decorticacin: flexin de MS, y extensin de MI
(supratentorial).
Rigidez de descerebracin: extensin y pronacin de MS y
extensin de MI (infratentorial o hemisfrico profundo)
mal pronstico.
Extensin de MS y flexin de MI: lesiones pontinas.
Cuando se producen espontneamente pronstico mas
grave.
Poco valor localizador.
Coma fingido: evita apertura de ojos, mano no golpea
cara, nistagmo normal.
Hernias Cerebrales
H. cingular: Giro cngulo se desplaza por debajo
de la hoz del cerebro; comprime A. cerebral
anterior.
H. Transtentorial: diencfalo a travs de tienda
del cerebelo.
H. Uncal: uncus del hipocampo a travs de la
tienda del cerebelo. Midriasis paraltica de lado
afectado.
H. Transcalvaria: a travs de un orificio de
fractura craneana.
Causas de Coma
Supratentorial
Traumatismo craneanos.
Hematomas
intracraneanos.
Neoplasias.
Abscesos cerebrales.
Empiema subdural.
Infartos cerebrales.
Hemorragia intracerebrales.
Trombosis del seno
longitudinal.
Infratentorial
Trombosis de arteria basilar.
Infarto de tronco.
Hematoma extra y subdural de fosa
posterior.
Hemorragia pontina primaria.
Hematoma cerebeloso.
Infarto cerebeloso.
Angiomas y aneurismas de tronco.
Neoplasias.
Abscesos de tronco.
Mielinolisis central pontina.

Muerte Enceflica
Ausencia de respuesta a estmulos.
Ausencia de reflejos tronculares: pupilar, corneal.
Oculovestibular, oculomotor, nauseoso y tusgeno.
Prueba de atropina negativa. (2mg).
Apnea comprobada.
2 EEG seriados mostrando silencio elctrico.
Demostracin de ausencia de circulacin cerebral.