Dra.

Christianne Zulic A
Psiquiatra Infanto Juvenil
Supervisor: Dr. Salinas
HBLT
USACH
05/2011
1

Los nios con ADHD, experimentan impedimentos que a largo plazo llevan a
pobres resultados en el mbito acadmico, en las relaciones con sus compaeros
y miembros de la familia. 1

El tratamiento usado frecuente para el TDAH son los estimulantes (Hoza et

al., 2005), sin embargo:
1.
Parece ineficaz en la reduccin de los sntomas conductuales en hasta un 30% de
los casos (Spencer et al., 1996).
2.
Es rechazado/ abandonado por una proporcin significativa de los jvenes y
cuidadores.
3.
Mayormente demostrados beneficios a corto plazo (Jensen et al., 2007). 5, 19.

Considerar que el depender de un frmaco puede molestarle al paciente. Titular

de prensa de 2007:
"el 19% de los pacientes con TDAH recibe demasiadas drogas.
(19% of ADHD patients get too many drugs. (2007, December 7). Sydney Morning Herald. Retrieved July 3, 2008, from http://news.
smh.com.au/national/19-of-adhd patients-get-too-many-drugs- 20071207-1fi8.html). 2
2

Cultura:
1.
EEUU

farmacoterapia tratamiento de primera lnea,
2.
Europa

frmacos reservados para aquellos con dg. trastorno
hipercintico ms severo o posterior a intervencin psicosocial. 7

Estudio con cohorte de 457 nios en Finlandia desde el

nacimiento hasta finales de la adolescencia ofrece una visin del
tratamiento del TDAH en otra sociedad (Smalley et al., 2007).

EEUU, el 60% de los nios con TDAH son tratados con

medicamentos.

Finlandia, menos del 1% de los jvenes con TDAH reciben

medicamentos.

En un subgrupo de 188 nios con TDAH, a finales de la

adolescencia

resultados similares en cuanto a desempeo
social como acadmico en ambos grupos
. 1, 2

3
Otros sealan:
La medicacin es una estrategia que suele funcionar:
Los medicamentos para el tratamiento TDAH son eficaces para aproximadamente al 80%
de los jvenes que los toman (Faraone, Biederman, Spencer, y Aleardi, 2006). 1

Desafortunadamente:
Efectos secundarios problemticos
RAM graves, como tics y las convulsiones son raros (Graham y Coghill, 2008). 1
Informe en 2006 sobre la muerte de 19 nios debido a arritmias cardacas, los EE.UU. Food
and Drug Administration emiti una nueva advertencia fuerte frente a estimulantes para
tratar el TDAH (Wallis, 2006). 1

Aunque los componentes de la inatencin y la impulsividad del TDAH a menudo mejoran
con los medicamentos, evidencia dbil de que la medicacin mejore
Las habilidades sociales (Hoza et al., 2005),
Disminuya conflictos familiares y dificultades psicosociales (John-ston & Mash, 2001).
Mejore las habilidades acadmicas (Raggi y Chronis, 2006). 1, 19

Otros estudios muestran que los tratamientos psicosociales con participacin de la
familia y la escuela tienen resultados positivos (Barkley, 2002b). 1

4
La base terica de las intervenciones psicosociales se deriva de la
premisa de que el TDAH es un problema de autorregulacin, que lleva
a una pobre automotivacin para perseverar en las tareas asignadas
(Barkley, 1998). 1

Las intervenciones psicosociales se dirigen a mejorar la deficiencia de
automotivacin y memoria de trabajo, para ayudarlos a mostrar lo
que ya saben (Ant-shel y Barkley, 2008). 1

Antshel y Barkley (2008) "El TDAH es un trastorno del
rendimiento de las competencias, no del conocimiento. 1

Objetivo ayudar en los puntos crticos de las habilidades de un nio,
que interfieren en su desempeo en sus entornos naturales. 1



5
a) Basadas en la evidencia:
1) Intervenciones
conductuales: trabajar con padres,
maestros u otros cuidadores
Modificar la estructura del entorno del
nio. 4
2) Capacitacin para mejorar las
habilidades sociales (organizacin y
sociabilidad). 4
b) No basadas en la evidencia:
3) Terapia de juego o terapia
individual tradicional. 4
6

Los nios con TDAH parecen responder mejor cuando se les

dan expectativas de conducta claras y consistentes, siendo
supervisados por los adultos en el hogar y la escuela.

Estrategias psicosociales que hacen hincapi en el cambio impulsado por la

informacin, tales como consejera individual, son menos efectivas.

Las tcnicas conductuales se basan en el uso de

recompensas y consecuencias para lograr la conducta que tenemos cmo
objetivo. A travs de un programa de contingencias que puede estar basado
en la frecuencia, intensidad o duracin de un comportamiento.

Desafo
Identificar recompensas y consecuencias relevantes, para dar lugar a un
cambio de comportamiento .
Encontrar cuales son las expectativas viables de los padres.



7

Casi todas las intervenciones psicosociales basadas en la

evidencia para los jvenes con TDAH se basan en estos conceptos. 1

Considerar:
1.
Prcticamente todos los enfoques eficaces para la intervencin
psicosocial pone nfasis en el uso de estrategias de refuerzo
positivo.
2.
El castigo es un componente til de la intervencin, pero es esencial
que refuerzo positivo se aplique cuatro veces ms frecuentemente
que castigo. 13
3.
Nios con problemas de atencin y comportamiento responden de
una manera diferente a los nios sin tales preocupaciones
contingencias

ms consistentes, ms destacadas, y con

recompensas y consecuencias ms inmediatas. 4

8

Terapeutas conductuales recomiendan que los adultos enseen a los nios los
criterios para ganar premios, los costos de las respuestas, y del tiempo fuera, antes
de su implementacin.

Economa de fichas: muy utilizado, el progreso es visualmente trazado. A los
nios se les anima a canjear fichas por premios (juguetes, dulces, o actividades
especiales).

Nios maduran o mejoran su comportamiento:
Criterios de premios poco a poco se vuelven ms difciles, y el lograr negociar
tambin.
Cambiar las recompensas de elementos tangibles, por actividades
especiales y privilegios, que a menudo son menos costosos y ms importante para
los nios mayores (Bear, 2004).

Nios con alto funcionamiento y adolescentes contratos de comportamiento

(documentos escritos que definen claramente las expectativas de conducta y las
contingencias (Downing, 2002), tanto los padres como los nios deben firmarlo). 1,2
9

Base de evidencia ms
fuerte. 2, 4


,. 10
1. Capacitacin de
padres en el manejo
de la conducta del
nio.
3. Programas de
verano.
2. Capacitacin
del profesorado
en la manejo del
aula (Ant-shel y
Barkley, 2008)
11

Tcnicas de entrenamiento para padres desarrollado durante las

ltimas dcadas, y la evidencia apoya su beneficio considerable para los
padres de nios con TDAH (Anastopoulos,1998;Pelham y Fabiano, 2008). 1

Programas de entrenamiento: involucran a los padres, hacindolos asistir

a reuniones de grupo semanales ( 8 a 16 sesiones), para que aprendan
a aplicar los principios de manejo de conducta para la crianza de sus hijos, ya
sea en grupos o de forma individual, centrndose cada sesin en un aspecto
del mtodo de un condicionamiento operante (Antshel y Barkley, 2008). 1

Tres mtodos principales de condicionamiento operacional:
1. Manejo de la situacin y contexto donde las tareas de los nios se estn
produciendo para incrementar el comportamiento positivo o negativo.
2. Reestructuracin de las tareas (incluyendo trabajos ms interesantes,
reduccin de las cuotas de trabajo, cambiar la secuencia de trabajo).
3. Manipulacin de las consecuencias de la conducta (por ejemplo, fichas,
atencin positiva, el halago, castigo, menor atencin).2



12
Asistencia, compromiso,
grado de consistencia
variables crticas para el
xito (Hinshaw et al., 2000). 1

Es eficaz en una serie de
comorbilidades
como tratamiento
independiente o
complementario en nios que
adems poseen problemas de
oposicinismo de conducta y /
o ansiedad. 1, 4
(Terapia de interaccin entre
padres e hijos (PCIT))





13

Frecuentemente a los padres no les gusta el termino "entrenamiento para

padres , por que implica una carga de culpa. 5

Psicopatologa de los padres

Variable que puede perjudicar los resultados (Sonuga-Barker, Daley, y

Thompson, 2002).

Considerar que padres de jvenes con TDAH tienen mayor riesgo de cumplir
con criterios diagnsticos para TDAH y depresin, la atencin clnica se
justifica cuando se recomienda la capacitacin para los padres. 1, 5

Mejoras al tratar
padres con TDAH con estimulantes (Evans, Vallano, y Pelham, 1994)
y depresin con terapia cognitivo conductual
(Chronis, Gamble,Roberts, y Pelham, 2006).

Algn tipo de tratamiento adyuvante para un padre puede

ser necesario previamente o en conjunto con el entrenamiento de padres, si
estos poseen psicopatologa. 1


14
Limitaciones:

1. La mayora de las investigaciones se han llevado a cabo con nios
blancos.
2. Muestra efectos menos positivos en las familias monoparentales y de
muy bajos recursos Sin embargo, al incluir un componente de
intervencin de conducta, obtienen mejores resultados que con la
medicacin solamente. 4
3. Est en marcha investigacin que busca modificar las intervenciones para
mejorar el compromiso con el tto y los resultados en subpoblaciones
especficas ( madres y padres solteros, poblaciones minoritarias, padres
deprimidos).4
4. Tienden a ser ms eficaces en la edad preescolar y escolar, que en los
adolescentes. 4
5. Probablemente no son adecuadas si se aplican como nica intervencin
(Barkley, Edwards, Laneri,Fletcher, y Metevia, 2001). 1,2.


15

16
Base de evidencia sustancial apoya la viabilidad y la eficacia del manejo
conductual en la sala de clases, tanto en bsica, como en la secundaria.
1,4, 14, 15.
Los maestros estn expresamente entrenados en el manejo conductual. 1
El aumento sostenido de la atencin mediante la aplicacin condicional de
refuerzos, es la mejor estrategia (DuPaul y Eckert, 1997).

Otras tcticas:
Envi de informes diarios de comportamiento al hogar.
Tareas individualizada para el trabajo.
Trabajos para mejorar el comportamiento y las habilidades de estudio
(preparacin para cmo comenzar un trabajo y el seguimiento de
instrucciones)
Habilidades sociales (cmo trabajar con un grupo de pares).
Individualizar la educacin de estudiantes con TDAH asignndoles
asientos preferenciales y de libros, con plazos determinados, y
recordatorios (Pfiff-ner et al., 2007). 1,2



17
Reuniones mensuales entre el maestro, los padres, el nio y
el terapeuta pueden ser el enfoque ms eficaz (Pfiffner et al.,
2007). La comunicacin entre todos es vital. 2

Resultados parecen variar segn la motivacin docente y el
grado en que las estrategias del aula se apliquen de forma
consistente.

Tambin pueden afectar la eficacia, que los programas
escolares se basen en los premios de la casa y en el
seguimiento de la familia (o la falta de ella).

Considerar raza y cultura, medios socio-econmicos y redes
de apoyo. 1, 4, 14, 15., 17.

18
La investigaciones sobre la eficacia son prometedoras, sobre todo cuando se
utilizan en conjunto con una negociacin domstica efectiva (Davies y McLaughlin,
1989; Kelley y Mc-Cain,1995).
Pueden ser eficaces aplicndolos solos, pero tambin pueden servir para proporcionar
datos sobre los resultados de otras intervenciones complementarias, como los
medicamentos (Evans yYoungstrom, 2006).
Ampliamente utilizados en las escuelas, se pueden adaptar a muchas situaciones, y
son una estrategia aceptable para la mayora de los profesores (Chafouleas, Riley-
Tillman, y Sassu, 2006).
Se pueden aplicar efectivamente a nios en edad escolar primaria y secundaria.

Limitaciones:
1.
Necesidad de una comunicacin fuerte entre la casa y el colegio.
2.
Poco realista pedirle a un nio que ya se olvida de muchas
tareas y materiales, tratar de recordar tambin traer a casa un informe completo
(considerar correo electrnico de comunicacin entre padres y maestros u otros
medios, sin tener que depender en el nio). 1,2



19
Los problemas relacionados con la realizacin de las tareas son un
rea particularmente importante
1. Un contribuyente principal al fracaso asociado con los
nios con TDAH.
2. Fuente constante de tensin en muchas familias.
3. Pueden ser el resultado de una variedad de temas, incluyendo: la
falta de anotar las tareas, la no adopcin de tareas en la
casa, distraccin cuando se trata de completar una tarea, falta de
cuidado al completar las tareas, la dificultad en el asignar las tareas,
y la oposicin y desafo hacia los padres .

Por lo tanto, son necesarios ttos que incluyan planes integrales

de manejo de tareas para asegurar el xito acadmico.

Desafortunadamente, poco se ha desarrollado en este mbito. 1

20

El 2001, Poder, Karustis y Habboushe: Exitoso programa de tareas que incluye a los
nios en la planificacin de una intervencin dirigida a los problemas conductuales
del ADHD

Padres ayuden al nio a establecer una rutina, con contingencias consistentes.

Manejo del tiempo, objetivos, y aprender a anticipar problemas futuros que puedan
surgir.

Adolescencia: los problemas con la tarea son cada vez ms complicados.
La comunicacin de los padres con los profesores es menor y la
capacidad del nio para desafiar aumenta con la edad.
Supervisar y aplicar las contingencias consistentes a comportamientos que an se
pueden controlar.
Padres y nios pueden negociar una cantidad especfica de tiempo asignado y que
puede ser renegociado despus de cada informe emitido.
Si el nio dice que no tiene tarea, instruir al nio a estudiar o completar las
tareas previstas por el padre.
Ayudar a estimular al nio a encontrar su propio trabajo para completar en
otro momento.

Datos experimentales indican una mejora para muchos de los jvenes que
participan en el estudio (Murphy Brown, Boscarino, y Moore, 2004), aunque queda
mucho por hacer en el desarrollo de intervenciones dirigidas a completar las tareas. 1


21

22
Sistemas intensivos de comportamiento administrado directamente
por personal capacitado.
Todo el da, por varias semanas.
Capacitacin dirigida a actividades recreativas, y mejoramiento
acadmico, con sistemas intensivos de manejo de contingencias dadas
por consejeros altamente capacitados o por profesionales.

Las investigaciones de apoyo son ms limitadas, en relacin con las
anteriores. Reciente revisin inform fuertes efectos positivos del
tratamiento para las intervenciones y los clasific como un
tratamiento bien establecido para el TDAH.

Caros, aunque similar en el costo de muchos otros campos de da de
verano para los nios. Por desgracia, no estn ampliamente
disponibles. 1

Los anteriores son ms fcilmente accesibles para la mayora de los
nios con TDAH y sus familias. 4

Impacto positivo en disminuir el estrs de los padres *. 1, 17

23
Cierta evidencia sugiere que los padres pueden beneficiarse leyendo solos o en
conjunto con el mdico.
Familias que siguen adelante con completar la lectura y con la aplicacin de estrategias
sugeridas, parecen obtener el mayor grado de beneficio.
Algunos estudios informan que las intervenciones autoadministradas pueden ser tan
eficaces como la terapia. Otros que las intervenciones apoyadas por un terapeuta son
superiores.
Una mayor severidad de los sntomas, psicopatologa parental y mayores niveles de
estrs en el entorno familiar, puede sugerir que intervenciones ms intensivas
tengan una garanta mayor versus biblioterapia sola.
Las familias deben ser advertidos de que las intervenciones conductuales no son
fciles.
Un psiclogo que se especialice en las intervenciones conductuales es probable que sea
beneficioso, ayude con un mejor funcionamiento del tto y evite que las familias
concluyan errneamente que la terapia conductual no funciona. Guiar adems en
la toma de decisiones sobre la secuencia, dosificacin, intensidad de la intervencin. 4
24
25
Objetivo capacitar habilidades bajo el supuesto de que existen
alteraciones funcionales en las interacciones sociales e independencia, que reflejan el
dficit en las habilidades sociales para la vida, y / o habilidades de organizacin.

Estas reas de dficit de habilidades, son las que la investigacin sugiere que es
menos probable que sea normalizado por la medicacin o el tratamiento
conductual, sealando que los nios pueden necesitar instruccin directa para
mejorar el funcionamiento de estos dominios.

Los nios mayores y adolescentes tienen mayor capacidad para obtener
beneficios de la capacitacin profesional (cambios del desarrollo en
la independencia, autocontrol y habilidades cognitivas asociadas, que pueden ofrecer
una mayor motivacin para asistir a la didctica y aplicar estrategias fuera de las
sesiones de la terapia).

Los enfoques centrados en las habilidades de entrenamiento parecen ser ms eficaces
cuando se combinan con el refuerzo de los cuidadores o profesores para la
exhibicin de la habilidad fuera del contexto de capacitacin.

La evidencia de estas intervenciones como tratamiento nico son ms limitadas. 4

26
27
1.
Intervenciones
para la
Organizacin
2.
Intervenciones
Sociales para
la Vida

Llevan a un deterioro grave en los nios y adolescentes con TDAH

(Zentall, Harper, y Spurgin Stormont, 1993) .

Afectan la capacidad del nio para rastrear y administrar bienes,

tales como tiles escolares, ropa, juguetes y otros materiales.

Jvenes con TDAH demuestran un pensamiento desorganizado,

lo manifiestan al tener dificultad en la organizacin del tiempo, los
pensamientos y las responsabilidades.

Como resultado, la desorganizacin se traduce a menudo en dificultades

para resolver problemas, el comportamiento social, y habilidades de
estudio.

Cuando los nios maduran, los problemas con la organizacin llevan a

dificultad en la gestin de un programa independiente (por ej. horas
de trabajo), en sus finanzas, y otras obligaciones. 1

28

Las intervenciones dirigidas se han centrado especficamente

en la organizacin de las pertenencias
(Abikoff y Gallagher, 2003;Pfiffner et al, 2007;. White et al, 2006.).

Tres estudios:

Abikoff y Gallagher(2003) y Pfiffner et al. (2007)

organizacin de
los materiales de la escuela con nios en edad escolar.

White et al. (2006)

en las materias especficas de la enseanza
bsica con los jvenes en edad escolar.

Los tres grupos de autores reportaron ganancias en la organizacin

de los materiales escolares, y Pfiffner et al. (2007) y White
et al. (2006) informaron el mantenimiento de estos logros a travs
del tiempo.

Se necesitan desarrollar ms estudios para lograr un
tratamiento efectivo en relacin con la desorganizacin. 1


29
El deterioro social de los nios con TDAH es un problema
grave, expresado en el rechazo y la agresin de y hacia sus
compaeros, lo cual es predictor de una desadaptacin enorme

Los nios reportan tasas significativamente menores de
participacin en diversas actividades, que no solo corresponden a
las de la sala de clase. Adems de un menor goce de sus actividades
recreativas . 16
Mayores tasas en consumo de alcohol y tabaco (Greene et
al., 1999), as como de desercin escolar, delincuencia y de
psicopatologa adulta (Parker y Asher, 1987).
Por lo tanto los nios con TDAH y deterioro social, tienen un
pronstico particularmente pobre (Greene et al., 1996).

Lamentablemente la formacin profesional de programas sociales
no ha demostrado eficacia en la mejora de estos problemas TDAH
(Hoza, 2007; Hoza et al, 2005.). 1, 4
30

Proporcionan instruccin didctica en una variedad de habilidades sociales (como el

buen espritu deportivo, control de la ira, o reaccin frente a las burlas) y dan la
oportunidad de practicar y recibir refuerzo para la exhibicin adecuada de capacidades
dentro del grupo. 4

Escasa eficacia por la incapacidad del nio para generalizar las

habilidades aprendidas

Intervenciones que combinan entrenamiento con el refuerzo de la exhibicin de la

habilidad en las interacciones entre pares (por ejemplo, en el contexto de un
entrenamiento de verano), parecen ser ms eficaces que la formacin independiente de
entrenamiento en habilidades sociales de grupos.

Alentar a los padres a orientar habilidades que se ensean en el grupo tratado con el
nio cuando l est en casa, la escuela o cuando interactu con sus compaeros en un
entorno ms natural, ayuda a lograr la generalizacin (Pfiffner y McBurnett (1997)). 3,4

Coaching para padres y nios mayores y adolescentes 12.

Se necesitan mayores investigaciones al respecto. 1, 4

31

32

La seguridad de los tratamientos psicosociales para los

nios con TDAH ha recibido muy poca atencin, sobre todo en
comparacin con el enfoque sobre los efectos secundarios de los
medicamentos (Smith, Waschbusch, Willoughby, y Evans, 2000)

Informes de efectos perjudiciales han estado disponibles desde hace

muchas dcadas (Mc-Cord, 1978).

33
Causa ms frecuente: no estn bien implementada las prcticas
"He probado todas las intervenciones conductuales, y ninguna de ellas funciona.
Frecuentemente han aplicado las intervenciones de manera inconsistente y en
un perodo muy corto de tiempo.
Poca vigilancia.
Recompensa y consecuencias no relevantes para el nio.
Visin minimalista.
Generalmente renuncian a las intervenciones rpidamente si la respuesta no es la
mejora perfecta y completa. 1
TIPOS:
Capacitacin de conductas desviadas
Puede ser problemtica al proporcionar tratamiento en grupo para jvenes delincuentes
(Dishion, McCord y Poulin (1999)). La juventud desviada puede ensear conductas
indeseables entre sus compaeros cuando estn en un grupo y advirti en contra de este mtodo
de tratamiento.
Dependencia del nio a las recompensas y consecuencias
Contingencias dependen en gran medida de recompensas y consecuencias
tangibles, tales como caramelos o calcomanas.
Eleccin de las consecuencias que llevar a efectos perjudiciales como prdida de autoestima e
identidad.
Castigo: Te saco del equipo de futbol.
Para muchos jvenes, el efecto acumulado de prdida de beneficios puede llevar a desmotivacin y
a dejar de preocuparse por su superacin.
Llevando a que el nio sea tan malo como antes y que adems no goce de ninguna actividad . 1
CLAVE:
Equilibrio entre las recompensas y las consecuencias.
La paciencia y la persistencia. 1
34
1. Necesidad de seguir la
intervencin, complejidad de
la terapia y dependencia de la
cooperacin entre padres
y profesores.

2. Alto costo de la aplicacin
de las intervenciones
conductuales
(Barabasz y Barabasz, 2000) en
relacin con intervenciones
farmacolgicas.6
35

36
Estudio del Instituto Nacional de salud sobre el tratamiento
multimodal (MTA Cooper-tiva del Grupo, 1999)
Diversos tratamientos fueron entregados durante un plazo de un mes.
El grupo que recibi una combinacin de modificacin de terapia
conductual y medicacin, mostro la mayor mejora en los sntomas del
TDAH.
Adems, las intervenciones conductuales permiten a los nios a tomar
dosis ms bajas de medicacin y experimentan menos efectos
secundarios de los estimulantes (MTA Co-operative Group, 1999). 2
37
La combinacin de tratamiento psicosocial y la medicacin a menudo es la
intervencin ms potente para muchos nios con ADHD.8, 9
Los ttos psicosociales concurrentes podran permitir a los nios mantener
una dosis ms baja de medicacin.10, 11
La combinacin de los ttos psicosociales y farmacolgicos tambin tiene el
potencial de dar lugar a una mayor duracin y / o complementar los efectos del
tratamiento. 4, 21.
Edad preescolar: capacitacin para padres. Consecuencias tangibles, frecuentes e inmediatas.
Edad escolar con problemas moderados: grupo de programas de capacitacin de los padres y las intervenciones
conductuales en la escuela, pueden ser suficiente como tratamiento de primera lnea.
Edad escolar con incapacidades severas: las intervenciones son ms apropiadas cuando se
combinan con medicamentos estimulantes (es decir, paquetes integrados de tratamiento son propensos a tener
ms xito que tratamientos 'independientes').
Escuela secundaria/ e hijos adolescentes: intervenciones multimodales parecen ser lo ms adecuado , incluir las
estrategias de hogar y la escuela, y un elemento de entrenamiento en habilidades sociales.
Adultos: medicamentos estimulantes son generalmente la primera lnea de tratamiento. Terapia cognitiva
conductual tambin es eficaz frente a las complejas necesidades de esta poblacin. 5
38
Mtodo:
Ocho estudios de tto combinado.
Criterios:
a) Publicado en Ingls entre los aos 1900 y 2004, (b)Participacin
de nios con TDAH, (c) Empleo de una combinacin de ttos
farmacolgicos y psicosociales (d) Informacin necesaria para calcular estadstica
(e) Medida del resultado que disminuy en las categoras de falta de
atencin, hiperactividad, impulsividad, habilidades sociales o acadmicas.
Duracin del tto fue entre 2 a 24 meses.
Primero en sintetizar y analizar los efectos de los tratamientos combinados para
el TDAH en una forma cuantitativa, sumndose a los hallazgos empricos de una
revisin previa de la literatura de los tratamientos combinados para el TDAH.8

39
Resultados:
Eficacia del tratamiento combinado tanto en el ncleo y como en las
caractersticas perifrica de la enfermedad.
Estimulantes sustrato neurobiolgico y tienen un efecto sobre las caractersticas
principales de la enfermedad: falta de atencin, impulsividad e hiperactividad.
Tratamientos psicosociales caractersticas perifricas (Rapport et al., 2001)
(Pisterman et al. (1992). Sin embargo, en la categora de acadmica se demostr un efecto
muy pequeo.
Faltan ms estudios que revisen los tratamientos combinados, no solo en extensin sino
tambin en profundidad.
Hubo homogeneidad en los participantes. Varones entre 7 -8 aos. Limitada generalizacin
a mujeres y a otras edades.
Otras funciones perifricas como la agresin, baja tolerancia a la frustracin, tensin en las
relaciones familiares y poca capacidad de adaptacin, deberan tambin ser evaluadas en
prximos estudios. 8
40
41
Mtodo:
Investigacin observacional del TDAH en Europa (ADORE) que examin el impacto de diferentes ttos
tempranos con resultados en los primeros meses (2-5) en nios que no haban sido tratados
previamente, que presentaban desatencin, impulsividad e hiperactividad.
10 pases europeos. 1478 nios ( 6 a 18 aos) con sntomas de hiperactividad, impulsividad o
inatencin. 84% varones. 49.9% de los participantes recibi prescripcin farmacolgica y el 44.3%
intervencin psicosocial.
Variable del tto: 4 clases (farmacoterapia, intervencin psicosocial, ambos o ninguno).
Resultados
Efecto positivo de los medicamentos y un insignificante o efecto negativo de las intervenciones
psicosociales.
La adicin de la prescripcin de intervencin psicosocial a farmacoterapia empeorara la
sintomatologa, en comparacin con el grupo de farmacoterapia sola.
Las intervenciones psicosociales prescritas tienen un nivel diferente de efectividad en los distintos
pases, con mayores niveles de efectividad en los pases bajos, Noruega y Austria y menores niveles de
eficacia en Islandia, Dinamarca y el Reino Unido
42
Conclusiones:
Uso precoz de medicamentos reduce eficazmente los sntomas del TDAH en la prctica
clnica habitual en Europa.
El efecto de las intervenciones psicosociales deben ser interpretadas con cautela
debido a que el nmero de sesiones estndar y la duracin no fue considerada en el
anlisis, tampoco si fueron completadas.
Se evalu que el mdico prescribiera un tratamiento psicolgico y no que el paciente
haya recibido un tratamiento psicolgico siguiendo las prcticas reconocidas.
La mayora de la intervenciones psicosociales se describen como psicoeducacin y
consejera y no como un programa especfico de una reconocida psicoterapia (ej
capacitacin conductual a padres) que se ha demostrado eficaz previamente en el
manejo del TDAH.
Consideramos una perspectiva a corto plazo y es probable que muchas intervenciones
psicosociales requieran ms tiempo para generar un efecto positivo. 7
43
44
Se realiz una revisin, separando un articulo en dos partes.
Parte I: Resumen Ejecutivo sobre los hallazgos.
y la Parte II: Apoyo a los detalles, dirigindose a analizar la
confusin y controversia sobre los resultados.

8 estudios.
1.
Publicaciones hasta el fin del tratamiento
2.
Publicaciones despus del primer seguimiento (24 meses).
3.
Publicaciones despus del segundo seguimiento (36 meses).

Dividieron los tratamientos en: Medicacin sola, terapia

conductual sola, tto multimodal y tto en la comunidad. 9, 10


45
Cul es el tto de primera lnea para iniciar en los nios con diagnstico confirmado de TDAH?
Evaluado en 14 meses, un tto multimodal con manejo de psicoestimulantes con o sin terapia conductual, muestra
superioridad v/s ttos sin medicamentos, dominando sntomas del TDAH y TOD.
Ansiedad y el nivel socioeconmico puede identificar subgrupos con mayor respuesta a la terapia conductual.
Participantes que fueron tratados a una edad temprana con la medicacin, no mostr ninguna
evidencia de proteccin frente al uso inicial de abuso de sustancias en anlisis de 36meses. En cambio, la terapia de
conducta se asoci con proteccin (Beh o peine), siendo estos nios menos propensos a reportar el uso de
sustancias que los nios que no lo hicieron (MedMgt y CC).
La superioridad de los estimulantes es efectiva a largo plazo?
Si, largo plazo definido como un mximo de 2 aos. No significativa al 3 ao de estudio (Jensen et al., 2007). Puede
deberse a la forma en que se administra el medicamento en el entorno de la comunidad.
Los psicoestimulantes producen una reduccin significativa del crecimiento en la infancia?
Relacionados con alrededor de un 20% de reduccin en la ganancia anual de altura. Efecto acumulado por ms de
2 aos puede reducir en unos 2 cm en nios que reciben medicacin constante, pero no en ms. No sera una
reduccin permanente.
Todava se est considerando anlisis exploratorio de las diferencias en los resultados en funcin de quin se
trata (determinado por el individuo) y la forma en que son tratados (determinado por los profesionales). 9, 10
46
La falta de adherencia se produce a menudo y puede hacer fracasar el tratamiento (Gau et al. (2006).
Baja adherencia a la medicacin [Concerta , Metadate CD , Methylin , Ritalin ] metilfenidato), se
asocia con angustia psicolgica materna, pobre apoyo familiar y aumento de problemas en el hogar.
A pesar de una extensa investigacin sobre el TDAH sobre intervenciones mltiples (medicamentos y
psicosocial), se sabe muy poco acerca de la influencia de las caractersticas de la familia en los resultados
del tto (DuPaul & Power, 2008).
Es probable que las tensiones de los padres, el estrs familiar, y la psicopatologa de los padres afecte
la participacin de los padres en el tto del TDAH de sus hijos.2
Conocer la terapia, lleva a experimentar mayores efectos positivos, incluso en nios, quienes al estar
informados y ver mejores resultados en su rendimientos, prefieren continuar con la medicacin (Children's
Self-Reports on Perceived Effects on Taking Stimulant Medication for ADHD). 18.
Los padres a los que se les da herramientas ms intensivas para a sus hijos, son ms propensos a atribuir
el xito a su propio esfuerzo, ya sea con medicamentos o con tto conductual, sintindose ms exitosos
cuando participan activamente en el tto de sus hijos. 11.
47
48

An simplemente no hay una panacea para el tto del TDAH.

Los ttos psicosociales para los nios con TDAH en la actualidad con el
apoyo de investigacin incluyen: intervenciones conductuales
(capacitacin de los padres , profesores, programas de verano ) y las
intervenciones que ensean a los nios habilidades sociales y / o de
organizacin. Parecen ser ms eficaces cuando se integran en los
contextos reales de la vida.

Estos ttos se pueden emplear como intervenciones de primera lnea para

tratar el TDAH.

Para algunos nios, esta estrategia de tto puede ser suficiente.

La aplicacin simultnea de la capacitacin conductual de los padres, de

profesores, y de las intervenciones de habilidades
sociales, probablemente sea el ms intensivo y eficaz tto psicosocial. 1, 4


49

Intervenciones psicosociales, tambin pueden ser utilizadas

conjuntamente con la medicacin. Esta combinacin a menudo produce
los efectos ms potentes, y continua siendo el gold estndar de tto y
el de primera lnea. 6, 13, 19.

Si las intervenciones psicosociales se emplean solas o en conjunto con un

tto ms amplio, trabajando en colaboracin con un
terapeuta conductual, se puede maximizar la eficiencia dada por el
medicamento. 4

El mejor plan de tto incluira ayuda, orientacin y comprensin de los

padres y los profesores. 4

Desafortunadamente, en muchos casos,
hay una inadecuada evaluacin educativa o de conducta, adems de
poco tiempo y recursos para implantar una buena intervencin
psicosocial, convirtindose la administracin de medicamentos en
la primera intervencin. 1,4


50
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