Definicin quemadura

Son lesiones que

producen dao tisular, por
la accin de la energa
calrica sobre nuestro
organismo, siendo la piel
el tejido que con mayor
frecuencia se afecta.
Epidemiologa
La primera causa de muerte
en la niez es el trauma
En EE.UU constituyen la 2
causa ms comn de muerte
accidental en nios < 5 aos
Por cada 2.500 nios que
mueren, 10.000 sufren
incapacidad permanente
En Chile 83.000 nios quemados al
ao (2013). 60% < 2 aos.
10% se hospitaliza.
Las quemaduras en los nios
ocurren en el hogar y en presencia
de adultos. (90%)

Etiologa
Fsicos
Trmicos (calor o fro):
Elctricos
Radiantes
Qumicos (custicos)
cidos
Alcalis
Biolgicos
Insectos
Medusas
Peces elctricos


6%
4%
3%
10%
1%
1%
75%
Lquidos calientes
Otros
Electricidad
Fuego
Slidos calientes
Qumica
Sol
Gravedad de la quemadura
Depende de:
Paciente

Tipo de agente

Quemadura
Extensin: depende de intensidad, duracin,
grosor de la piel y conductancia del tejido
Profundidad
Localizacin
Lesiones asociadas
Patologas asociadas
Fisiopatologa de la
quemadura
Lesin celular y vascular
Reaccin inflamatoria
Fase vascular (vasocontriccin vasodilatacin-
permeabilidad)
Fase celular (mediadores moduladores de
permeabilidad, migracin celular, y respuesta
inmune)
Fase edematosa
*SCQ >30% edema en zonas de tejido no quemado.
Reaccin inmunitaria
Elementos celulares y sricos (sistema de
coagulacin, fibrinoltico, complemento y
fibronectina)

Patogenia
La lesin trmica ocasiona un grado
variable de muerte y disfuncin celular.
Tres zonas concntricas:
Zona central destruccin de clulas y
vasos.
Zona de isquemia dao celular y
vascular
Zona de hiperemia dao reparable
Piel
Evaluacin Inicial
Diagnstico clnico
Etiologa
Profundidad
Extensin
Localizacin
Edad
magnitud lesin


Tratamiento
y pronstico

Clasificacin segn
profundidad
Quemadura de grosor parcial

superficial (A)

profunda (AB)

Quemaduras de grosor total (B)
Extensin quemadura
Se debe determinar con exactitud!
pronstico vital
reposicin de volumen
Formas
Porcentaje de reas corporales en nios
(Lund and Browder)
Regla de la palma de la mano (mano
representa 1% de la SCT)



Regin afectada Recin nacido 1 ao 5 aos 10 aos 15 aos
Cabeza 19 17 15 11 9
Cuello 2 2 2 2 2
Tronco anterior y
posterior
26 26 26 26 26
Glteos cada uno 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5
Brazo cada uno 4 4 4 4 4
Antebrazo cada uno 3 3 3 3 3
Manos cada una 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5
Genitales 1 1 1 1 1
Muslo cada uno 5,5 6,5 7 8,5 9
Pierna cada una 5 5 5,5 6 6,5
Pie cada uno 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5
Porcentaje de reas corporales en nios (Lund and Browder)
Esquema tomado del Hospital Sick Children de Edimburgo.
Localizacin
Zonas neutras: aquellas que tienen poco
movimiento y en donde la retraccin que sufre
durante el proceso cicatrizal es menor y por lo
tanto, la posibilidad de dejar secuelas funcionales
se aleja.

Zonas especiales: aquellas fundamentalmente
estticas y funcionales (cara, cuello, mamas en la
mujer) o pliegues de flexin que tienen gran
movilidad y capacidad de extensin (manos,
codos, axila, hueco poplteo, pies, entre otros) y
aunque no son de compromiso vital, se
consideran de suma gravedad.

Edad
NIO
Labilidad hdrica
Piel ms fina y tejido
subcutneo ms laxo y se
edematiza ms.
Segmentos corporales
superficie corporal
menos rea disponible
para injertos.
Inmadurez de sistemas
Pronstico
Gravedad Funcional: depende de
localizacin y profundidad.
Gravedad esttica: depende de
localizacin y profundidad
Gravedad psquica
Gravedad vital: ndice de Garcs

ndice de Garcs

2 a 20 aos modificado por Artigas
40 Edad + % Q. Tipo A x 1+ % Q. Tipo AB x 2+ % Q. Tipo B x 3


Menores de 2 aos modificado por Artigas
40 - Edad + % Q. Tipo A x 2+ % Q. Tipo AB x 2+ % Q.Tipo B x 3 + 20

NDICE PRONSTICO
21-40 Leve: sin riesgo vital
41-70 Moderado: sin riesgo vital, salvo complicaciones
71-100 Grave: probabilidad de muerte inferior a sobrevida.
Mortalidad < 30%
101-150 Crtico: Mortalidad 30-50%
> 150 Sobrevida excepcional: Mortalidad > 50%



En las categoras grave y siguientes debe incluirse adems a
todos los pacientes con:
Paciente > 65 aos con 10% o ms de quemadura AB o B
Quemadura respiratoria.
Quemadura de alta tensin.
Politraumatismo.
Quemados con patologas graves asociadas
Con quemaduras intermedias o profundas complejas, de
cabeza, manos, pies o regin perineal
Manejo inicial

Detener dao mayor

Asegurar supervivencia ABCDEF

VIA AREA
Evaluar:
Capacidad de ventilar adecuadamente.
Intubacin endotraqueal en:
Trauma cervical cerrado
Trauma torcico severo asociado
Edema agudo de VA
La columna cervical debe ser asegurada en paciente
quemado politraumatizado

Signos de injuria inhalatoria

VENTILACIN

Administrar O2 al 100% humidificado por mscara
Evaluar intoxicacin por CO










El tratamiento es con oxgeno al 100%
La decisin de uso de cmara hiperbrica deber considerarse en
estos casos.

Nivel COHb Sntomas
0-10% Mnimos
10-20% Cefalea, naseas
20-30% Letargia, somnolencia
30-40% Confusin, agutacin
40-50% Coma, depresin respiratoria
<50% Muerte
CIRCULACIN

Accesos intravenosos perifricos
Ocupar brnulas de grueso calibre y cortas. En nios, si
los intentos iniciales para permeabilizar venas perifricas
fracasan se recomienda usar la va intrasea

Evaluar y descartar la presencia de quemaduras en
manguito y/o sndrome compartImental (extremidades,
trax y abdomen) que tienen indicacin de
escarotoma de urgencia

Reanimacin con volumen en primera atencin: aporte
de fluidos isotnicos (suero fisiolgico) en bolos de 20
ml/kg en nios.

Asegurar registro completo y adecuado
de aportes y prdidas.

Monitorizacin electrocardiogrfica, de
presin arterial y frecuencia cardaca.

Resucitacin cardiopulmonar segn caso

Cualquier grado de compromiso de
consciencia se debe sospechar shock
hipovolmico

DFICIT NEUROLGICO Y EXPOSICIN

Aplicar escala de Glasgow
Descartar hipoxia
Evaluar paciente por delante y por detrs.
Calcular extensin y profundidad de
quemaduras.
Envolver en gasas limpias abrigar mediante
mantas de traslado o sbanas para minimizar la
prdida de calor, y control de la temperatura
ambiental
Cabecera elevada a 30 para limitar la
formacin de edema facial.
Elevar extremidades quemadas por encima del
trax
En el medio intrahospitalario
Historia clnica: identificar mecanismo y
condiciones en que se produjo la lesin,
y hora del accidente. Investigar existencia
de comorbilidades.

Examen Fsico
Diagnstico de la profundidad y
extensin de las quemaduras.

Analgesia y sedacin con opiceos y benzodiazepinas
en caso de intubacin y ventilacin mecnica.

Cateterismo urinario para monitoreo de diuresis.

Exmenes bsicos iniciales:
Hemograma
Gases arteriales
Electrolitos plasmticos
Pruebas de coagulacin
Perfil bioqumico.
Clasificacin grupo y Rh
Radiografa trax
Electrocardiograma y enzimas cardiacas en quemaduras
elctricas alta tensin.
Niveles de COHb si corresponde.
Proteger de la contaminacin.
Evitar enfriamiento, normotermia permanente.
Evaluacin secundaria para detectar y manejar lesiones
asociadas.
Vacuna antitetnica o Ig tetnica

En el medio intrahospitalario
Criterios de hospitalizacin
Quemaduras de grosor parcial mayor a un
10% del rea corporal y de grosor total >2%
Quemaduras por inhalacin
Quemaduras elctricas
Quemaduras faciales o
periorificiales
Quemaduras qumicas
Sospecha de Sndrome Nio
Golpeado
Lesin asociada seria o enfermedad
preexistente

Criterios de ingreso a UPC
ndice Gravedad > 70 o quemaduras AB o B > 20%
de SC
Paciente > 65 aos con 10% o ms de quemadura
AB o B
Paciente con injuria inhalatoria.
Quemaduras por electricidad de alta tensin.
Quemado politraumatizado o con traumatismo
encfalocraneano.
Falla en la reanimacin.
Inestabilidad hemodinmica y/o respiratoria.
Patologas graves asociadas (por ejemplo,
insuficiencia renal, patologas cardacas y
respiratorias, deficiencias inmunolgicas, diabetes)
Reposicin de volumen
Prevencin de shock y
alteraciones hidroelectrolticas

Es el plan teraputico de
mayor importancia en el
tratamiento de urgencia
del quemado las primeras
48 horas.

Reposicin de volumen
Primeras 24 horas: Contadas desde la hora en
que ocurri la lesin. Suero ringer lactato o
fisiolgico cuyo volumen se estima en base a la
frmula de Parkland:

4ml x superficie corporal quemada (%) x peso (kg)
+
Requerimientos basales:
100 ml por kilo peso primeros 10 kilos
50 ml por kilo peso segundos 10 kilos
20 ml por kilo peso > 20 kilos
*la reposicin debe ajustarse al monitoreo.

Monitorizacin
Dbito urinario: debe mantenerse al menos en
1 ml/kg.
Presin arterial, presin venosa central: dentro
de rangos normales por edad.
Hematocrito: debe volver a la normalidad entre
las primeras 24-48 horas.
El balance hdrico en estos pacientes no es un
parmetro confiable pues las prdidas
insensibles de las zonas quemadas
habitualmente estn subestimadas.

Segundo da:
La reposicin de volumen debe ser realizada
de acuerdo al monitoreo.
Uso de albmina al 20% para mantener
concentracin plasmtica > o igual a 2,5 g%.
Soporte nutricional
Se debe iniciar lo ms precoz
posible en la medida que las
condiciones clnicas lo
permitan antes de las primeras
24 horas de ingreso a UPC,
y asegurar aporte de micronutrientes

Usar la va digestiva, oral o por sonda
enteral. Instalacin de SNY en pabelln si
corresponde
Analgesia
Segn necesidad
La intensidad del dolor se relaciona con la extensin
y profundidad de la quemadura.
Considerar edad y estado de hidratacin.
En pacientes con quemaduras de 6 a 8%, mayores de
2 aos y una hidratacin adecuada.
Utilizar AINEs E.V. y valorar respuesta.
Respuesta insatisfactoria asociar otro AINEs o iniciar
opioides.
Quemaduras extensas (< 15%) Morfina.
Dosis de ataque: 0.1 mg/K (mximo 10mg / dosis)
Dosis de mantencin: 10 a 20 mcg/k/hora.
Dilucin: 0.5 mg/K en 100cc de solucin a 4 cc/h,
aportan 20 mcg/k/h.


Tratamiento Local y Quirrgico
Solo hacerlo una vez estabilizado el paciente
hemodinmicamente
Aseo quirrgico inicial (retiro de tejido
desvitalizado y contaminantes)
Permite establecer el Diagnstico de Extensin,
Profundidad, Compresin, Restriccin y el
Pronostico Inicial y realizar las intervenciones
mnimas para asegurar la estabilidad y
supervivencia del paciente.
Lavado con suero fisiolgico abundante
Escarotoma o Fasciotoma segn caso
Cobertura transitoria o definitiva
Posicin

Coberturas

Transitorias:
Heteroinjerto fresco
Heteroinjerto irradiado criopreservado
Homoinjerto (cadver) irradiado criopreservado
Coberturas sintticas semipermeables
Coberturas sintticas porosas

Definitivas:
Injerto autlogo
a. laminado
b. Expandido
Injerto de piel total
Colgajos
Tcnica Sandwich o Thi Thsiang
Cultivo de queratinocitos
Sustitutos drmicos
Escarectoma

Incisin de descarga debe descomprimir la
zona afectada
Debe alcanzar tejido sano tanto en
profundidad como eextensin
Abrir escara, fascia o compartimentos de ser
necesario
Indicaciones:
Quemaduras circulares profundas de
extremidades
Quemaduras profundas de la circunferencia
del trax y/o abdomen o 2/3 del permetro
torcico
Quemaduras elctricas de alta tensin en
extremidades
Fin
Bibliografa
Gua clnica Minsal 2007
Manual PUC pediatra
Ashcraft - Cirugia pediatrica
PEDIATRIC BURNS: INITIAL MANAGEMENT
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2009; 20(6) 849
- 859]