Accidente

Cerebrovascular
Hemorrgico
Julian Rodriguez Cely
Interno de neurociruga
Nueva clnica san sebastian
2014
Epidemiologia
10% 15% de los ACV.
2 millones al ao.
Mortalidad en el primer mes 22% - 62%.
Solo 20% con independencia funcional en 6 meses.
La HTA se encuentra en el 91% de los pacientes en el
momento de la hemorragia.


Etiologa
Hipertensin arterial
Malformacin vascular

Aneurismas (saculares, micticos)
MAV, fstula arteriovenosa
Angioma venoso
Cavernoma
Telangiectasia
Enfermedades hematolgicas
Afibrinogenemia
Dficit de factor de von Willebrand
Prpura trombtica trombocitopnica idioptica
Leucemia
Sndrome de hiperviscosidad
Mieloma mltiple
Coagulacin intravascular diseminada
Trombopenias primarias o secundarias a frmacos
Vasculitis

Multisistmica
Aislada del sistema nervioso central
Sndrome de Moyamoya
Trombosis venosa central
Tumores: primarios y metastsicos
Enfermedades infecciosas

Tuberculosis
Brucelosis
Leptospirosis
Micosis
Angiopata cerebral amiloidea
Simpaticomimticos

Anfetaminas (anfetamina, metanfetamina)
Cocana
Crack
Norefedrina, efedrina, fenciclidina
Fibrinolticos
ETIOLOGIA
70%
18%
10%
HEMATOMA
HIPERTENSIVO
ANGIOPATIA CEREBRAL
AMIELOIDE

Malformacin
Arteriovenosa


La HIV se produce en un 45% de los pacientes con HIC
espontnea.

La HIV puede ser primaria o secundaria.
La mayora de las HIV son secundarias y estn
relacionadas con hemorragias hipertensivas que afectan a
los ganglios basales y al tlamo.
FISIOPATOLOGIA
FASE EVENTO TIEMPO MECANISMO
I. Proceso patolgico Rotura vascular 1-10
segundos
Cambios vasculares crnicos:
lipohialinosis, amiloide

II. Origen del hematoma Formacin
hematoma

< 1 h HTA, trastornos de coagulacin

III. Progresin/crecimiento Expansin
hematoma
1-6 h A, lesin tisular y vascular
perihematoma
IV. Lesin secundaria Formacin de
edema
24-72 h Toxicidad humoral y celular,
degradacin de sangre
CUADRO CLINICO
CEFALEA 40%
VOMITO 50%
DETERIORO DEL ESTADO DE CONCIENCIA
HEMIPLEJIA 60%
AFASIA 40%
CRISIS CONVULSIVAS 16%


EXAMENES
DIAGNOSTICOS
Se recomienda la obtencin rpida de exploraciones de
neuroimagen, con TC o RM para diferenciar el ictus
isqumico de la HIC (Clase I ; Nivel de evidencia A).

a. Ubicar la lesin
b. Medir el tamao de la lesin
c. Identificar o excluir lesiones causales o asociadas

TAC
PRIMERA LINEA

putaminal

lobar

talamico

cerebeloso

pontico


Estado Tiempo T1 T2

Hiperagudo 0 a 24 horas Isointenso Isointenso

Agudo 1 a 7 das Isointenso Hipointenso +
edema
Subagudo
temprano

1 a 2 semanas Hiperintenso Hipointenso

Subagudo tardo 2 a 4 semanas Hiperintenso Hiperintenso

Crnico Mayor de 1
Mes
Hipointenso Hipointenso










talamico


Angiotac-
panangiografia


TRATAMIENTO MEDICO


Hemostasia/antiagregantes plaquetarios

En los pacientes con HIC cuya INR est elevada a causa de AO debe
suspenderse la administracin de warfarina, se les debe administrar un
tratamiento sustitutivo de factores dependientes de la vitamina K se
debe corregir la INR y se debe administrar vitamina K intravenosa.
Clase I, Nivel C


profilaxis de trombosis venosa profunda
En los pacientes con HIC debe aplicarse compresin neumtica
intermitente para la prevencin del tromboembolismo venoso, adems
de medias elsticas. Clase I, Nivel B











15,9% 4,7%
DOSIS BAJAS DE HEPARINAS DE BAJO PESO
MOLECULAR?
PRESION ARTERIAL

INTENSIVE Blood Pressure Reduction in Acute Cerebral
Hemorrhage Trial (INTERACT), publicado en 2008


el ensayo Antihypertensive Treatment in Acute Cerebral
Hemorrhage (ATACH)

INTERACT2 This article was published on May 29,
2013,
Directrices recomendadas para el tratamiento de la PA elevada en la HIC
espontnea
1. Si la PAS es > 200 mmHg o la PAM es > 150 mmHg, considerar una reduccin
agresiva de la PA con infusin intravenosa continua, con vigilancia frecuente de la PA
cada 5 minutos.
2. Si la PAS es > 180 mmHg o la PAM es > 130 mmHg y existe la posibilidad de una
PIC elevada, considerar una vigilancia de la PIC y una reduccin de la PA con el empleo
de medicaciones intravenosas intermitentes o continuas, manteniendo al mismo tiempo
una presin de perfusin cerebral 60 mmHg.
3. Si la PAS es > 180 mmHg o la PAM es > 130 mmHg y no hay evidencia de elevacin
de la PIC, considerar una reduccin modesta de la PA (por ejemplo, PAM de 110 mmHg
o un objetivo de PA de 160/90 mmHg) con el empleo de medicaciones intravenosas
intermitentes o continuas para el control de la PA y repetir la exploracin clnica del
paciente cada 15 minutos.
medicamentos
a. Lavetalol (Trandate): se puede utilizar de dos maneras; dosis secuenciales hasta conseguir
PAM deseada IV lenta cada 10 minutos con 20, 40, 80, 80 hasta dosis total 300 mb, una vez
controlada usar igual dosis c/8 hrs IV.
Goteo hasta conseguir PAM deseada: 200 mg (40cc) en 160 cc de SNN (1 mg/ml),
comenzando goteo 2 ml/min hasta conseguir tensin arterial deseada (dosis efectiva usual es
de 50 a 200 ml).
b. Esmolol (Brevibloc): 500 mcg/kg de cargo en 1 minuto, luego por 4 min. Infusin
comenzando con 50 mcg/kg/min.
Dosis respuesta: repetir la dosis de carga e incrementar la rata de infusin en 50 mcg/kg/m
cada 5 minutos hasta dosis mxima 200 mcg/kg/min.
c. Hidralazina (Apresolina): en bolos 5 mg cada 20 minutos con dosis mxima 20 mg. Dosis
vara 1.7 3.5 mg/kg/da repartido en cuatro dosis.
d. Enalapril: IV mg por cinco minutos. Se puede incrementar a 5 mg cada seis horas.
VIGILANCIA GENERAL
MANEJO DE LA GLUCOSA
MANEJO DE LA TEMPERATURA

Crisis epilpticas y frmacos
antiepilpticos


Las crisis epilpticas clnicas deben tratarse con frmacos
antiepilpticos. Clase I, Nivel A
En los pacientes con un cambio del estado mental, en los
que se identifican crisis epilpticas electrogrficas en el
EEG deben ser tratados con frmacos antiepilpticos.
Clase I, Nivel C
MEDICACION ANTICONVULSIVANTE
PROFILACTICA?

HIERRO

deferoxamina mejora los cambios inducidos por la HIC
en los marcadores del dao del ADN, atena el edema
cerebral y mejora la recuperacin funcional en modelos
de la HIC en la rata.
MONITORIZACION PIC

las causas habituales de PIC elevada son la hidrocefalia por HIV o el
efecto masa del hematoma.
INDICACIONES (GCS de 8, herniacin transtentorial y HIV
significativa o hidrocefalia)
presin de perfusin cerebral de 50 a 70 mmHg.
El drenaje ventricular como tratamiento para la hidrocefalia es
razonable en los pacientes con una reduccin del nivel de
conciencia.


cirugia

Hemorragia intraventricular

INDICACION
QUIRURGICA

En los pacientes con hemorragia cerebelosa que sufren un
deterioro neurolgico o que presentan una compresin de
tronco enceflico y/o hidrocefalia por obstruccin
ventricular, debe realizarse una extraccin quirrgica de
la hemorragia lo antes posible (Clase I; Nivel de
evidencia B).
TAMAO
- 4% - no ciruga.
- 4 a 8% - ciruga segn
estado clnico
- 8 a 12% - ciruga
- 12 o mayor no ciruga
Rango quirrgico
-GANGLIOSBASALES
26 ml (3.7 cm) a 85 ml (5.5 cm)
-CEREBELOSOS
mayores de14 ml (3 cm)
LOCALIZACION
Putamen

- Individualizado
- Beneficio ciruga en hematomas que desplazan la cpsula interna.
- Ciruga 26 ml a 85 ml o deterioro progresivo.
- No ciruga: extensin dienceflica, comprensin tallo.
Tlamo

- En general no ciruga.
- Menor 3 cm buena evolucin.
- Mayor 3 cm alta mortalidad.
Lobar

- Observacin: alerta con hematoma pequeo o mediano con paciente estable
(conducta expectante).
- No ciruga: coma con hematomas grandes.
- Ciruga tarda: segn empeoramiento neurolgico.
- Vigilancia especial hematomas temporales.
Puente

- No ciruga.
- Mayor 1 cm alta mortalidad.
- Menor 1 cm alta mortalidad.
Cerebelo

Factores a considerar:
- Estado conciencia, signos de tallo, hidrocefalia y tamao.
- Clasificacin: benigno, moderado, severo y fulminante.
En general indicacin quirrgica en mayores de 3 cm sin importar estado neurolgico o
en casos de deterioro neurolgico rpido o en presencia de hidrocefalia aguda.
BIBLIOGRAFIA
Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage - A Guideline for
Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association
Stroke. 2010

The practical management of intracerebral hemorrhage associated with oral anticoagulant
therapy- Luca Masotti1, Mario Di Napoli2, Daniel A. Godoy3, Daniela Rafanelli4, International
Journal of Stroke & 2011

Intracerebral Hemorrhage: Pathophysiology, Diagnosis and Management Clinical Review
Volume 10 No. 1, 2013

Rapid Blood-Pressure Lowering in Patients with Acute Intracerebral Hemorrhage - Craig S.
Anderson, M.D., Ph.D., Emma Heeley, Ph.D., Yining Huang, M.D june 20, 2013

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Hanley, M.D Neurosurg Focus 32 (4):E3, 2012

State of the art in managing nontraumatic intracerebral Hemorrhage Julie Dubourg, M.D.,1
and Mahmoud Messerer, M.D Neurosurg Focus 30 (6):E22, 2011
Hemorragia
subaracnoidea

Epidemiologia

La principal es la ruptura de un aneurisma intracraneal,
80% de los casos y tiene una alta tasa de mortalidad.
1 por cada 10,000 personas
La no aneurismal tiene un buen pronstico con
complicaciones neurolgicas escasas.
pico de presentacin en la sexta dcada de la vida (55 a
60 aos).
mayor frecuencia en mujeres que en hombres (2:1).
Mortalidad a 30 das del 45%

Aneurisma intracraneal sacular roto

Hemorragia perimesenceflica (pretroncal) no aneurismtica

Arteritis cerebral: aneurismas micticos, Borreliosis, enfermedad de Behet, angetis primaria,
poliarteritis nodosa, sndrome de ChurgStrauss, granulomatosis de Wegener
Otras lesiones vasculares cerebrales no inflamatorias: diseccin arterial, MAV cerebral,
aneurisma fusiforme, fstula arteriovenosa dural cerebral, angioma cavernoso intracerebral,
trombosis venosa cerebral, angiopata amiloide cerebral, enfermedad de Moyamoya, sndrome de
CallFleming
Lesiones vasculares en la mdula espinal: aneurisma sacular de la arteria espinal, fstula o
malformacin arteriovenosa espinal, angioma cavernoso a nivel espinal
Sicklemia, coagulopatas
Tumores: apopleja pituitaria, metstasis cerebral de mixoma cardiaco, glioma, neuroma
acstico, angiolipoma, schwannoma de nervio craneal, meningioma cervical, hemangioblastoma
espinal cervical, carcinomatosis menngea espinal, melanoma de la cola de caballo
Drogas: cocana, anfetamina, anticoagulantes


el peor dolor de cabeza de mi vida
10% mueren antes recibir atencin medica

nuseas
vmitos
dolor de cuello
fotofobia
la prdida de la conciencia
El examen fsico puede revelar:
hemorragias retinianas
meningismo
del nivel de conciencia


SIGNOS FOCALES
ARTERIA SIGNOS
arteria cartida interna en el origen de
la arteria comunicante posterior.
Parlisis parcial o completa del tercer nervio craneal con
midriasis.
primera bifurcacin mayor
de la arteria cerebral media.

Parlisis contralateral (facial central o braquial)
asociada con afasia (lado dominante) o negligencia
visual (lado no dominante).
arteria cerebral media o la bifurcacin
oftlmicacarotdea
Dficit del campo visual monocular.
arteria comunicante
anterior.
Monoparesia crural o paraparesia con signo de
Babinski, mutismo acintico o abulia.
la punta de la arteria basilar. Parlisis de la mirada vertical y coma.
la arteria vertebral
intracraneal/arteria cerebelosa postero
inferior.
Signos del sndrome bulbar lateral.
Hemorragias retinianas se deben diferenciar de las hemorragias premacular del sndrome de
Terson, que indica aumento ms brusco en la presin intracraneal y el aumento de la
mortalidad.

En ausencia de signos y sntomas clsicos, HS puede ser mal diagnosticada
hasta en un 50% en la primera visita al mdico.

El no contar con el estudio de imagen apropiado con lleva a un 73% de los
casos de diagnstico errneo,.
Dolor de cabeza puede ser el nico sntoma que se presenta hasta en un 40%
de los pacientes .

Grado I: cefalea; signos menngeos leves.
Grado II cefalea, claros signos menngeos. Puede haber
un dficit neurolgico leve.
Grado III cefalea, claros signos menngeos, dficit
neurolgico leve y compromiso del
estado de conciencia dada por la confusin y/o
somnolencia.
Grado IV cefalea, signos menngeos, dficit neurolgico
y estupor.
Grado V compromiso grave del nivel de alertamiento,
coma, respuesta patolgica a
los estmulos (rigidez de descerebracin).
Moribundo.



angioTAC o angioRMN o panagiografia.

En la cisterna de la lmina terminal (aneurisma de la
arteria comunicante anterior)
En la cisterna insular o silviana (aneurisma de la arteria
cerebral media).
En la cisterna interpeduncular o supraselar (aneurisma de
la arteria comunicante posterior o del tronco basilar
distal)

Angio TAC
SENSIBILIDAD 0.77 A 0.97
ESPECIFICIDAD 0.87 A 1.00

En aneurismas menores a 3 mm la sensibilidad baja a
0.40 a 0.91
Angio RMN
SENSIBILIDAD 0.69 A 0.99
ESPECIFICIDAD 1.00

En aneurismas menores a 3 mm la sensibilidad baja a
0.38

PANANGIOGRAFIA
Complicaciones neurologicas en el 1.0 a 2.5 %
Dao en la arteria femoral 0.05 a 0.55 %
Crecimiento del hematoma 6.9 a 10.7 %
Dao renal y reacciones alergicas al medio de contraste 1
a 2%.


I. No evidencia de sangre.

II. Columna vertical de sangre menor de 1 mm.

III. Columna vertical de sangre mayor de 1 mm- o sangre en las
cisternas del
polgono.

IV. Hemorragia intraparenquimatosa o intraventricular

Riesgo de ruptura
Aneurismas sintomticos tienen un riesgo de 6% de
ruptura por ao de vida.
Aneurismas asintomticos menores de 10 mm 0.05% por
ao de vida.
Paciente con historia de ruptura aneurismtica en riesgo
se incrementa 10 veces.

Los sitios ms
comunes de ruptura
aneurismatica:
1) la unin de la arteria comunicante posterior con la arteria cartida
interna (aproximadamente el 40%).
2) el complejo arteria comunicante anterior/arteria cerebral anterior
(aproximadamente el 30%).
3) la rama mayor de la arteria cerebral media (aproximadamente el
20%).
Tratamiento medico
Medidas generales de tratamiento para la hemorragia subaracnoidea
Monitorizar estrechamente en Unidades de Cuidados Intensivos las funciones respiratoria, cardiovascular y neurolgica
Intubacin y ventilacin mecnica en caso de bajo nivel de conciencia (GCS 8 puntos o GCSm 4) o criterios respiratorios
(insuficiencia respiratoria, taquipnea, trabajo respiratorio excesivo...)
Presin arterial: mantener presin arterial sistlica entre 90 y 140 mmHg antes del tratamiento del aneurisma o lo ms
parecida a latensin arterial previa del paciente, si se conoce
Analgesia: comenzar con paracetamol cada 3-4 horas, paracetamol-codena o metamizol; evitar aspirina y otros analgsicos
con actividad antiagregante plaquetaria. Si no se controla el dolor utilizar opiceos: morfina o tramadol. Pueden usarse
benzodiacepinas u otros ansiolticos si el dolor se acompaa de ansiedad
Ambiente: mantener reduccin de ruidos y limitar las visitas hasta que el aneurisma se haya tratado. Reposo en cama
Fluidos e hidratacin: mantener la euvolemia (presin venosa central entre 5 y 8 mmHg). Proporcionar al menos tres litros
al da de suero salino isotnico al 0,9%. Evitar sueros hipotnicos. Compensar los balances negativos y las prdidas por
fiebre
Antagonistas del calcio: administrar nimodipino (60 mg va oral cada cuatro horas durante 21 das). Si no se puede usar la
va enteral
usar nimodipino intravenoso aumentando gradualmente hasta 2 mg/h, evitando la hipotensin arterial; pasar a va oral en
cuanto sea
posible
Anticonvulsivantes: administrar fenitona (3-5 mg por kg y da va oral o intravenoso) o cido valproico (15-45 mg por
kg y da va
oral o intravenoso)
Profilaxis gastrointestinal: administrar anti-H2 o inhibidores de la bomba de protones segn protocolo habitual de la
Unidad Temperatura corporal central: mantener a 37,2 C o menos, administrando paracetamol u otros antitrmicos o
dispositivos de enfriamiento si son necesarios
Glucosa srica: mantener la glucemia entre 80 y 120 mg/dl; usar insulina si es necesario
Profilaxis de la trombosis venosa profunda: usar medias de compresin fuerte, dispositivos de compresin neumtica
secuencial o ambos; administrar heparina despus del tratamiento del aneurisma
Nutricin: intentar ingesta oral tras mejora sintomtica y slo con reflejos de tos y deglucin normales; como va alternativa
es preferible la nutricin enteral. Antiemticos si son necesarios. Evitar estreimiento con adecuada ingesta de lquidos,
restriccin de lcteos y empleo de laxantes suaves si es necesario
TRATAMIENTO
QUIRURGICO
OBSERVACION
CRANEOTOMIA CON CLIPAJE.
TERAPIA ENDOVASCULAR CON COILS.
CLIP

COIL





vasoespasmo
En pacientes con un incremento en la velocidad del
doppler transcraneal o desarrolle un nuevo deficit
neurologico

TRIPLE H

HIPERTENSION SISTOLICA < DE 200 MMHG
HIPERVOLEMIA PRESION VENOSA
CENTRAL 8 A 12 MMHG
HEMODILUSION HEMATOCRITO 30%
PLAN B
ANGIOGRAFIA CON CATETER
ADMINISTRACION DE RELAJANTES DEL
MUSCULOLISO. (PAPAVERINA- VERAPAMILO)
ANGIOPLASTIA CON BALON .







BIBLIOGRAFIA
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The Natural Course of Unruptured Cerebral Aneurysms
in a Japanese Cohort The UCAS Japan Investigators* 27,
2014.
Manejo general en Cuidados Intensivos del paciente con
hemorragia subaracnoidea espontnea F. GUERRERO
LPEZa, C.M. DE LA LINDE VALVERDEb Y F.I.
PINO SNCHEZa